病案首頁信息填寫的準確性、完整性及規(guī)范性，關(guān)系著醫(yī)院統(tǒng)計的準確性，關(guān)系著醫(yī)療管理的重要決策。隨著醫(yī)學診療技術(shù)的不斷進步，醫(yī)療支出也在不斷增加，在新醫(yī)改“堅持廣覆蓋、?；?、可持續(xù)”的原則下，診斷相關(guān)疾病組(DRGs)在國內(nèi)得到越來越多的重視和應用。

住院病案首頁是DRGs 重要的數(shù)據(jù)來源。診斷相關(guān)疾病組(DRGs)是一個把患者病情與醫(yī)療資源消耗相統(tǒng)一的病例分類系統(tǒng)，能有效控制疾病診治成本與費用，它是當前國際上普遍認為利多弊少的一種支付方式。因此，我們必須要在思想上重視，并選擇正確的方法來規(guī)范病案首頁填寫。

病案首頁填寫問題如圖匯總：

1、基本信息填寫問題：姓名、年齡錯誤。由于沒有核對身份證， 輸入錯誤字、有生僻字電腦無法顯示就用相似或同音字代替。出生地錯誤。沒有認真詢問病人及家屬?，F(xiàn)住址填寫不規(guī)范，想當然直接錄入戶口地址?；橐鰻顩r、職業(yè)、聯(lián)系人關(guān)系錯誤。沒有認真詢問病人及家屬。出入院時間與實際不符。工作態(tài)度欠認真、粗心大意，填寫后無核對。

2、病理信息填寫問題：病理報告多數(shù)要在5 天－7 天到達住院科室。對于病理未回報便出院的患者，住院醫(yī)師為了達到出院患者24 小時內(nèi)病案歸檔的要求，在未填報病理結(jié)果的情況下，便上交病案。有些醫(yī)師則直接以M8000/1 作為腫瘤病理診斷，導致病理診斷填報不符。

3、并發(fā)癥和合并癥填寫問題：并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病或癥狀，后者即為前者的并發(fā)癥。部分臨床醫(yī)師擔心填寫并發(fā)癥影響療效評價故意漏填，故并發(fā)癥漏診率較高。如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者，血管彩超檢查常發(fā)現(xiàn)“下肢深靜脈血栓”，并予抗凝治療。但病案首頁常漏診該診斷。

合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中發(fā)生了另外一種或幾種疾病或癥狀，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。可以是入院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。如：一些合并高血壓、糖尿病等基礎疾病的患者，本次因其他疾病入院，入院后予監(jiān)測血壓、血糖，甚至請?？漆t(yī)師會診協(xié)助治療，但出院時常漏診基礎疾病。再如患者住院期間檢查發(fā)現(xiàn)的異常，如“高脂血癥”“低鉀血癥”等，已予對癥處理，但出院時常漏診斷。在目前醫(yī)?？傤~預付模式下，漏診斷可能導致醫(yī)保誤判醫(yī)師無指證用藥，從而給醫(yī)院造成不必要的損失。

4、損傷、中毒等不完整或漏填：在對于中毒、燒傷以及車禍等方面的記錄不完整未進行具體原因以及性質(zhì)、面積、嚴重程度等方面描述，或僅診斷為明確損傷、中毒等，但卻對損傷原因未詳細記錄。損傷的原因不同對于疾病的診治過程等均有不同影響，將損傷原因進行明確，也方便了病案管理以及查閱，有利于數(shù)據(jù)分析，燒傷是一類較為復雜的皮膚等組織損傷，面積不同、嚴重程度不同對于患者的治療以及預后影響不同，尤其對于大面積燒傷患者，其治療過程中各數(shù)據(jù)以及治療手段更是值得查閱以及治療后歸納總結(jié)。

5、診斷填寫不規(guī)范這類情況較多，主要有：

（1）疾病診斷名稱不完整；

（2）將繼發(fā)病以及慢性病填寫入第一診斷中，例如，對于顱腦外傷并發(fā)墜積性肺炎的患者，應當在第一診斷中填寫顱腦外傷；

（3）當需要在第一橫格中寫多種疾病名稱時需將同病異稱使用括號進行區(qū)別；（4）不可將診斷結(jié)果進行縮寫。除了新發(fā)現(xiàn)的疾病或特殊情況，疾病都有其學名或大家公認的名稱，在填寫病案時不可根據(jù)個人習慣將疾病名稱進行縮寫。

6、入院病情填寫問題：

“1.有”對應本出院診斷在入院時就已明確；

“2.臨床未確定”對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷；

“3.情況不明”對應本出院診斷在入院時情況不明；

“4.無”即指在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。該院電子病歷系統(tǒng)中各出院診斷對應的入院病情設置為默認狀態(tài)“1.有”，部分醫(yī)師不主動修改，還有部分醫(yī)師對入院病情“1.2.3.4.”理解有誤，導致出院診斷對應的入院病情選擇錯誤率較高。

7、主要診斷選擇錯誤：產(chǎn)科的主要診斷應當選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥，沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應當由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)(G)、產(chǎn)次(P)、胎方位、胎兒和分娩情況等。ICD-10 疾病分類的軸心是病因、部位、臨床表現(xiàn)和病理，而臨床醫(yī)師是遵循疾病發(fā)生、發(fā)展過程書寫臨床診斷的，產(chǎn)科診斷的書寫習慣更具有?？频奶厥庑?，兩者之間存在很大差異。

8、手術(shù)及操作信息填寫錯誤：行剖宮產(chǎn)的同時行子宮肌瘤剔除術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)、盆腔粘連松解術(shù)等，醫(yī)師在病案首頁的手術(shù)及操作信息欄只填寫剖宮產(chǎn)術(shù)，而漏填其他同時進行的手術(shù)。

9、其他項目填寫問題：出院方式、轉(zhuǎn)診情況、是否再次住院、出入院時間填寫錯誤?；杳?、外傷病人需要填寫住院天數(shù)、時、分漏填缺少醫(yī)師手工簽名或電子簽名與手工簽名不符，個別有他人冒簽名現(xiàn)象。由于科室醫(yī)療工作人員對患者病歷填寫不夠重視，沒有認識到病歷完整性、正確性、真實性的重要性， 在病歷填寫過程中缺乏嚴謹、認真、細致的態(tài)度，從而導致病案首頁填寫缺乏規(guī)范性?？剖抑魅魏唾|(zhì)控醫(yī)師沒有對病案首頁填寫進行嚴格的質(zhì)量監(jiān)控，很多科室主任及質(zhì)控醫(yī)師的日常工作較為忙碌，對經(jīng)驗不足的醫(yī)師病案首頁填寫沒有給予指導和檢查，很多病歷沒有審閱就簽名上交，最終導致病案首頁出現(xiàn)缺陷問題。

針對病案首頁填寫缺陷，需要客觀分析癥結(jié)所在并提出相應的解決對策，改善病案首頁質(zhì)量，結(jié)合我院病案管理情況發(fā)現(xiàn)造成病案首頁缺陷的主要原因包括醫(yī)務人員責任意識不強、法律意識淡薄、經(jīng)驗素質(zhì)不高、缺陷嚴謹細致的敬業(yè)精神等，現(xiàn)對對策建議總結(jié)如下：

1、加強業(yè)務培訓。病案首頁填寫缺陷在很大程度上與臨床醫(yī)師對病案首頁填寫要求、規(guī)則認識不足，從而影響了信息的錄入和利用，針對暴露的問題應當加強針對性的嚴格培訓，使醫(yī)務人員掌握病案首頁填寫的基本要領(lǐng)，熟悉填寫規(guī)則，舉辦各種知識講座，普及疾病編碼知識，掌握ICD-10和ICD-9-CM-3分類編碼規(guī)則。醫(yī)務人員也需要自覺修煉基本功，保證病案首頁填寫及時、客觀、完整、字跡清晰，避免出現(xiàn)漏項、錯誤的問題。

2、提高思想認識與法律意識。醫(yī)務人員需要從思想上重視病案首頁填寫，認識到病案首頁的重要價值，增強自身責任意識，不斷提高病案首頁質(zhì)量。醫(yī)務人員在工作之余需要自覺研究相關(guān)法律法規(guī)，熟讀《病歷書寫基本規(guī)范》中的基本要求，增強自身法律意識。

3、層層落實嚴格把關(guān)。醫(yī)院需要成立專門的質(zhì)控小組，對出院病案逐一審查修正，督促抽查病案首頁填寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時與當事人聯(lián)系修正，并將病案首頁填寫質(zhì)量與績效掛鉤。