|
來源：醫(yī)師公社 作者：鄭燕 薛蓮芳 李沙沙 帶狀皰疹的經(jīng)典治療藥物有哪些？
帶狀皰疹是由長(zhǎng)期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）經(jīng)再激活引起的感染性皮膚病。臨床表現(xiàn)頗具特征，多為沿軀體一側(cè)、呈節(jié)段性分布的簇集性紅斑、水皰，可伴劇烈疼痛。發(fā)疹前有輕度乏力、低熱、食欲不振等全身癥狀，患處皮膚自覺灼熱感或神經(jīng)痛，觸之有明顯的痛覺敏感，也可無前驅(qū)癥狀即發(fā)疹。好發(fā)部位為肋間神經(jīng)、頸神經(jīng)、三叉神經(jīng)及腰骶部神經(jīng)所支配的區(qū)域。病程一般2~3周，老年人為3～4周。水皰干涸、結(jié)痂脫落后留有暫時(shí)性淡紅斑或色素沉著。部分患者可并發(fā)眼、內(nèi)臟、腦和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)相關(guān)癥狀，或在皮疹徹底消退后留有后遺神經(jīng)痛。帶狀皰疹的治療，旨在減輕疼痛、促進(jìn)皮疹愈合，以及避免并發(fā)癥的發(fā)生。治療藥物主要包括抗病毒藥物、糖皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)痛藥物、局部外用藥物等。應(yīng)在發(fā)疹后24～72h內(nèi)開始使用。目前批準(zhǔn)使用的系統(tǒng)抗病毒藥物包括阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋、溴夫定和膦甲酸鈉。見表1。
表1 治療帶狀皰疹的抗病毒藥物 基于以上藥代動(dòng)力學(xué)特征，腎功能不全患者，要相應(yīng)下調(diào)阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋及膦甲酸鈉的使用劑量。腎功能持續(xù)下降者，應(yīng)立即停用阿昔洛韋，改用泛昔洛韋或其他抗病毒藥物繼續(xù)治療。對(duì)于懷疑存在腎功能不全的患者初始給藥前應(yīng)檢測(cè)肌酐水平，但溴夫定無需檢測(cè)肌酐水平。在帶狀皰疹急性發(fā)作早期系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素并逐步遞減可以抑制炎癥過程，縮短急性疼痛的持續(xù)時(shí)間和皮損愈合時(shí)間，但對(duì)已發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛（post herpetic neuralgia，PHN）的疼痛無效。推薦劑量潑尼松初始量30～40 mg/d口服，逐漸減量，療程1～2周。該療法是否能預(yù)防PHN的發(fā)生尚存在爭(zhēng)議。
糖皮質(zhì)激素使用的指征及禁忌癥：①年齡大于50歲、出現(xiàn)大面積皮疹及重度疼痛、累及頭面部的帶狀皰疹、皰疹性腦膜炎及內(nèi)臟播散性帶狀皰疹可使用糖皮質(zhì)激素；②高血壓、糖尿病、消化性潰瘍及骨質(zhì)疏松患者謹(jǐn)慎使用，禁用于免疫抑制或有禁忌證的患者；③推薦使用潑尼松治療帶狀皰疹引起的Ramsay Hunt綜合征和中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如腦炎或 Bell麻痹。帶狀皰疹期間重度急性疼痛是發(fā)生PHN的危險(xiǎn)因素，《帶狀皰疹中國(guó)專家共識(shí)》推薦：對(duì)于輕中度疼痛，考慮處方對(duì)乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥或曲馬多；中重度疼痛使用阿片類藥物，如嗎啡或羥考酮，或治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物，如鈣離子通道調(diào)節(jié)劑加巴噴丁、普瑞巴林等。對(duì)于PHN，《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國(guó)專家共識(shí)》推薦的一線藥物包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑、三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林）和5%利多卡因貼劑，二線藥物包括阿片類藥物和曲馬多。以干燥、消炎為主。皰液未破時(shí)可外用爐甘石洗劑、阿昔洛韋乳膏或噴昔洛韋乳膏；皰疹破潰后可酌情用3%硼酸溶液或1：5 000呋喃西林溶液濕敷，或外用0.5%新霉素軟膏或2%莫匹羅星軟膏等。眼部可外用3%阿昔洛韋眼膏、碘苷（皰疹凈）滴眼液，禁用糖皮質(zhì)激素外用制劑。①兒童：嬰兒期、母孕期患水痘的兒童較易發(fā)生帶狀皰疹，但發(fā)病較成人輕，可口服阿昔洛韋20 mg/kg，4次/d；或權(quán)衡利弊，與患兒家長(zhǎng)充分溝通后，慎重口服泛昔洛韋，體重＜40kg者每次12.5mg/kg每8小時(shí)1次，體重≥40kg者250～500mg每8小時(shí)1次；重癥患者可靜脈滴注阿昔洛韋，≤500mg/m2或≤15mg/kg，每8小時(shí)1次。②老年人：老年人易出現(xiàn)皮膚、內(nèi)臟播散，以及合并癥，宜采用高效低毒的抗病毒藥物積極治療，排除禁忌證也可使用糖皮質(zhì)激素治療。③妊娠及哺乳期：妊娠晚期患者可口服阿昔洛韋或伐昔洛韋，嚴(yán)重者靜脈滴注阿昔洛韋，但妊娠20周前應(yīng)慎用。哺乳期口服阿昔洛韋未見乳兒異常，但口服泛昔洛韋需停止哺乳。帶狀皰疹的治療，旨在減輕疼痛、促進(jìn)皮疹愈合，以及避免并發(fā)癥的發(fā)生。治療藥物主要包括抗病毒藥物、糖皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)痛藥物、局部外用藥物等。頭痛和惡心是阿昔洛韋、伐昔洛韋及泛昔洛韋的共同常見不良反應(yīng)，其中阿昔洛韋靜注后部分患者發(fā)生靜脈炎、局部疼痛及暫時(shí)性ALT升高，大劑量靜脈滴注可發(fā)生尿路結(jié)晶而致腎小管堵塞、尿素氮和肌酐升高，癥狀大多可逆，故靜滴本品時(shí)應(yīng)保證患者攝入足量水分，并監(jiān)測(cè)腎功能。膦甲酸鈉最主要的不良反應(yīng)是腎毒性，誘發(fā)因素有大劑量、快速或連續(xù)靜滴、失水、原已存在腎功能不全、合用腎毒性藥物等，亦可引起代謝異常，故使用膦甲酸鈉時(shí)應(yīng)密切隨訪腎功能和電解質(zhì)。溴夫定最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是肝炎，但罕有發(fā)生，在慢性肝病患者中應(yīng)慎用，最常見的不良反應(yīng)為惡心，其次是與神經(jīng)系統(tǒng)和精神疾病相關(guān)的反應(yīng)。在使用中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，如感染、代謝紊亂（水電解質(zhì)、血糖、血脂）、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等，小兒應(yīng)監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)和發(fā)育情況。長(zhǎng)期中或大劑量使用時(shí)注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。要及早就醫(yī)及治療，堅(jiān)持正確的藥物劑量和療程，保持皮損清潔，避免繼發(fā)細(xì)菌感染，適當(dāng)休息，保證足夠營(yíng)養(yǎng)。另外，帶狀皰疹皮損皰液或糜爛面含有病毒，應(yīng)避免接觸尚未患過水痘的兒童和其他易感者。帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的感染性皮膚病。治療藥物主要包括抗病毒藥物、糖皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)痛藥物、局部外用藥物等，其中抗病毒藥物包括阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋、溴夫定和膦甲酸鈉。藥物治療期間注意監(jiān)測(cè)藥物相關(guān)不良反應(yīng)。重視患者教育，告知患者及早就醫(yī)及治療，并堅(jiān)持正確的藥物劑量和療程。[1] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)帶狀皰疹專家共識(shí)工作組.帶狀皰疹中國(guó)專家共識(shí)[J].中華皮膚科雜志2018,51(6):403-408.
[2] 魏敏,閆言.帶狀皰疹的藥物治療進(jìn)展[J].臨床藥物治療雜志,2019,17(11):33-37. [3] 帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療共識(shí)編寫專家組.帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國(guó)專家共識(shí)[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2016,22(3):161-167. [4] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2012, 28 (2) :171-202. [5] 汪復(fù),張嬰元.實(shí)用抗感染治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012. [6] 帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療共識(shí)編寫專家組.帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國(guó)專家共識(shí)[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2016,22(3):161-167.
|
