對于很多骨科醫(yī)生而言，面對股骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定的操作時，遠端的鎖定一直相當(dāng)棘手，嚴(yán)重甚至影響手術(shù)的順利進行和效果。臨床上有很多病例需要采取遠端鎖定，比如轉(zhuǎn)子下骨折、股骨干骨折、股骨髁上骨折等。所以說遠端鎖定是股骨髓內(nèi)釘手術(shù)中不可或缺的技術(shù)，每一位外科醫(yī)院都應(yīng)熟練掌握此項技術(shù)的操作技巧。今天早讀進行全面詳細的講解，值得學(xué)習(xí)借鑒！

（一）概況

股骨遠端鎖定困難推薦策略：

1）選釘要足夠長，使之能達到股骨髁上三角位置，壓桿不滑；

2）術(shù)中應(yīng)調(diào)整C臂，使遠端鎖孔成圓孔，方便粗的鋼針的錘入；

3）根據(jù)固定長度的釘孔，遠端鎖孔開長方形的槽上下鉤探，最后鎖入。

什么時候會用到遠端鎖釘？

1）轉(zhuǎn)子下骨折 

2）股骨干骨折 

3）股骨髁上骨折倒打釘

我們所擔(dān)心的：

Indications-長釘：

1）31.A1及A2，A3-反轉(zhuǎn)子間骨折 

2）轉(zhuǎn)子間骨折累及轉(zhuǎn)子下 

3）轉(zhuǎn)子下骨折

髓內(nèi)釘長釘vs短釘？

長釘vs 短釘？

作者的結(jié)論：

如何做好遠端鎖定？

1）插入16號針頭或短的2mm克氏針。

透視正位確定遠端鎖孔位置：在正位上，將針與鎖定孔調(diào)整至同一水平面。

透斜側(cè)位：

C臂機的擺放：在牽引狀態(tài)下，不要求與股骨遠端垂直，保有一定角度（約30°），在透視的過程中，在側(cè)位上，4mm的針頭剛好能夠堵住圓孔，說明位置擺放正確。在正位上，針與孔的位置維持在同一水平，可以很好的打入4mm的鋼針。

2）用4mm鋼針，根據(jù)斜側(cè)位上鋼針與遠端鎖孔的前后向差距調(diào)整位移，直至與鎖孔平行。

透視正位確保鎖入正確。

兩根鋼針全部鎖到位后再擰入螺釘。

案例：

男性52歲，10個月前雙側(cè)股骨遠端骨折，倒打釘治療 。右側(cè)膝關(guān)節(jié)自術(shù)后持續(xù)疼痛，未伸直過膝；傷后臥床10個月，翻身時右側(cè)股骨近端再次骨折 ；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。

入院后的治療策略：更換長的髓內(nèi)釘，遠端輔助鋼板。

43天后的隨訪。

5個月后復(fù)查。

（二）遠端鎖定技術(shù)要領(lǐng)

1）透視正位確定遠端鎖孔位置；

2）插入16號針頭或短的2mm克氏針透斜側(cè)位和正位；

3）用4mm鋼針，根據(jù)斜側(cè)位上鋼針與遠端鎖孔的前后向差距調(diào)整位移，直至與鎖孔平行； 

4）錘擊4mm鋼針稍微固定后電鉆鉆入即可；

5）最少用時5min，最多用時27min。

（三）捆綁技術(shù)

1.適應(yīng)癥：

1）轉(zhuǎn)子下骨折外翻或屈曲嚴(yán)重時；

2）股骨干長段骨折遠離主干骨時； 

3）股骨倒打釘時長斜型骨折維持復(fù)位； 

4）臨時與永久均可。

2.捆綁的時機

1）上牽引床之后；  

2）開始復(fù)位之時；  

3）從頭頸釘植入的轉(zhuǎn)子下部位切口；  

4）單純頂棒、推壓不能維持復(fù)位時；  

5）捆綁會增加出血；  

6）捆綁會增加手術(shù)時間。

3.常用的捆綁設(shè)備

案例：

男性，27歲，車禍外傷 ，骨盆骨折 ，右轉(zhuǎn)子下骨折 ，左Pilon骨折，右Lisfrancs損傷。

如何個處理程序？

1）第一次手術(shù)-骨盆后前路

后路復(fù)位+前路Stoppa

2）第二次轉(zhuǎn)子下骨折有限切開復(fù)位+足lisfrancs損傷

骨折復(fù)位與捆綁

髓內(nèi)釘?shù)牟迦虢随i定

遠端鎖定

遠端鎖定

術(shù)后片子。

出院1個月后復(fù)查。

案例：

女性，65歲，摔跤致傷。

（四）總結(jié)

1）捆綁技術(shù)用于轉(zhuǎn)子下骨折外展情況 ；

2）股骨干粉碎骨折骨塊移位＞1cm ；

3）髁上骨折長斜型倒打釘復(fù)位及維持。