一名編碼員的職業(yè)操守

臨床編碼工作是健康信息管理專業(yè)中的核心技術(shù)，也是病案信息科極其重要的工作之一。編碼員要將臨床分類、醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院管理與評(píng)價(jià)規(guī)則、醫(yī)保政策及相關(guān)要求等知識(shí)有機(jī)地結(jié)合在一起，才能正確地還原醫(yī)療過(guò)程，滿足某種特殊的需要。衛(wèi)生信息專業(yè)由于疾病分類專業(yè)性極強(qiáng)而使其成為一個(gè)富有挑戰(zhàn)性的職業(yè)，疾病分類對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療、研究、教學(xué)、醫(yī)療管理、醫(yī)療評(píng)價(jià)、醫(yī)療付費(fèi)等極有幫助，是衛(wèi)生管理者得有力抓手。

編碼員需要具備病案管理、臨床醫(yī)學(xué)、編碼標(biāo)準(zhǔn)與分類規(guī)則知識(shí)及與臨床醫(yī)師、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員溝通和決策判斷能力等技能。編碼員的主要工作是用一個(gè)結(jié)構(gòu)化分類系統(tǒng)中的代碼來(lái)轉(zhuǎn)譯復(fù)雜的、日益更新的，且不是以一種標(biāo)準(zhǔn)化方式記錄下來(lái)的臨床診斷及醫(yī)療干預(yù)。

   為確保醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)編碼工作的一致性，編碼員不僅需要臨床疾病分類實(shí)操的技能，同時(shí)還必須擁有職業(yè)道德，遵守相關(guān)規(guī)則。

臨床編碼員應(yīng)遵守以下道德行為規(guī)范：

1、確保編碼員能夠獲得所有相關(guān)的臨床信息（包括電子或紙質(zhì)版信息），為提供編碼工作提供數(shù)據(jù)支持。

2、確保所選擇的診斷及手術(shù)操作編碼能夠解釋病案中醫(yī)療文書(shū)的內(nèi)容，可酌情咨詢臨床醫(yī)師。

當(dāng)病案記錄表達(dá)不夠準(zhǔn)確清晰時(shí)，編碼員要與臨床醫(yī)師溝通，使每一個(gè)疾病診斷都能夠在病案中找到依據(jù)。

3、應(yīng)用世界衛(wèi)生組織疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10及美國(guó)手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3等國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保費(fèi)用清單的標(biāo)準(zhǔn)提取整個(gè)病案記錄中的診斷和手術(shù)操作，選擇診斷和手術(shù)操作編碼并給予正確排序。

分類和信息提取是有標(biāo)準(zhǔn)的，是一項(xiàng)需要專業(yè)培訓(xùn)人員完成的工作。未經(jīng)培訓(xùn)的人員不能掌握標(biāo)準(zhǔn)，這些人員包括醫(yī)師、護(hù)士和計(jì)算機(jī)人員，雖然他們擁有豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和計(jì)算機(jī)技能，但與分類技能不一致。如果他們要從事分類工作，就必須接受分類的培訓(xùn)，否則應(yīng)視為未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的人員。

按標(biāo)準(zhǔn)操作時(shí)，還應(yīng)注意一個(gè)問(wèn)題，就是醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的首頁(yè)診斷不是病案信息人員可以修改的。從理論上講，HIS系統(tǒng)的首頁(yè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)不適合直接上報(bào)，因?yàn)樗轻t(yī)師的作品，其目標(biāo)是醫(yī)療人員之間的交流文件，也是提供病案編碼的原始素材，它并沒(méi)有經(jīng)過(guò)編碼人員的修正，編碼員也不能對(duì)病案首頁(yè)診斷信息進(jìn)行修改。編碼員的權(quán)限只有對(duì)上報(bào)信息進(jìn)行加工處理。因此，病案首頁(yè)上報(bào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)與HIS系統(tǒng)的首頁(yè)是兩個(gè)獨(dú)立的系統(tǒng)。

4、視需要參與跨學(xué)科合作，明確診斷或手術(shù)操作具體細(xì)節(jié)或病案中模糊不清的內(nèi)容，改善臨床醫(yī)師對(duì)編碼員在醫(yī)療環(huán)境中角色的理解，可采取一對(duì)一互動(dòng)、團(tuán)隊(duì)會(huì)議、教育講座、出版物或演示演講等形式。

編碼員不應(yīng)出現(xiàn)以下行為：

為了醫(yī)院DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)或醫(yī)保付費(fèi)利益的“最大化”，在沒(méi)有支持性醫(yī)療文書(shū)的前提下對(duì)疾病診斷及手術(shù)操作給予編碼。這種“最大化”的醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)或醫(yī)保支付是不符合職業(yè)道德的。

編碼員只能最大限度地還原醫(yī)療過(guò)程，而不是“擴(kuò)大”醫(yī)療過(guò)程，“擴(kuò)大”醫(yī)療過(guò)程存在騙保的風(fēng)險(xiǎn)，不僅不符合職業(yè)道德，而且是違法的行為。

為減少經(jīng)濟(jì)損失或法律責(zé)任而省略診斷或手術(shù)操作。

某些編碼可能會(huì)影響經(jīng)濟(jì)收入，甚至導(dǎo)致法律責(zé)任，但編碼員只能實(shí)事求是地編碼，不得人為地躲避責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。

不恰當(dāng)?shù)目鐚W(xué)科合作，包括：

為“最大化”的提高醫(yī)院利益而提示或使用誘導(dǎo)性軟件工具。不包括提示或校驗(yàn)疾病編碼錯(cuò)誤的軟件工具，它是值得提倡和鼓勵(lì)使用的。

在與臨床醫(yī)師溝通后使用具有擴(kuò)大醫(yī)院利益的“暗示性”的細(xì)節(jié)信息。

為病案中不明確情況“有意識(shí)地”尋找其他信息，包括使用實(shí)驗(yàn)室報(bào)告或放射學(xué)結(jié)果作為臨床醫(yī)師的診斷。

    迫于他人壓力進(jìn)行任何有目的的編碼及提供假數(shù)據(jù)。

1、參與質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，確保編碼質(zhì)量以滿足數(shù)據(jù)應(yīng)用。

    編碼員通過(guò)院內(nèi)、院外的質(zhì)量進(jìn)行活動(dòng)，提高自身的編碼能力。院內(nèi)活動(dòng)包括通過(guò)編碼查詢提供醫(yī)療、科研、管理和醫(yī)保服務(wù)，特別是提供醫(yī)保數(shù)據(jù)的編碼，且一定要有合格的編碼員參與，院外活動(dòng)包括學(xué)術(shù)交流、培訓(xùn)、會(huì)議等等。

    參與繼續(xù)教育，確保編碼技能和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)滿足日常工作的要求。

    編碼員每年都要獲得一定的繼續(xù)教育學(xué)分以更新自身的分類知識(shí)和能力。

編碼員和臨床醫(yī)師相互協(xié)作以促進(jìn)分類系統(tǒng)的持續(xù)發(fā)展。

通過(guò)對(duì)同行提供支持，與對(duì)健康信息管理領(lǐng)域感興趣的團(tuán)隊(duì)合作，參與促進(jìn)和加強(qiáng)編碼員職業(yè)發(fā)展的活動(dòng)。

編碼員應(yīng)遵守以下職業(yè)規(guī)范：

1、遵守患者相關(guān)信息的隱私性、保密性和安全性的政策和法律規(guī)定。

2、拒絕參與或隱瞞非法或不符合職業(yè)規(guī)范的行為。

上述規(guī)范是編碼員的職業(yè)操守，可幫助相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療管理者理解臨床編碼過(guò)程中所涉及的職業(yè)行為準(zhǔn)則。職業(yè)操守是臨床編碼的道德核心，能確保臨床數(shù)據(jù)編碼的完整性、準(zhǔn)確性、客觀性，適用于使用醫(yī)保DRGs費(fèi)用清單上報(bào)數(shù)據(jù)的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)或組織。

醫(yī)療保障基金結(jié)算清單上報(bào)（報(bào)告人）

規(guī)則

醫(yī)療保障基金結(jié)算清單中的疾病、手術(shù)操作名稱及編碼由具有合格資質(zhì)的病案信息人員審核填報(bào)，各地按照醫(yī)保要求時(shí)間上報(bào)，填報(bào)時(shí)間為每月的第1周報(bào)告上個(gè)月出院患者數(shù)據(jù)。每年1月15日上報(bào)上1年度全年出院患者數(shù)據(jù)。醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填報(bào)的目的是解決醫(yī)保費(fèi)用的合理分配問(wèn)題，雖然在許多地方與國(guó)家衛(wèi)健委衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)中心要求填報(bào)的表要求一致，但又有其特殊性，醫(yī)療保障基金結(jié)算清單的填報(bào)應(yīng)按本指南制訂的相關(guān)規(guī)則執(zhí)行。

疾病與手術(shù)操作編碼數(shù)量

規(guī)則

鼓勵(lì)對(duì)疾病及手術(shù)操作盡可能詳細(xì)編碼，醫(yī)保DRGs費(fèi)用申報(bào)不限定疾病及手術(shù)操作報(bào)告?zhèn)€數(shù)。

編碼及報(bào)告范圍

定義

醫(yī)保DRGs費(fèi)用申報(bào)的編碼范圍不同于其他目的的編碼與報(bào)告，僅為了滿足醫(yī)療費(fèi)用的核算項(xiàng)目，主要診斷與主要手術(shù)操作的選擇核心思想與國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的要求一致。

規(guī)則

需編碼及報(bào)告本次治療的所有疾病及影響治療疾病的所有情況，即使該情況本次住院中未進(jìn)行處置。

需編碼及報(bào)告所有的手術(shù)，除非該手術(shù)是另一個(gè)手術(shù)的常規(guī)步驟。

下列情況的操作無(wú)須編碼及報(bào)告：

文章僅用于交流學(xué)習(xí)，轉(zhuǎn)自《DRGs疾病與手術(shù)操作編碼和報(bào)告指南2020版》