要點(diǎn)提示

        ● 對所有糖尿病患者每年進(jìn)行全面的足部檢查，詳細(xì)詢問以前大血管及微血管病變的病史，評估目前神經(jīng)病變的癥狀（疼痛、燒灼、麻木感）和下肢血管疾?。ㄏ轮?、跛行）以確定潰瘍和截肢的危險因素（B）

        ● 檢查應(yīng)包括皮膚視診，評估足部畸形，神經(jīng)評估（10 g尼龍絲試驗(yàn)和針刺或振動覺試驗(yàn)或踝反射）血管評估（下肢和足部血管搏動）（B）

        ● 對所有糖尿病患者都應(yīng)該給予綜合的足部自我管理的教育（B）

        ● 糖尿病足潰瘍的治療強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作診治（B）

        糖尿病足病是糖尿病最嚴(yán)重和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一，重者可以導(dǎo)致截肢和死亡。我國14省市17家三甲醫(yī)院調(diào)查顯示，2007至2008年住院慢性潰瘍患者中糖尿病患者占33%，而1996年調(diào)查時僅為4.9%，提示目前我國慢性皮膚潰瘍的病因與發(fā)達(dá)國家相似[339-340]。新近調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，我國50歲以上糖尿病患者1年內(nèi)新發(fā)足潰瘍的發(fā)生率為8.1%，治愈后糖尿病足潰瘍患者1年內(nèi)新發(fā)足潰瘍的發(fā)生率為31.6%[341]。2010年的調(diào)查顯示，我國三甲醫(yī)院中，由于糖尿病所致截肢占全部截肢的27.3%，占非創(chuàng)傷性截肢的56.5%[342]。2012至2013年的調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國糖尿病足潰瘍患者的總截肢（趾）率降至19.03%，其中大截肢率2.14%，小截肢（趾）率16.88％[343]；糖尿病足潰瘍患者的年死亡率為14.4%[341]，而截肢（包括大截肢和小截肢）后的5年死亡率高達(dá)40%[344]。因此，預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率及死亡率。

        （一）糖尿病足病的診斷及分級

        糖尿病足病是糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。因此，所有糖尿病慢性并發(fā)癥中，糖尿病足病是相對容易識別、預(yù)防比較有效的并發(fā)癥。

        糖尿病足病一旦診斷，臨床上應(yīng)該進(jìn)行分級評估，目前臨床上廣為接受的分級方法主要是Wagner分級和Texas分級[345]。

        1. Wagner分級：

        此分級方法首先由Meggitt于1976年提出，Wagner后來加以推廣的，是目前臨床及科研中應(yīng)用最為廣泛應(yīng)用的分級方法。見表16。

        表16  糖尿病足病的Wagner分級

        2. Texas分級法：

        Texas分級法是由美國Texas San Antonio大學(xué)Lavery等提出的，此分級方法從病變程度和病因兩個方面對糖尿病足潰瘍及壞疽進(jìn)行評估，更好地體現(xiàn)了創(chuàng)面感染和缺血的情況，相對于Wagner分級在評價創(chuàng)面的嚴(yán)重性和預(yù)測肢體預(yù)后方面更好。見表17。

        表17 糖尿病足病的Texas分級

        （二）糖尿病足病的預(yù)防

        糖尿病足病強(qiáng)調(diào)“預(yù)防重于治療”。

        糖尿病足病治療困難，但預(yù)防則比較有效。應(yīng)對所有的糖尿病患者的足部進(jìn)行定期檢查，包括足有否畸形、胼胝、潰瘍、皮膚顏色變化；足背動脈和脛后動脈搏動、皮膚溫度以及有否感覺異常等。如果患者足部動脈搏動正常，尼龍絲觸覺正常，沒有足畸形以及沒有明顯的糖尿病慢性并發(fā)癥，這類患者屬于無足病危險因素的患者，可進(jìn)行一般的糖尿病足病預(yù)防教育。

        糖尿病足病相關(guān)知識教育可以減少糖尿病足病高?；颊咦銤兊陌l(fā)生[346-348]，降低糖尿病足潰瘍的復(fù)發(fā)率和增加無潰瘍事件的生存率[349]，降低糖尿病足潰瘍的截肢率[347]；降低醫(yī)療費(fèi)用和提高患者的生活質(zhì)量[350]。但是絕大多數(shù)糖尿病患者缺乏糖尿病足病相關(guān)知識[351]，且未接受過糖尿病足病相關(guān)知識的教育[352]，而臨床醫(yī)師的態(tài)度決定了患者對于糖尿病足病相關(guān)知識的掌握以及正確進(jìn)行日常足部護(hù)理實(shí)踐[353]，強(qiáng)化教育可以提高糖尿病患者足病相關(guān)知識及改善正確的日常足部護(hù)理行為，提高患者的滿意度[354-355]。最好由糖尿病足病護(hù)士而不是普通的護(hù)士對糖尿病及糖尿病足病患者進(jìn)行教育，才能達(dá)到更佳的效果[356]。

        預(yù)防糖尿病足病的關(guān)鍵點(diǎn)在于[357-359]：定期檢查患者是否存在糖尿病足病的危險因素；識別這些危險因素；教育患者及其家屬和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行足的保護(hù)；穿著合適的鞋襪；去除和糾正容易引起潰瘍的因素。

        糖尿病患者及其家屬的教育內(nèi)容[357-359]包括：每天檢查雙足，特別是足趾間；有時需要有經(jīng)驗(yàn)的他人來幫助檢查足；定期洗腳，用干布擦干，尤其是擦干足趾間；洗腳時的水溫要合適，低于37 ℃；不宜用熱水袋、電熱器等物品直接保暖足部；避免赤足行走；避免自行修剪胼胝或用化學(xué)制劑來處理胼胝或趾甲；穿鞋前先檢查鞋內(nèi)有否異物或異常；不穿過緊的或毛邊的襪子或鞋；足部皮膚干燥可以使用油膏類護(hù)膚品；每天換襪子；不穿高過膝蓋的襪子；水平地剪趾甲；由專業(yè)人員修除胼胝或過度角化的組織；一旦有問題，及時找到?？漆t(yī)師或護(hù)士診治。

        （三）糖尿病足病的治療

        1.在進(jìn)行足潰瘍治療之前，首先要評估潰瘍性質(zhì)

        神經(jīng)性潰瘍常見于反復(fù)受壓部位，如跖骨頭足底面、胼胝中央，常伴有感覺缺失或異常，而局部供血良好。缺血性潰瘍多見于足背外側(cè)、足趾尖部或足跟部，局部感覺正常，但皮膚溫度低、足背動脈和（或）脛后動脈搏動明顯減弱或消失。對于缺血性潰瘍，則要重視解決下肢缺血，輕-中度缺血的患者可以實(shí)行內(nèi)科治療；病變嚴(yán)重的患者可以接受介入治療或血管外科成形手術(shù)，待足部血供改善后再進(jìn)行潰瘍局部處理[360-361]。對于神經(jīng)性潰瘍，主要是制動減壓（減壓鞋墊、糖尿病足鞋），特別要注意患者的鞋襪是否合適[358]。

        2. 足潰瘍感染的處理

        糖尿病足感染必須通過臨床診斷，以局部或全身的體征或炎癥的癥狀為基礎(chǔ)。在選擇抗生素控制感染之前，應(yīng)進(jìn)行潰瘍創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，細(xì)菌培養(yǎng)方法可選擇嚴(yán)格清創(chuàng)后的棉拭子及病理組織培養(yǎng)[362]。在細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果未出來之前，可經(jīng)驗(yàn)性地選擇抗生素?？股氐奶鎿Q根據(jù)治療后的臨床效果判斷，若臨床效果明顯，即使藥敏試驗(yàn)結(jié)果對該抗生素耐藥，也應(yīng)該持續(xù)使用該抗生素，若臨床效果不明顯或無效，且藥敏試驗(yàn)結(jié)果對該抗生素耐藥，則根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果替換抗生素。對于未合并骨髓炎的足潰瘍感染，抗生素治療療程1~2周，合并骨髓炎的感染，抗生素治療療程至少4~6周[363]。如同時合并嚴(yán)重缺血，抗生素使用時間還需要適當(dāng)延長1~2周[364]。但是，如果及時手術(shù)去除感染的骨組織，抗生素使用可以減少到2周[365]。

        （1）足潰瘍創(chuàng)面的處理：徹底的糖尿病足潰瘍的清創(chuàng)，有利于潰瘍愈合。目前研究證據(jù)表明，采用水凝膠清創(chuàng)較紗布敷料、外科清創(chuàng)或蛆蟲清創(chuàng)更有利于潰瘍愈合[366]。當(dāng)清創(chuàng)到一定程度后，可選擇潰瘍局部負(fù)壓吸引治療（NPWT，包括真空輔助閉合及真空封閉引流），可促進(jìn)肉芽生長和足潰瘍的愈合[367]。新近的研究發(fā)現(xiàn)改良負(fù)壓吸引治療（緩慢滴注的負(fù)壓吸引治療，NPWTi）是更有希望的一種治療慢性創(chuàng)面的輔助治療手段[368]，已有學(xué)者推薦其作為在糖尿病足潰瘍標(biāo)準(zhǔn)治療方法基礎(chǔ)上的一種輔助治療方法[369]。當(dāng)潰瘍創(chuàng)面有新鮮肉芽組織，感染基本控制，可以選擇生長因子[370]和（或）自體富血小板凝膠治療[371-372]，可加速肉芽生長和足潰瘍的愈合。當(dāng)潰瘍?nèi)庋可L到一定程度且周邊有上皮爬行時，可選擇適當(dāng)?shù)姆罅蟍373]和（或）脫細(xì)胞真皮基質(zhì)[374]、皮膚替代物[375-376]以及脫細(xì)胞生物羊膜[377]治療，促進(jìn)潰瘍愈合。

        （2）物理治療：足潰瘍創(chuàng)面高壓氧治療，有助于改善創(chuàng)面的炎癥和微循環(huán)狀況，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[378-379]。

        （3）轉(zhuǎn)診或會診：非糖尿病足病專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)掌握何種情況下糖尿病足病需要及時轉(zhuǎn)診或會診。一旦出現(xiàn)以下情況，應(yīng)該及時轉(zhuǎn)診給糖尿病足病?？苹蛘堁芡饪?、骨科、創(chuàng)面外科等相關(guān)?？茣\：皮膚顏色的急劇變化、局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現(xiàn)、新發(fā)生的潰瘍、原有的淺表潰瘍惡化并累及軟組織和（或）骨組織、播散性的蜂窩組織炎、全身感染征象、骨髓炎等。及時轉(zhuǎn)診或多學(xué)科協(xié)作診治有助于提高潰瘍愈合率，降低截肢率和減少醫(yī)療費(fèi)用[380-382]。