當(dāng)年遠(yuǎn)渡重洋，就是為了揭開(kāi)心中迷惑。肱骨近端骨折到底用鋼板還是髓內(nèi)釘，胸腰椎爆裂骨折到底椎體內(nèi)植骨不植骨，什么時(shí)侯做前方融合？開(kāi)放跟骨骨折有必要穿十來(lái)枚克氏針，看起來(lái)像刺猬（亂箭穿心）嗎？最少穿幾根？踝關(guān)節(jié)骨折脫位，內(nèi)側(cè)副韌帶到底修復(fù)不修復(fù)？膝關(guān)節(jié)單純內(nèi)側(cè)副韌帶損傷手術(shù)不手術(shù)？髖關(guān)節(jié)置換如何判斷offset，怎么做好平衡？

       看慣了亂糟糟的你方唱罷我登場(chǎng)，唱的連他們自己都不自信，我們聽(tīng)的也是一頭霧水，丈二和尚摸不到頭。反復(fù)追問(wèn)，他們會(huì)著急，覺(jué)得你這個(gè)人，怎么打破砂鍋問(wèn)到底，我這個(gè)砂鍋本來(lái)沒(méi)有底，打破了大家面子上都不好看。遠(yuǎn)渡西洋，遍尋名師，讀名著，努力揭開(kāi)心中疑惑。在此推出世界頂級(jí)大師論骨科系列（3月8號(hào)因?yàn)榕R時(shí)有事，更新提前到今天）。

       世界聞名肩關(guān)節(jié)大師，哈佛肩關(guān)節(jié)外科主任，我的老師 J P Warner教授于2018年5月做了一個(gè)肩袖損傷的演講，解開(kāi)了我心中很多迷霧，myths and controversies。

     當(dāng)時(shí)麻省總醫(yī)院大骨科主任親自致歡迎詞，他講到Warner是世界上最優(yōu)秀的肩關(guān)節(jié)外科醫(yī)生，他為全世界培訓(xùn)肩關(guān)節(jié)fellow！

    西方專(zhuān)家演講之前首先要闡明利益，Warner說(shuō)明了自己是Wright醫(yī)療的智囊，是他們反肩關(guān)節(jié)假體的設(shè)計(jì)者，另外擁有Orthospace的股票。其實(shí)不談這些，他也是哈佛醫(yī)學(xué)院收入最高的教授，年收入500萬(wàn)美元。我剛到MGH，總以為自己聽(tīng)錯(cuò)了，多了一個(gè)零。

眾多肩關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)的領(lǐng)袖和創(chuàng)立者

他很喜歡肯尼迪總統(tǒng)的一句名言：演講是為了改變世界

站在自己辦公室看雪后的麻省總醫(yī)院，遠(yuǎn)近高低各不同，比喻肩袖損傷在不同的人心中不一樣

謙虛表達(dá)自己站在了眾位大師的肩膀上，星河燦爛的肩關(guān)節(jié)大師群體相

引用羅斯?？偨y(tǒng)的名言：專(zhuān)家們意見(jiàn)總是難以統(tǒng)一

Gerber是Warner的老師，他有一句名言，如果兩個(gè)人意見(jiàn)相同，那么其中至少一個(gè)不是外科醫(yī)生。Warner用這些比喻說(shuō)明肩袖損傷治療存在巨大分歧。

18歲以上的成年人中，25%的至少有一個(gè)以上的慢性關(guān)節(jié)痛；超過(guò)65歲，這個(gè)比例變成了40%。

2015年全美關(guān)節(jié)疼痛數(shù)據(jù)中膝關(guān)節(jié)排第一，肩關(guān)節(jié)排第二。

美國(guó)每年有200-450萬(wàn)人因?yàn)榧缧浼膊】瘁t(yī)生，手術(shù)花費(fèi)50億美元

自2006到2012的6年期間，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)增加了22%，而肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)增加了51%

不僅美國(guó)，韓國(guó)關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)手術(shù)也是劇烈增長(zhǎng)

2009-2011年期間，哈佛醫(yī)學(xué)院兩大附屬醫(yī)院（MGH，BWH）肩關(guān)節(jié)占到了骨科總收入的20%

MGH的數(shù)據(jù)中，肩關(guān)節(jié)最高，第二是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)

Warner在初期1999-2006年期間完成了741例肩袖修補(bǔ)手術(shù)，近年來(lái)肩袖手術(shù)占到了他每年業(yè)務(wù)量的20%左右，他每年肩關(guān)節(jié)外科手術(shù)在700例左右。

肩關(guān)節(jié)疼痛到底應(yīng)該怎么治療呢？有沒(méi)有統(tǒng)一的意見(jiàn)？

引用哈佛商學(xué)院教授的觀(guān)點(diǎn)闡述應(yīng)該做有價(jià)值的治療

隨便谷歌一下巨大肩袖損傷及其治療方法，每一個(gè)搜索都有幾十萬(wàn)條信息，如果是闌尾炎，信息不會(huì)這么多，切除就是了。

治療方法也是多種多樣，他這里羅列了十幾種方法，我不一一列舉了。不像某些教授只會(huì)關(guān)節(jié)鏡下縫合，其他一概不懂，至于為什么縫合，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)怎樣，也是一頭霧水。

愛(ài)因斯坦名言：復(fù)雜問(wèn)題簡(jiǎn)單處理，治大國(guó)如烹小鮮

第一個(gè)問(wèn)題這個(gè)診斷意味著什么？病人是疼痛，無(wú)力，肌肉萎縮還是其他？

大師告訴我們：巨大不等于不可修復(fù)；病理類(lèi)型很重要；病史很重要；臨床癥狀很重要

梅奧診所Cofield大師肩袖損傷分型，5厘米以上屬于巨大肩袖損傷，我們一直沿用，對(duì)嗎？？？

     瑞士Gerber以獨(dú)立思考著稱(chēng)，他就不買(mǎi)梅奧的賬，認(rèn)為定義5厘米不科學(xué)，至少人的身高不一樣大，想一想也對(duì)姚明和潘長(zhǎng)江不是一個(gè)數(shù)量級(jí)。Gerber認(rèn)為涉及到肩袖兩個(gè)肌腱以上的，可以定義為巨大肩袖損傷。

Collin大師調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)生們之間看法很不一致，4個(gè)醫(yī)生甚至說(shuō)手術(shù)中我能修復(fù)就不是巨大損傷，修復(fù)不了就是巨大損傷，這不是拍腦袋嗎？

Warner的名言：有些手術(shù)還沒(méi)有開(kāi)始就已經(jīng)注定失敗了（some operations fail before they start)

失敗后翻修手術(shù)花費(fèi)將近12萬(wàn)美元，沒(méi)有并發(fā)癥的手術(shù)花費(fèi)不到2萬(wàn)美元

到底需不需要手術(shù)？做那種手術(shù)？考慮那些因素？

需要考慮六大因素，WC指工作狀態(tài)

人老肩袖壞

法國(guó)DANIEL的研究結(jié)論用了seems

肩袖脂肪浸潤(rùn)分期即來(lái)自這位法國(guó)教授

Gerber根據(jù)岡上肌回縮程度預(yù)測(cè)手術(shù)成功率，找到了15毫米這個(gè)關(guān)鍵值，獨(dú)立思考，自由精神不是吹牛得來(lái)的。

Meyer驗(yàn)證了Gerber的觀(guān)點(diǎn)，肌腱小于15毫米，Odds ratio是9.4；Goutallier分期越高，手術(shù)失敗率越高。

Gerber一針見(jiàn)血的名言，為演講的第一個(gè)高潮！

核磁共振判斷肌肉脂肪化對(duì)嗎？我怎么縫合完了，肌肉變好了呢。

那是因?yàn)槟鸦乜s的岡上肌拉回來(lái)，顯得變好了，不信看肩胛下肌。

30歲骨科住院醫(yī)師，陳舊橄欖球損傷找Warner手術(shù)，根據(jù)脂肪浸潤(rùn)程度就知道無(wú)法修補(bǔ)了，肌肉根本不能產(chǎn)生收縮

進(jìn)行肌腱轉(zhuǎn)位手術(shù)

大師結(jié)合hamada分型回顧自己以前的病人，收益頗多。

Walch論述了Hornblower在預(yù)測(cè)不可修復(fù)肩袖損傷中的作用，成為經(jīng)典

39歲男性摔傷后完全不能抬起肩關(guān)節(jié)

MRI顯示肌肉健康

術(shù)后四個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能正常，右側(cè)為錄像，顯示肩關(guān)節(jié)活動(dòng)各個(gè)角度完全正常

那么這個(gè)圖片中71歲老年女性肩關(guān)節(jié)疼痛怎么治療？保守治療，問(wèn)什么？

芬蘭研究表明非創(chuàng)傷引起的肩袖損傷，55歲以上老年人康復(fù)治療即可

又有RCT研究來(lái)支持芬蘭觀(guān)點(diǎn)

那么這個(gè)42歲男性，3年前外傷導(dǎo)致肩袖損傷，活動(dòng)受限，應(yīng)該怎么治療

大師問(wèn)：清創(chuàng)怎么樣？部分修復(fù)怎么樣？

ROCKWOOD在1995年就回答了這個(gè)問(wèn)題，清創(chuàng)手術(shù)83%患者滿(mǎn)意。但能長(zhǎng)久嗎？

眾位大師繼續(xù)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)6年后，92%失敗。

Burkart對(duì)14例病人進(jìn)行部分修復(fù)，肩關(guān)節(jié)前屈增加了90度

為什么呢？

Warner等研究發(fā)現(xiàn)跟肩胛上神經(jīng)有關(guān)系，這是本次演講的第二次高潮！

大師手術(shù)松解肩胛上神經(jīng)，松解完了一點(diǎn)也不痛了，不需要再修復(fù)肩袖。好比西馬真勝老師最近發(fā)的帖子：把點(diǎn)狀皰疹誤診為腰椎間盤(pán)突出，很可怕。獨(dú)立之思考，分辨之能力非常重要。

肌力減弱和假性麻痹怎么區(qū)別

一篇重要文獻(xiàn)問(wèn)世，照亮前進(jìn)的路

這個(gè)68歲女性肩關(guān)節(jié)不能外旋，處于內(nèi)旋體位

如何治療？

補(bǔ)丁有沒(méi)有用？

諸位名家各有心得，似乎結(jié)果還不錯(cuò)，獨(dú)立思考一下，這些研究缺乏了什么？

83% Reversed!!! 大師對(duì)日本Mihata獨(dú)立思考的卓越工作表示肯定！

Pennington說(shuō)短期效果一年內(nèi)看起來(lái)還不錯(cuò)，90%患者一年內(nèi)滿(mǎn)意

Patrick說(shuō)74.6%一年內(nèi)滿(mǎn)意

大師帶領(lǐng)的哈佛團(tuán)隊(duì)和Arthrex公司沒(méi)有任何利益關(guān)系，不像上一篇報(bào)道一年內(nèi)76%效果不錯(cuò)的團(tuán)隊(duì)，其中一個(gè)作者就是公司的。大師團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，這種坑爹手術(shù)患者，術(shù)后十個(gè)月61%的失敗率。

    BMJ醫(yī)學(xué)雜志外科新手術(shù)新技術(shù)拋物線(xiàn)，其興也勃焉其亡也忽焉。我的導(dǎo)師Jupiter也多次引用這篇經(jīng)典文章，大浪淘沙，時(shí)間會(huì)檢驗(yàn)一切。其實(shí)大人物，最怕的也是歷史上被記下一筆。既然怕遺臭萬(wàn)年，那就應(yīng)該慎之又慎，這是科學(xué)需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊粋€(gè)重要理由，古人還說(shuō)了卻君王天下事，贏(yíng)得生前身后名呢。Warner說(shuō)過(guò)一句話(huà)我現(xiàn)在還有印象“我并不想做什么轟轟烈烈的工作，只想證明某些技術(shù)是否真正有價(jià)值“。

背闊肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)，是Warner的老師Gerbr獨(dú)門(mén)武功，1993年傳授給他。

當(dāng)時(shí)還是切開(kāi)手術(shù)

Warner苦練此功，深入研究，青出于藍(lán)而勝于藍(lán)，于1999年獲得了NEER獎(jiǎng)?wù)拢珀P(guān)節(jié)外科最高榮譽(yù)，相當(dāng)于肩關(guān)節(jié)外科的諾貝爾獎(jiǎng)），這師徒兩人做一個(gè)手術(shù)，75%-81%的患者十年以?xún)?nèi)滿(mǎn)意，比起那些一年內(nèi)失敗的，可謂云泥之別。

48歲男性，工傷致殘疾

術(shù)后八個(gè)月上班去了，一去就是十幾年。此處應(yīng)該有掌聲，這才是真正的大師，世界級(jí)的大師，改變普通人命運(yùn)的大師，和大忽悠們有本質(zhì)的不同。

      技術(shù)不斷進(jìn)步，我訪(fǎng)問(wèn)麻省總醫(yī)院時(shí)，Warner已經(jīng)用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)做這個(gè)手術(shù)了，不再常規(guī)大切口了，手術(shù)行云流水，談笑間完成，跟臺(tái)的美麗護(hù)士小姐都十分開(kāi)心，跟她們聊天，大家都討厭又臭又長(zhǎng)的文章，滿(mǎn)蹭蹭的手術(shù)。歐美那些一個(gè)上午搞不定一個(gè)的，還給自己找理由說(shuō)做的細(xì)的教授。

      不看廣告看療效，Warner做的手術(shù)，肩關(guān)節(jié)功能可上九天攬?jiān)拢上挛逖笞谨M，我當(dāng)時(shí)在麻省總醫(yī)院學(xué)習(xí)，全世界排隊(duì)找Warner手術(shù)的，已經(jīng)預(yù)約到了三年以后了。特種外科醫(yī)院都向他轉(zhuǎn)病人。

    宗師代代相傳，Warner的學(xué)生Bassem在老師的基礎(chǔ)上，更深入研究肩關(guān)節(jié)肌腱移位技術(shù)，創(chuàng)造了20多種新術(shù)式，成為梅奧診所肩關(guān)節(jié)外科主任，聞名世界的肩關(guān)節(jié)外科大師。Bassem于2021年正式辭職梅奧診所，來(lái)到麻省總醫(yī)院，和老師Warner一起開(kāi)創(chuàng)哈佛肩關(guān)節(jié)外科的新時(shí)代。一個(gè)學(xué)科，兩位宗師，這是人類(lèi)肩關(guān)節(jié)歷史上從來(lái)沒(méi)有的。比如紐約長(zhǎng)老會(huì)只有NEER,瑞士只有Gerber。當(dāng)時(shí)Warner說(shuō)了一句話(huà)，如果Codmann看到這一幕，應(yīng)該非常欣慰。

細(xì)致的總結(jié)是不斷進(jìn)步乃至獨(dú)步天下的根本原因！

     和反肩關(guān)節(jié)置換相結(jié)合，完美功能！

     勝出必有所長(zhǎng)，自從1934年Codmann在麻省總醫(yī)院率先開(kāi)展肩關(guān)節(jié)外科工作至今，Warner是唯一以為可與之媲美的大師，全世界病人排隊(duì)手術(shù)，梅奧徒弟辭職歸順，王公貴族，社會(huì)名流排隊(duì)就診，成功總是有原因的，面對(duì)紛繁復(fù)雜的肩關(guān)節(jié)手術(shù)程序和康復(fù)療程，Warner用科學(xué)的方法逐一分辨和曬別，發(fā)現(xiàn)了其最簡(jiǎn)單有效的方法，成為了一代宗師！某些教授學(xué)而不思，換了肩關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)一直抬不起來(lái)，抬不起來(lái)呀，抬不起來(lái)呀。

大師最后總結(jié)用的是may be，不是絕對(duì)沒(méi)問(wèn)題absolutely!

    這張圖是大師成功的秘訣，他不放過(guò)任何一個(gè)細(xì)節(jié)，用心研究每一個(gè)細(xì)節(jié)，采用哈佛醫(yī)學(xué)院科學(xué)統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行篩選，同時(shí)向Gerber等名師大家學(xué)習(xí)，不僅自己成為一大宗師，連自己的學(xué)生都成了世界第一醫(yī)院梅奧診所的學(xué)科帶頭人。

       文章的結(jié)尾是大師名言：All operation may fail before you go to the operation room If the plan is poor. A sound plan is based on Evidence Measured Experience!