《試論“腰以下腫，當(dāng)利小便腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗”》

檸檬豬nyzbh9re 2021-03-12

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《金匱要略﹒水氣病脈證并治第十四》中云：“師曰：諸有水者。腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”雖一千七百多年來，仲師之論一直指導(dǎo)著水腫病治療的臨床實踐。然而，后學(xué)之輩未領(lǐng)其旨者眾矣！或視仲師之論為治水通法，或反其旨而曰：“腰以下腫當(dāng)發(fā)汗；腰以上腫當(dāng)利小便?！保?）此皆謬也。

仲師所云：“諸有水者”指何？

余以為，“諸有水者” 。實泛指一切水腫病也。即包括了本篇所云，風(fēng)水，皮水，正水，石水等。不言而喻，以下所出治則，亦是針對以上諸水而言。

仲師所云：“腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗”何治？

《素問﹒陰陽應(yīng)象大論》云：“其在下者，引而竭之”?！捌湓谄ふ撸苟l(fā)之”?？梢姶酥螌嵞艘騽堇麑?dǎo)之常法也。所謂因勢利導(dǎo)，即隨病邪所在部位不同，隨其勢而就近引導(dǎo)，使之排出體外。使正氣免受損傷。而仲師所云：“腰以下腫”，實乃陰寒水邪在下在里，且，其證多見小便不利。因膀胱司小便，為水濕之主要出路。故，此證理當(dāng)利其小便，使瀦留于在下在里之水從小便排出。其腫方可自愈。如，腫在腰以下，屬陰水的皮水證，用防己茯苓湯利尿。而仲師所云：“腰以上腫”何也？皮毛者，肺之合也。肺行榮衛(wèi)，水漬皮間。榮衛(wèi)之氣郁而不行，則為腫。故，此證理當(dāng)用發(fā)汗開宣肺氣，便瀦留于在上在表之水邪從皮毛排出。其腫方可自愈。如水腫病，其腫在腰以上，屬風(fēng)水者，當(dāng)發(fā)汗以散水。用越婢湯發(fā)汗。且，臨床中還見用分利藥

之后，不僅小便得通，還并見有微汗出；而用發(fā)汗藥之后，不僅表已得汗，而小便也隨之通利的。此即所謂“里氣通表氣亦和”及“表氣和而里氣亦通”也。

由上可見，此發(fā)汗，利尿?qū)崬椤端貑?#39;湯液醪醴論》所云：開鬼門，潔凈府”之法也。但，從發(fā)汗，利尿二法的適應(yīng)證來看?？芍賻熕搩H指治療水腫實證﹙表實證和里實證﹚而言。實非治水通法。

但宋建華氏用“天下無逆流之水，水性下行。腰以上腫一經(jīng)形成，排出途徑應(yīng)以小便為捷”（2）為由，而立“腰以上腫，當(dāng)利小便”，實為謬說。關(guān)于此點，臨床實踐已作出了明確的回答。如，屬急性水腫的急性腎炎。其體征以眼瞼和上半身水腫明顯。并兼有惡風(fēng)發(fā)熱者，以越婢湯，麻黃湯取汗。促進(jìn)尿素及水份的排出，退腫遠(yuǎn)較利尿迅速。汗法，是通過開泄湊理，調(diào)和榮衛(wèi)，發(fā)汗以祛邪的治法。此法用于表實證。而宋建華氏也承認(rèn)“腰以上腫”多為表證，實證。且，患者都多體質(zhì)壯實。此時，尚邪輕未入里。故，理當(dāng)以發(fā)汗為其治，方合《素問'陰陽應(yīng)象大論》“因其輕而楊之”，“其在皮者，汗而發(fā)之”之義。此乃順理成章之事。亦是仲師所云：“腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗”之義。又《素問'陰陽應(yīng)象大論》云：“其在下者，引而竭之”，“中滿者，瀉之于內(nèi)”，“其實者，散而瀉之”。即是指在下在里之邪可用疏利，瀉下法。使邪從小便，或大便排出體外。其適應(yīng)證也為實證。此乃仲師所云：“腰以下腫，當(dāng)利小便?！敝玖x。

在此，我們也應(yīng)了解，臨床中確有“腰以上腫”需要下治，“腰以下腫”需要上治的。不過，那是水腫病的虛證的治法。不在仲師此條所論之中。

如，臨床見到“腰以上腫”。屬腎氣虛衰，而當(dāng)用溫養(yǎng)腎氣法的。待到元陽恢復(fù)，而水氣得化之后，其腫自消。此乃“上病下取”之法。另外，亦見“腰以下腫”屬脾肺氣虛，心血不足而夾瘀者。又當(dāng)用補養(yǎng)心脾，佐以化瘀之法。待到正氣健旺，而虛腫亦消。且，小便也多利。此又為“下病上取”之法。此皆逐機(jī)持重之活法也。但，余以為，用此之法，而反仲師之論為“腰以下腫，當(dāng)發(fā)汗；腰以上腫，當(dāng)利小便。”此實為未解圣人之旨也。前賢云，讀仲景書，不但要從有字處著手，還應(yīng)從無字處著眼。否則，是難領(lǐng)仲師之旨的。

歷代名醫(yī)，不但深得其旨，且

，針對不同之病機(jī)，對其治又有很大發(fā)展。如前賢秦伯未（3）先生在其所擬《水腫病的基本治法及其運用》一文中，就提出了發(fā)汗，利尿，燥濕，逐水，溫化，理氣，等六法。并劃發(fā)汗，利尿，燥濕，逐水為直接退腫法；劃溫化，理氣，﹙包括宣肺，和胃，健脾﹚為間接消水退腫法。且，秦老明確指出發(fā)汗法用于水在表，腫在腰以上。而其余五法均為治水在里﹙如，利尿，用于水在里。腫在腰以下，下肢特別明顯；燥濕，用于水在里。腹?jié)M舌膩，及有消化不良癥狀；溫化，用于水在里。小便不利，由于膀胱氣化不及，或脾不制水而腎陽亦虛；逐水，用于水在里。二便癃泌，以致水勢泛濫，腹大如鼓；理氣，用于水在里。脘腹脹滿。﹚但，間接消水退腫，決不能象宋氏用“發(fā)汗”（4）統(tǒng)稱；直接消水退腫也不能象宋氏用“利尿”（5）慨括。此六法各具特色。也各針對了不同的病機(jī)。由此可見，水腫之治除實證按“腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗”施治以外，針對不同的病因病機(jī)，癥狀的不同，還應(yīng)逐機(jī)持重，或一法獨進(jìn)，或數(shù)法合用，或先攻后補，或先補后攻，或攻補并用靈活應(yīng)用。所以，象肝性或肺源性水腫這樣的重癥，則既非單純“利小便”可愈，也決非單純：“發(fā)汗”可行。