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在門診看診時，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有不少冠心病的患者長期服用多種藥物，其中有種藥物是單硝酸異山梨酯緩釋片。一問胸悶不適吃了明顯緩解，二問不吃這藥就感覺不舒服，三問才知不少一吃就是十來年！那這個對于冠心病患者再熟悉不過的單硝酸異山梨酯緩釋片究竟是個什么藥，又究竟能否長期服用呢？首先，我們先來看看這藥物究竟是個什么來頭。單硝酸異山梨酯屬于硝酸酯類藥物，此類藥物均有硝酸多元酯結(jié)構(gòu)，脂溶性高，分子中的-O-NO2（硝基）是發(fā)揮療效的關(guān)鍵。單硝酸異山梨酯作為硝酸酯類藥物的成員之一，因其只有一個硝基，故稱為單硝酸異山梨酯。
單硝酸異山梨酯的作用機(jī)制與硝酸甘油相似，但作用較弱，起效較慢，作用維持時間較長。硝酸酯類藥物作為治療心絞痛的經(jīng)典藥物，主要為硝酸酯進(jìn)入血管平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞后，通過釋放一氧化氮（NO）激活鳥苷酸環(huán)化酶，使環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）濃度增加，激活依賴于cGMP的蛋白激酶，導(dǎo)致血管平滑肌舒張。隨著劑量遞增，依次擴(kuò)張靜脈、大中動脈和小動脈，包括冠狀動脈，從而降低心室前后負(fù)荷，減少心肌耗氧量，改善心肌的血液供應(yīng)，緩解心絞痛癥狀。故在診斷冠心病或者冠狀動脈支架植入術(shù)后，醫(yī)師會開立單硝酸異山梨酯用于緩解和預(yù)防心絞痛的癥狀。不少患者在住院期間服用時均反應(yīng)胸悶胸痛癥狀的緩解也是有效的。介紹了那么久，其實(shí)單硝酸異山梨酯作為硝酸酯類藥物中的長效成員，其在心絞痛治療的地位和效果一直是居高不下的，但是不少患者卻有吃上了就停不下來或不知是否需要停藥的情況發(fā)生。那問題來了，如果長期服用此藥是安全又持續(xù)有效嗎？其實(shí)硝酸酯類藥物的作用同其他種類的抗心絞痛藥不同，長期使用此類藥物會產(chǎn)生耐藥性，這是一個十分重要的臨床問題。長期服用單硝酸異山梨酯一樣也會耐藥，故在使用此藥時，應(yīng)采取間歇策略，盡可能將硝酸酯耐受的可能性降到最低，即每天的無硝酸酯間隙至少10小時。可每日服用一次，或者服用兩次，中間間隔7小時的偏心給藥方式。解決了單硝酸異山梨酯耐藥的問題，那長期服用真的安全嗎？其實(shí)與β受體阻斷劑和CCB類藥物在心絞痛患者中的治療安全性相反，硝酸酯類可導(dǎo)致自由基的過量產(chǎn)生，造成血管內(nèi)皮功能障礙、心動過速和腎素血管緊張素活化。也有大型研究顯示，硝酸酯與死亡率的升高相關(guān)。當(dāng)心絞痛急性發(fā)作時，可舌下含服短效硝酸酯類（硝酸甘油），按需給藥以控制疼痛，并聯(lián)合使用其他治療用藥。當(dāng)癥狀控制后，如需預(yù)防性使用長效硝酸酯類藥物（如單硝酸異山梨酯）應(yīng)采取偏心給藥方式，不推薦長期規(guī)律地服用，如胸悶胸痛持續(xù)存在，應(yīng)及時就診檢查冠脈情況，以免病情加重。（文/上海市第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科 周佳純）■ 上海仁會生物制藥股份有限公司特別支持
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