來源：醫(yī)學界智庫

作者：龔曉紅

病案首頁是醫(yī)療數(shù)據(jù)的重要來源，對醫(yī)院科學化管理、C-DRG、DIP績效評價、醫(yī)保付費級公立醫(yī)院績效考核等工作具有舉足輕重的作用。如何做好病案質(zhì)量的管理，是每個醫(yī)院管理者都必須思索的問題，運用PDCA（P計劃-D執(zhí)行-C檢查-A標準化推廣行動）管理工具來實施病案首頁質(zhì)量管控，對提升首頁質(zhì)量具有重要效應(yīng)?，F(xiàn)結(jié)合湖北宜昌秭歸縣人民醫(yī)院案例來進行詳細說明：

醫(yī)院成立以分管領(lǐng)導任組長，醫(yī)務(wù)科、病案科、質(zhì)控科、信息統(tǒng)計科、財務(wù)科、黨辦及相關(guān)臨床科室主任為成員的病案首頁品管圈工作小組。

1.CQI（是由相同、相近或互補之工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團體，然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題。）小組設(shè)置

2.擬定活動計劃時間表（甘特圖）

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（一）發(fā)現(xiàn)問題

通過調(diào)取2018年度23000份出院病例病案首頁信息進行缺陷和規(guī)范問題分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院病案首頁準確率為85%。

（二）原因分析

針對上述現(xiàn)象，運用頭腦風暴方式梳理以下問題：

（三）制定改進舉措和目標

（一）完善系統(tǒng)

由醫(yī)院信息統(tǒng)計科牽頭建立和完善醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理系統(tǒng)及醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計學評價系統(tǒng)，具體在HIS系統(tǒng)中加入首頁填寫規(guī)則，包括對臨床診斷信息校驗、手術(shù)校驗、基本信息校驗、住院過程信息校驗、費用校驗及其他校驗等六項內(nèi)容，重點對疾病診斷在地區(qū)臨床診斷術(shù)語集中、醫(yī)院上傳手術(shù)操作在）列表中，入院日期小于出院日期等，醫(yī)師在填寫首頁過程中如違反規(guī)則系統(tǒng)將自動提示。

同時建立病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)測平臺，根據(jù)上級部門下發(fā)病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標，制定病案首頁電子評分表，將“入院時間不空”“身份證號數(shù)位必須15或者18位”“入院時間不能小于出生日期”等各種效驗規(guī)則維護如HIS系統(tǒng)，嚴格實施病案填寫CA（數(shù)字證書認證系統(tǒng)，為單位的信息安全提供一系列數(shù)字產(chǎn)品）認證電子簽名，當出現(xiàn)項目字段填寫違反效驗規(guī)則時，能夠及時顯示出哪個科室、哪份病例、哪名醫(yī)生填寫出現(xiàn)問題，提升質(zhì)控督導精準性，信息系統(tǒng)的完善有力提升了病案首頁填寫質(zhì)量。

進行病案信息系統(tǒng)改造升級

（二）健全制度

醫(yī)院根據(jù)人事變動動態(tài)調(diào)整了病案管理委員會成員，建立院科兩級病案首頁質(zhì)量管理監(jiān)管體系。修訂完善了病案首頁填寫質(zhì)量管理制度，對病案首頁內(nèi)容填寫完整、主要診斷準確率進行硬性規(guī)定必須達到100%，每下降一個百分點，對相關(guān)科室中層干部季度考核給予扣減管理績效。

明確首頁填寫時間節(jié)點，要求必須在臨床醫(yī)師為患者開具“出院醫(yī)囑”前，提交病案首頁，方便患者出院準確結(jié)算，對于首頁上傳及時性給予績效獎勵。完善首頁審核制度，具體流程為：醫(yī)生填寫病案首頁→提交病案首頁→科室病案質(zhì)控員進行初審（審核不通過退回相關(guān)醫(yī)生重新填寫并再次提交審核，審核通過提交給病案科）→病案科對初審合格的病案再次復審（審核合格的直接上傳病案首頁至信息平臺，審核不通過的退回科室修改，并再次提交審核）。病案科與信息統(tǒng)計科聯(lián)合，每季度梳理病案首頁填寫情況形成季度簡報，重點對病案首頁填寫完整性、及時性、準確性進行通報。

舉辦科室病案管理質(zhì)控會議

（三）強化培訓

建立常態(tài)化病案信息填寫培訓制度，邀請上級部門專家（上級醫(yī)聯(lián)體幫扶單位病案管理團隊）來醫(yī)院進行集中授課，現(xiàn)場指導，將前沿管理經(jīng)驗和做法引水入渠。在醫(yī)院內(nèi)部建立常態(tài)化、動態(tài)化病案首頁填寫培訓制度，由病案科、醫(yī)務(wù)科牽頭定期組織培訓。重點對新入職職工進行全院病案首頁填寫規(guī)范培訓，針對各臨床科室病案信息存在的主要問題，針對性開展科室內(nèi)指導和培訓，通過整體和個性化相結(jié)合的培訓模式，不斷提升病案質(zhì)量。同時寓教于樂，在院內(nèi)建立病案首頁沙龍，組織各科病案質(zhì)控員、青年醫(yī)生通過PPT、X-MIND（思維導圖應(yīng)用軟件）等進行交流互動，進一步提升學習興趣和業(yè)務(wù)能力。

信息科人員指導醫(yī)務(wù)人員熟悉系統(tǒng)

組織開展電子病歷書寫培訓

（四）添人增智

醫(yī)務(wù)科、人事科通過調(diào)研、走訪等形式在院內(nèi)發(fā)掘?qū)Σ“纲|(zhì)控、病案編碼有興趣的職工，并鼓勵和引導相關(guān)人員加入病案首頁質(zhì)控管理工作中來。醫(yī)院選取高年資、有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員進行病案質(zhì)控，并組織到上級醫(yī)院病案管理科室進行長短期培訓學習，充沛病案管理團隊。同時組織編碼員參加編碼考試培訓，將編碼準確性與績效工資直接掛鉤，提升工作積極性。邀請臨床科室主任和高年資醫(yī)生對編碼員進行專題培訓，提高編碼員的疾病和手術(shù)操作知識，提高病案首頁質(zhì)控員、編碼員看得懂、能分析、高精準的病案首頁審核和編碼能力。

通過品管圈管理，把醫(yī)院2019年同時期病案首頁數(shù)據(jù)與2018年數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)，病案首頁填報基本信息準確率達到98%的目標值，進步率13%。醫(yī)務(wù)人員病案首頁填寫責任意識和能力大幅度改善，參與病案質(zhì)控PDCA管理工作團隊人員凝聚力大幅度增強，此項工作對病案首頁填寫質(zhì)量改善具有重要的促進作用.