來訪者現(xiàn)在自己的思維里不愿意出來怎么辦？

林聰仁：

如果說第一次治療他還是陷在自己的思維里面很正常。

第一次治療是在建立關(guān)系中，我們不需要很快的跳出他的思維，所以我們的治療是分階段性的，初期要做什么，中后期要做些什么，需要有個規(guī)劃。

如果在中后期時，我們需要思考目前概念化的部分是否清晰。就是說我們是否很清楚的把來訪的一些中間信念和核心信念找出來。

另外在工作上，比如說我們安排回家練習(xí)的部分，他是否按部就班的完成，這個過程其實是一個循序漸進(jìn)的過程。開始會很慢，后面會稍微快一些。

如果說來訪在自己的思維里一直出不來，其實可以做一些適度的調(diào)整。

會有一種狀況，來訪者有一些想法一直出現(xiàn)，但是我們沒有偵測到，也沒有去做處理，當(dāng)然他就會一直思考。

另外，我們要去思考為什么來訪一直在陷入自己的思維？

如果說有是病理上的，比如抑郁癥的話，它有一個反芻選擇部分，一直會陷在思維里反復(fù)繞。

其實CBT就是在針對這部分做處理，如果出現(xiàn)了問題中的情況，我們需要趕快回顧下我們的介入的策略是否建立好、是否符合他的邏輯性，處理的部分有沒有缺失？

徐勇：

認(rèn)知行為治療是建立在個案概念化基礎(chǔ)上，我們幫助任何一個來訪者，首先需要進(jìn)行評估，然后搜集信息，針對他的問題一個個案概念化。

然后在個案概念化的基礎(chǔ)上，開展我們的干預(yù)計劃。

像林老師說的這樣，如果來訪者在自己的思維里不愿意出來，首先你需要理解，你要看這是在什么階段，如果在早期階段，就是我們剛來的時候，每個來訪者都是在自己的思維就不愿意出來，如果他們愿意出來的話，就不需要我們的幫助，對不對？

我們也需要對他這些困難建立所謂的概念化，我們應(yīng)該使用什么樣的干預(yù)？

如果曾經(jīng)用過的干預(yù)效果不好或者說沒有效果，我們對他的問題的理解和案例概念化是不是不準(zhǔn)確？是否需要修正？

使用認(rèn)知行為治療，咨詢師應(yīng)該發(fā)展一種思考方式，碰到這些困難，需要站在理解的角度，去找造成的因素，并且反思和調(diào)整自己的治療方式。

如何使用CBT？什么樣的來訪者適合使用CBT？

徐勇：

認(rèn)知行為治療不只是一個簡單的技術(shù)。你需要有大量的理論學(xué)習(xí)和實踐，還有很多的督導(dǎo)。或許我們才會使用CBT。

林聰仁：

關(guān)于什么樣的來訪者適合使用CBT？

CBT其實是一個解決問題、治療的方法，所以既然說它是治療的方式，就會強調(diào)治療效果，所以CBT也會被詬病的，就是CBT好像一直都會強調(diào)癥狀的處理。

其實處理癥狀并不容易，因為首先你需要緩解他的癥狀，這個過程中會更改他的思考和認(rèn)知，還要建立一個新的行為習(xí)慣，甚至需要改變他的一些注意力，還有信息截取等。

所以通常我們說認(rèn)知行為它是一個治療，那么系統(tǒng)性的學(xué)習(xí)是有的必要的。

相較于其他的治療的方式，CBT可以比較快上手?？墒窍胍鲿车奶幚韥碓L者的需求，還需要一段的練習(xí)跟督導(dǎo)。

所以CBT適合人群是很廣的，差不多70%以上的這種心理困擾都可以用CBT治療。

徐勇：

我補充一下，有的患者可能他有抑郁癥，但是他沒有任何人格障礙，有的患者除了抑郁癥還有人格障礙。那么有人格障礙的治療會更難一些。

我也同意因為認(rèn)知行為治療是一種治療方法，所以它的適用范圍或者適用人群是非常廣泛的。

事實上CBT對于我們普通人也很有幫助。比如說調(diào)節(jié)我們的情緒，改變我們看待事情的思維等等。

另外，因為我曾經(jīng)在一個綜合性醫(yī)院里工作，甚至有很多器質(zhì)性疾病的，比如說像高血壓的病人，他們會因為有高血壓，增添很多焦慮和負(fù)面情緒，給他們帶來一些心理問題，認(rèn)知行為治療其實就可以去幫助他們。

所以我想表達(dá)CBT的適用人群其實適用范圍非常廣泛的，但是也需要我們?nèi)ゴ_認(rèn)治療的目標(biāo)及干預(yù)目標(biāo)。

認(rèn)知行為治療區(qū)別于行為治療和認(rèn)知療法的有什么區(qū)別？

林聰仁：

行為治療是回到最原始的這種刺激跟反應(yīng)的的部分。治療方式我們可能會去做行為的功能分析。

我們會看產(chǎn)生這個行為每個步驟和結(jié)果，通常我們會去改變他的行為方式，然后來達(dá)到治療的效果。

比如我看到某人看了我一眼后，就轉(zhuǎn)過頭，這是就是一個刺激。

我針對這個行為作出的反應(yīng)。刺激跟與反應(yīng)中夾雜了一些想法，所以關(guān)聯(lián)到認(rèn)知，然后去思考。

他看了我一眼就轉(zhuǎn)過頭,連打招呼都不打，我可能會產(chǎn)生他很不屑于我的想法。

認(rèn)知行為治療是結(jié)合了認(rèn)知的部分，結(jié)合行為的改變，各取所長去做一些干預(yù)。

當(dāng)然在治療的過程中也可以純粹使用認(rèn)知療法，并不見得說必須要結(jié)合行為。

基本單純的行為療法，我們更常用在小朋友或者是整個功能比較弱的個案身上。

比如說精神分裂，他很多思考沒有辦法整合的時候，行為療法可能就會派上用場。認(rèn)知的部分需要在他整個精神狀況相對比較能夠去理解的情況下使用。

所以通常我們在使用認(rèn)知行為時會排除一些比較嚴(yán)重的病人，更多時候這些嚴(yán)重的病人，需要的是藥物治療。

徐勇：

現(xiàn)在基本上說認(rèn)知治療或者行為治療，大多同時在使用認(rèn)知行為治療技術(shù)。即使他們說我是認(rèn)知治療師，本身也可能在使用行為技術(shù)，這是治療技術(shù)的發(fā)展，最終會相互融合的。

來訪者認(rèn)知上都明白，但是不行動，應(yīng)該怎么處理？

徐勇：

所以這個讓我想到了明代一個哲學(xué)家叫王陽明，他曾經(jīng)說過一句話：知而不行，只是未知。你明白但是不去做，說明你并不是真的知道。

我個人的經(jīng)驗來說，有時候咨詢師是在和來訪者做一些較量，在認(rèn)知層面跟他一起就想去說服他自己、或者想去跟他發(fā)生一些辯論、或者指出來他看法、或者是自動想法信念等，告訴他這是不對的，然后他會說，我都知道的，但是我能做什么？

我相信這個還是對來訪者沒有做出真正的案例概念化，他的困難和問題究竟在哪里？

林聰仁：

剛開始徐老師提的非常的重要，很多有時候我們還是需要把概念化的部分處理好。

如果只是在口頭上的理解，完全不去執(zhí)行，那意味著保持現(xiàn)狀，對他來講是更有好處或者更舒服，所以他不想改變。

通常這些道理都明白，但是他在某種程度上阻抗改變的可能性。而且有時候我們在治療當(dāng)下所講的這些部分，只是可能是整個治療的一個部分而已。

但是來訪者就會覺得我都明白了。

徐勇：

林老師的話讓我想到，現(xiàn)在很多來訪者，因為心理學(xué)的課程和書籍都很容易找到。

所以我們很多的來訪者，其實自己都看過這些書。所以他們很多人會覺得你說的我都知道。

我們知道他了解很多理論，但是這些理論是不是真的能夠幫助到他，這是值得懷疑的。

還有一個很重要的問題，他們了解的這些理論都是缺少體驗的，所以他的這種了解并不是建立在自己的行動或者體驗基礎(chǔ)上的。

王陽明的知行合一，他說知者行之始，所以知道只是行動的開始，行者知之成。一個真正的領(lǐng)悟，是建立在體驗之上的。

為了讓他獲得一些新的體驗和經(jīng)驗，這種所謂的知道，那才是真正對他有治療價值的或者有幫助的。

體驗的部分非常的重要，所以我們才叫認(rèn)知行為。

軀體化癥狀很明顯的來訪者適不適合用認(rèn)知行為治療？

徐勇：

因為我在綜合性醫(yī)院曾經(jīng)工作了十幾年，所以我有很多都是這樣的患者，他們都會到內(nèi)科或者其他科室看過，但是最后一般不能解釋他們的一些軀體癥狀，這時候有的時候醫(yī)生就會把病人介紹給我。

在我看來，他們也是同樣適合認(rèn)知行為治療。

因為認(rèn)知性目標(biāo)只是一種方法，問題在于你如何能夠使用適合來訪者的知行為治療方法，因為你肯定要根據(jù)不同的患者他們的特點，然后你來調(diào)整你跟他們建立關(guān)系的方式。

往往這些患者會否認(rèn)自己有什么心理問題，然后告訴你這里不舒服那里不舒服，所以我的第一個任務(wù)是能夠和他們建立信任的關(guān)系。

我有時候會跟來訪者這樣說，我理解其實你已經(jīng)看過很多醫(yī)生了，但是那些檢查結(jié)果似乎沒有什么軀體疾病。

我不知道你愿不愿意換種方式和我一起工作，比如你的身體就像是一架鋼琴，我們其實檢查過鋼琴的每一個零件都沒有問題，但是鋼琴可能彈出的聲音就是還是不好聽。

或許不是哪一個零件的問題，可能是這些零件之間的相互的合作或者他們之間在一起運轉(zhuǎn)的問題。

我會給他打一個比方，希望他能夠理解我的解釋，也許我們需要花時間找到原因。

我后續(xù)的工作可能就是有針對性的幫助他去能夠建立情緒與軀體化反應(yīng)之間的關(guān)系。

林聰仁：

徐老師舉的例子非常的清晰，我們首先要理解我們來訪的情緒的狀態(tài)，并且進(jìn)行評估，來訪者他們能不能夠去察覺到自己的一些情緒，察覺到后有沒有足夠的能力可以把它表達(dá)出來。

有些來訪他沒有辦法察覺也不會表達(dá)。所以他可能就會從軀體化的部分表達(dá)出來，所以認(rèn)知行為治療的一個主張就是情緒覺察。

認(rèn)知行為治療可以比作一個面團(tuán)，它可以做成小餅干、蛋糕、包子、饅頭。而咨詢師需要做的就是給它調(diào)整、變形。

這個配方就是你的認(rèn)知概念化的部分，你需要根據(jù)配方去調(diào)整，讓它符合我們的來訪的狀態(tài)。

軀體化的癥狀，我們從情緒來切入可能是比較有效率的處理的方式。

人本主義治療和認(rèn)知行為治療之間什么關(guān)系？

林聰仁：

這兩者的一個差異性，最主要就是在認(rèn)知的處理。

人本主義就它的名稱而言，就是以個案為中心。我們?nèi)ハ嘈艁碓L者是有能力自己找到出口，自己做一些調(diào)整，當(dāng)然調(diào)整的方式要針對個人的特質(zhì)去做一些處理。

CBT咨詢師需要精神分析理論背景嗎? 

徐勇：

我自己本身是對心理治療是沒有門戶之見的。

因為在大陸心理咨詢歷史比較短，林老師應(yīng)該是在美國學(xué)習(xí)的對不對？我相信在美國的話，本科學(xué)習(xí)都會涉及這些基本理論。

任何一個心理治療師，可能在本科階段，學(xué)習(xí)過認(rèn)知、人本、行為主義等等的理論。這些基本的理論對任何一個心理咨詢師來講都是必要的。

你知道Aaron  Beck本身學(xué)習(xí)的是精神分析，只是他可能對精神分析的這種治療方法有很多的不接受的地方，然后發(fā)展出了CBT。

精神分析其實有很多的理論或概念，在我看來是非常有幫助的。

比如說我們?nèi)绾翁幚硪魄榉匆魄榈膯栴}，早期Aaron Beck認(rèn)為是治療關(guān)系是必要條件，如果沒有這個關(guān)系，沒有信任，良好的治療關(guān)系，那么治療不可能成功的。

但是只有治療關(guān)系還不夠，我們還需要在認(rèn)知行為基礎(chǔ)上做一些干預(yù)。

在認(rèn)知行為治療里面的治療關(guān)系已經(jīng)超越了Aaron  Beck早期那些觀點。

通過精神分析這些概念，可以幫助我們?nèi)ジ玫乩斫饣蛘哂X察我們在治療中的互動，然后及時調(diào)整更好地去應(yīng)對來訪者。

但是認(rèn)知行為治療并不是建立在精神分析的潛意識、自我的基礎(chǔ)上，所以它并不是必要的。

但是你掌握一些精神分析理論更好，尤其是在治療關(guān)系現(xiàn)象里是很有幫助的。

Aaron  Beck曾經(jīng)討論過抑郁癥的有兩種類型，一種是獨立自主型的，另一種是依賴型。

在精神分析中也有類似的概念，內(nèi)射型的和依賴型，這兩種人其實依戀模式是不一樣的，比如像獨立自主型的人，我們在給他布置家庭作業(yè)的時候，只要是太過主動、指導(dǎo)，這種獨立自主型的人很可能會感到不舒服，他會覺得你這樣子會侵犯他的自主性的。

像這樣的人，在給布置作業(yè)的時候，你可能需要去邀請他一起來來討論什么會更好。而依賴性的話，他很希望你最好更主動一點，你告訴他該怎么辦，他就會好好去完成。

如果你能夠理解他們的意念模式，理解他們的自客體關(guān)系模式，對我們?nèi)ヌ幚磉@種做作業(yè)過程中碰到的困難都有幫助的。

所以CBT與精神分析并不互相排斥，所以我一般都不會更喜歡說哪一個治療方法更好。

我相信精神分析、精神動力學(xué)治療師如果了解一些認(rèn)知行為治療的理論或者說技術(shù)，在治療里面，比如一些精神分析的患者功能不好的時候，他們也需要一些具體的幫助的。

同樣的我們在做認(rèn)知行為治療的時候，包括了解內(nèi)在動力，去做相應(yīng)處理，甚至是關(guān)系的處理。

注：

口述整理，未經(jīng)作者校對