自去年國家醫(yī)保局宣布30個DRG付費試點城市后，各地試點醫(yī)院都在積極踐行。但具體實際中，試點醫(yī)院是怎樣實施DRG付費的呢，對醫(yī)院和患者又有何影響？

新的住院收付費模式，對醫(yī)院和患者來說究竟有什么不同？

本文結(jié)合DRG相關(guān)政策梳理，探討DRG付費體系的收費分類對照，供各地DRG付費實踐參考。

為什么要實施DRG收付費改革?

DRG收付費改革是深化醫(yī)保支付方式改革的重要內(nèi)容。

DRG收付費改革通過按病種分組打包收付費的方式，將藥品、耗材、檢査和檢驗內(nèi)化為醫(yī)療機構(gòu)的成本，減少了按項目收費的弊端，有利于調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員降低成本和提升服務(wù)質(zhì)量的積極性，同時以疾病診斷為核心，將醫(yī)院所有疾病按相似程度分為若干組別進行管理，通過疾病間相互比較的衡量標準，實現(xiàn)績效管理。

DRG付費方式是當今國際住院費用支付方式改革的主流趨勢，它既是醫(yī)保支付管理工具，也是醫(yī)院績效考核管理工作，更是醫(yī)生醫(yī)療水平的量化工具。

實施DRG收付費改革有什么好處?

(一)看病就醫(yī)費用更直觀更明晰

DRG收付費實行“一口價”的收費政策，不會因為多服藥、多檢査增加醫(yī)療費用，出院時向患者提供本次住院的分類結(jié)算清單，就是本次住院的全部醫(yī)療費用，將患者本次住院的醫(yī)療費用，其他另外收費的耗材、特殊醫(yī)療服務(wù)以及臨床用血等項目分類體現(xiàn)出來，讓百姓看病就醫(yī)做到清清楚楚、明明白白。

(二)住院就醫(yī)藥品更有保障

DRG收付費改革后，醫(yī)務(wù)人員要嚴格遵守DRG臨床診療規(guī)范，除政策允許外，不得出現(xiàn)院外購藥、不合理使用藥品耗材等不規(guī)范診療行為。

(三)不設(shè)醫(yī)保起付門檻

按原有項目收費模式，參保人員住院醫(yī)療費用要達到一定的起付門檻，醫(yī)保基金才按規(guī)定比例支付。在實行DRG收付費政策的醫(yī)院，參保人員發(fā)生的納入DRG收費管理的費用、可單獨收費的醫(yī)用耗材費用（在設(shè)定的最高支付限額以內(nèi)），醫(yī)保按該組收費標準結(jié)算，不設(shè)起付線，由統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比例分擔，超出部分由患者自付，減輕患者就醫(yī)負擔。

(四)兼顧了患者多層次就醫(yī)需求

患者按DRG收費標準實施“一口價”，但又不影響患者某些特殊的醫(yī)療需求，仍可自主選擇部分醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務(wù)、超出普通病房標準的床位等，這些特殊的醫(yī)療費用由醫(yī)院按原有政策規(guī)定收費，這樣在滿足了老百姓正常醫(yī)療需求的前提下，又兼顧了少數(shù)患者的個性化需求。

(五)不改變原有政策待遇

DRG收付費改革后，患者列入DRG收付費管理的費用和相應(yīng)的醫(yī)保耗材，全額納入醫(yī)保費用累計范圍，符合原有職工大額醫(yī)療費用補充保險、城鄉(xiāng)居民大病保險支付政策、醫(yī)療救助補助政策以及精準扶貧醫(yī)療疊加保險的醫(yī)療費用等政策待遇不變。

DRG收付費改革實施對象有哪些?

在試點醫(yī)院住院的基本醫(yī)療保險參?；颊呒白再M患者均納入DRG收付費實施范圍。

哪種情況不適用DRG收費管理范圍?

住院天數(shù)小于等于1天或者大于等于60天的病例;住院費用小于該DRG組收費標準1/3或者大于3倍的病例，患者因轉(zhuǎn)院中途退出治療，且住院時間少于48小時的病例;住院期間死亡的病例，退出DRG，仍執(zhí)行原有的收費政策;

康復(fù)治療、中醫(yī)中治病例，以及選擇LDR家庭化分娩病例不納入DRG收費管理，仍執(zhí)行原有的收費政策。

收費分類對照是醫(yī)院實施DRG付費的基礎(chǔ)工作之一

2020年全國衛(wèi)生健康財務(wù)工作會議要求，2020年要開展醫(yī)院“經(jīng)濟管理年”活動，推進支付方式改革，使住院服務(wù)從按項目付費的后付制，向以DRG付費為主，按床日、按病種、按人頭、按項目等多種付費方式共存模式轉(zhuǎn)變，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格行為。

DRG 本質(zhì)上是一套以劃分醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出為目標（同組病例醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的期望相同）的管理工具，DRG病人總費用=Σ（某DRG入組病人數(shù)×該DRG組付費標準），某DRG組付費標準=DRG組調(diào)整后權(quán)重×費率，某DRG組權(quán)重=該DRG組中病例的例均費用/所有病例的例均費用，費率是分配到每一權(quán)重上可能消耗的住院費用。鑒于醫(yī)療費用歷史數(shù)據(jù)比醫(yī)療成本數(shù)據(jù)更易獲取，多數(shù)DRG方案以醫(yī)療費用歷史數(shù)據(jù)法計算基礎(chǔ)權(quán)重，再結(jié)合資源消耗結(jié)構(gòu)、疾病診治難易程度、醫(yī)保政策目標調(diào)整權(quán)重。

付費標準測算兼顧區(qū)域住院基金總額預(yù)算、給出醫(yī)療費用的合理增長空間、同級醫(yī)院同病同價和機構(gòu)間服務(wù)能力差異。DRG付費適用于急性期住院患者，不適用住院時間過長，或住院資源消耗和醫(yī)療效果關(guān)系不密切的病種，如非急性期精神心理疾病患者，康復(fù)治療患者、慢性病患者的支付（精神病、醫(yī)療康復(fù)等長期住院治療的疾病按床日付費，不宜打包付費的復(fù)雜病例、門診費用按項目付費）。

DRG付費標準規(guī)定了每個DRG組給定的費用水平，含目錄外費用、起付線等自付費用，醫(yī)?；饘︶t(yī)院支付的住院統(tǒng)籌基金支付費用等在內(nèi)的所有費用，參保病人按項目、支付比例支付自費部分，醫(yī)?；饎t按DRG分組支付標準支付剩余部分。

DRG 付費實施需要具備以下基本條件：診療流程相對規(guī)范，醫(yī)院質(zhì)量控制機制健全，廣泛開展臨床路徑管理；醫(yī)院HIS 系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、收費系統(tǒng)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算系統(tǒng)互聯(lián)互通，可根據(jù)需要開發(fā)用于同DRG分組器進行數(shù)據(jù)交互的接口等。

各地要指導醫(yī)院積極開展成本測算，精準反映醫(yī)療技術(shù)難度、風險，加強對費用極高的DRG組的成本控制，減少組內(nèi)患者不合理檢查、用藥行為，提高資源利用效率。醫(yī)院開展DRG付費可分為準備期、模擬期和實施期三個時期，實施路徑包括醫(yī)院為提取數(shù)據(jù)而進行的HIS系統(tǒng)電子病歷后臺字典升級、結(jié)算流程和醫(yī)保接口改造、數(shù)據(jù)模擬測試等。

醫(yī)療服務(wù)項目字典、疾病分類字典、成本核算單元字典、醫(yī)療收費項目和收入科目對照字典、成本項目和會計科目對照字典等是醫(yī)院開展成本核算相關(guān)要素的分類與編碼字典庫，即基本字典信息。醫(yī)療收入數(shù)據(jù)要明細至醫(yī)囑（處方）開列科室（病區(qū)）、醫(yī)囑醫(yī)生、病人，計費時點、計費項目、頻次、金額，執(zhí)行科室等字段。

作為醫(yī)療收入主要來源的住院收費，因其項目多、過程繁雜、持續(xù)時間較長、費用金額高、參與人員多等因素，一直是醫(yī)療收費管理的重點、難點。病人住院期間各項診療活動收費項目計價錄入的匯總，形成了單個病人的住院收費信息。

制定標準化住院收費信息管理流程，加強對住院病人收費信息計價錄入的審核，保持價表庫和價格政策、醫(yī)院醫(yī)療活動內(nèi)容一致，可使醫(yī)院做到及時、完整、準確、合理收費。

HIS系統(tǒng)收費項目記錄（含患者信息、執(zhí)行科室、執(zhí)行時間、費用等）是醫(yī)囑執(zhí)行的詳細記錄，作為收費原始憑證的醫(yī)囑單、檢查報告單（執(zhí)行記錄）和費用清單要保持一致。

用藥、檢查、檢驗、治療、手術(shù)等計費明細是記錄醫(yī)療服務(wù)項目成本的依據(jù)，患者出院結(jié)算后，醫(yī)院不再出具醫(yī)療服務(wù)項目費用清單，而通過各信息系統(tǒng)（含病案首頁醫(yī)療總費用、分類醫(yī)療費用信息等）生成醫(yī)保結(jié)算清單。

醫(yī)囑信息源自醫(yī)生工作站或護士工作站，是醫(yī)療服務(wù)收費與價格監(jiān)管的依據(jù)。醫(yī)囑在醫(yī)院醫(yī)療信息交換中起著承上啟下的橋梁作用，建立標準化醫(yī)囑條目和醫(yī)療服務(wù)收費項目組合之間的對應(yīng)關(guān)系，便于將病人臨床信息轉(zhuǎn)換為醫(yī)院經(jīng)濟管理信息，使醫(yī)囑指令與價表、收費結(jié)算、費用查詢、成本核算等子系統(tǒng)有機聯(lián)系，避免重復(fù)錄入、收集、統(tǒng)計，保證了數(shù)據(jù)及時準確、費用信息共享，并由計算機按醫(yī)囑執(zhí)行情況自動計價。

經(jīng)過醫(yī)療服務(wù)項目價表對應(yīng)后的醫(yī)囑，其項目組合還將分別被對應(yīng)到收費票據(jù)、會計科目、病案首頁、成本核算等分類的相應(yīng)層級的科目或收費項目。病案首頁是DRG統(tǒng)計數(shù)據(jù)的重要依據(jù)，對DRG實施有重大影響，因此有效控制病案首頁填寫質(zhì)量。

《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標（2016年版）》將醫(yī)療費用信息準確率納入住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分項目，用于評價醫(yī)院是否啟用標準收費字典庫和按收費分類要求改造信息系統(tǒng)，對照接口標準準確上傳住院費用信息。取自病案首頁、收費票據(jù)分類項目等結(jié)算憑證的醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單對DRG實施有重要意義，可滿足醫(yī)療收費醫(yī)保審核與結(jié)算、病種病組管理、大數(shù)據(jù)分析需要，清單收費項目覆蓋醫(yī)療收費費用類別，收費信息和醫(yī)療收費電子票據(jù)2019版保持一致。

醫(yī)療收費分類的標準化，可從技術(shù)上規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費項目，推進醫(yī)院計算機自動化管理的應(yīng)用及高效運轉(zhuǎn)，使收入、成本等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)在收集、傳遞、使用等方面達到統(tǒng)一，使在此基礎(chǔ)上進行的醫(yī)院成本核算、分析決策更為可靠、可比。

醫(yī)院在實施DRG付費時，要做好各項數(shù)據(jù)準備，包括住院病案首頁信息和費用明細數(shù)據(jù)、醫(yī)保平臺結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)院疾病診斷與手術(shù)操作編碼庫；測算各DRG病組的成本，建立出院病人醫(yī)療服務(wù)收費分類標準；采集數(shù)據(jù)，通過各信息系統(tǒng)生成結(jié)算清單、病人住院診療服務(wù)明細（費用清單信息），實時上傳醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單信息。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照病例所進入的診斷相關(guān)組的付費標準向醫(yī)院進行支付。DRG付費國家試點是一項系統(tǒng)性工程，試點醫(yī)院要成立院領(lǐng)導親自抓的DRG付費工作領(lǐng)導小組，負責組織協(xié)調(diào)、制定實施方案，明確試點任務(wù)目標、時間進度和各部門分工，并下設(shè)負責日常工作的辦公室；建立醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、收費、價格、財務(wù)、病案、信息、統(tǒng)計、護理、藥劑、物資管理、設(shè)備等多部門參與的專家團隊。

DRG付費工作組可分為綜合協(xié)調(diào)、疾病分類與手術(shù)操作編碼管理小組、病案首頁數(shù)據(jù)字典小組、數(shù)據(jù)維護與運行保障小組、收費分類管理、費用控制、分析評價等各類小組，其中，收費分類管理組成員來自醫(yī)院價格管理和財務(wù)部門，負責建立屬地收費項目與國家收費分類項目的對照標準，維護價表管理系統(tǒng)的價格分類標準。

此外，組織DRG付費專題培訓，重點培訓相關(guān)基礎(chǔ)技術(shù)標準規(guī)范、提高病案質(zhì)量、完善信息系統(tǒng)，基于大數(shù)據(jù)的DRG分組、費率、權(quán)重、付費管理技術(shù)路徑，提升各部門實務(wù)操作能力。

DRG付費體系下收費分類對照的實際操作舉例

DRG付費標準涵蓋患者住院期間發(fā)生的診斷、治療等全部醫(yī)療費用，即患者從入院按診療管理流程接受規(guī)范治療，最終達到臨床療效標準出院，整個過程所發(fā)生的床位、護理、檢查、化驗、診斷、治療、麻醉、手術(shù)、藥品、醫(yī)用耗材等費用。

在現(xiàn)有收費政策文件中，醫(yī)療服務(wù)價格項目、醫(yī)療收入會計科目、醫(yī)療收費票據(jù)、病案首頁費用、醫(yī)保結(jié)算清單收費對費用的分類數(shù)據(jù)顆粒度粗細不同、口徑大小不一，各地現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)收費類別將逐步過渡到《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2012年版）》的類別。

在DRG付費體系下，如何進行收費分類對照，尚缺乏國家層面的統(tǒng)一規(guī)范?？上驳氖?，部分省份進行了前期探索，為其他地區(qū)進行DRG付費體系下的收費對照提供了經(jīng)驗。

福建省醫(yī)保局 2019年7月公布的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格項目及省屬公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格，統(tǒng)一了屬地醫(yī)院價表的項目編碼、財務(wù)項目、財務(wù)編碼、病案項目、病案編碼、項目名稱、項目內(nèi)涵、除外內(nèi)容、計價單位、價格、說明、醫(yī)保屬性。

費用分類以病案首頁費用分類為基準，醫(yī)療收入明細會計科目，醫(yī)療收費票據(jù)，醫(yī)保結(jié)算清單和物價收費分類相應(yīng)調(diào)整。價表系統(tǒng)價格項目類型包括：掛號費、診察費、檢查費、化驗費、治療費、手術(shù)費、床位費、護理費、其他費。

綜合醫(yī)療服務(wù)類價格項目和醫(yī)療服務(wù)收費分類對照

醫(yī)療費用分類方面，檢查費、治療費、手術(shù)費沒有全國統(tǒng)一的項目類別標準界定。

例如，“開胸探查術(shù)”，以往由于它是在手術(shù)室內(nèi)完成的，大多歸入手術(shù)費，而2012版價格項目規(guī)范按項目操作目的，將其歸入臨床診斷類，即檢查費。介入診療項目是歸入檢查或治療，還是手術(shù)?麻醉歸入手術(shù)，還是單列?仍有不同看法。

按DRG付費方式下，申報醫(yī)保的結(jié)算數(shù)據(jù)是以病案首頁為基礎(chǔ)的，而醫(yī)院的收入核算與管理基礎(chǔ)是以醫(yī)療服務(wù)價格項目為基礎(chǔ)的，為保證醫(yī)療費用分類統(tǒng)計的準確性，醫(yī)院要建立病案首頁費用分類和收費價格等費用類別的清晰對照關(guān)系。

《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)等信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕55號）醫(yī)療服務(wù)項目基礎(chǔ)編碼采用《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（試行2001年版）》（2007年修訂）版編碼。只有國家醫(yī)保局出臺統(tǒng)一的醫(yī)療收費分類對照，才能讓各醫(yī)院核算口徑一致、信息可比，便于大數(shù)據(jù)分析。

本文將經(jīng)血管介入診療類界定為手術(shù)費，參照依據(jù)包括：

《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2020版）》日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例考核年度出院患者施行日間手術(shù)臺次數(shù)占同期出院患者擇期手術(shù)總臺次數(shù)的比例，分母統(tǒng)計單位以人數(shù)計算，總數(shù)為實施擇期手術(shù)和介入治療人數(shù)累加求和。

按《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕20號），手術(shù)及操作指患者住院期間被實施的手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）。

大型醫(yī)院已將介入診療項目納入手術(shù)進行管理。醫(yī)保基金結(jié)算清單醫(yī)療收費項目信息取自病案首頁、收費票據(jù)和其他結(jié)算憑證；取自病案首頁的數(shù)據(jù)與首頁保持一致性，取自票據(jù)的數(shù)據(jù)與醫(yī)療收費票據(jù)上的分類項目一致。醫(yī)保清單數(shù)據(jù)從醫(yī)院系統(tǒng)中直接采集，無需人工填寫。

另外，醫(yī)療服務(wù)收費價格項目和大型醫(yī)療設(shè)備的對應(yīng)、可收費耗材字典和HIS系統(tǒng)收費項目的匹配也是實施DRG的基礎(chǔ)工作。

為統(tǒng)一醫(yī)院信息分類標準，提高信息質(zhì)量，加強醫(yī)院管理，國家衛(wèi)生健康委財務(wù)司于2021年2月18日印發(fā)了《關(guān)于征求醫(yī)療服務(wù)價格項目相關(guān)分類歸集口徑意見的函》，參照收費票據(jù)管理、政府會計制度、病案首頁費用分類提供了附表，將2001版和2012版《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》中醫(yī)療服務(wù)項目與醫(yī)療收費票據(jù)費用分類、會計科目和病案首頁費用分類進行了對應(yīng)，形成了“醫(yī)療服務(wù)價格項目相關(guān)分類歸集口徑（征求意見稿）”，其內(nèi)容包括《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》（2012年版）9360項、《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》2001及2007年版4170項項目編碼、項目名稱、醫(yī)療收費票據(jù)費用分類、會計科目名稱和編碼、病案首頁費用分類等。

總之，按DRG付費是應(yīng)用于醫(yī)保付費管理相對較先進和科學的支付方式，是控制醫(yī)療費用不合理增長，建立醫(yī)院補償新機制的重要手段。

DRG付費把基本醫(yī)保參保人和自費患者都納入付費實施范圍，將住院病例按疾病嚴重程度、治療方法復(fù)雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，由醫(yī)保根據(jù)醫(yī)院近3年所有參保人就醫(yī)歷史平均醫(yī)療費用，以臨床路徑為指導，綜合考慮醫(yī)院類別、等級、區(qū)域地理等屬性分類，并依據(jù)醫(yī)保政策變動、物價和醫(yī)療費用上漲等因素，與醫(yī)院談判后確定涵蓋參保人住院發(fā)生的各病組所有醫(yī)療費用的付費標準。

DRG付費以組為單位分別定價打包支付，不論參保人在試點醫(yī)院發(fā)生的實際醫(yī)療費用高低，都按同一付費標準計算支付，同類醫(yī)院同一病組付費標準相同，實際發(fā)生費用低于付費標準形成的結(jié)余留用可激發(fā)醫(yī)院規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療成本的動力。

病案首頁囊括實施DRG所需全部信息，收費分類相關(guān)數(shù)據(jù)是醫(yī)院實施DRG的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)之一，其數(shù)據(jù)的規(guī)范和準確與否直接影響能否分組及分析結(jié)果。

為保證收費分類統(tǒng)計的準確性、規(guī)范性和可比性，規(guī)范各類費用分類項目和醫(yī)療服務(wù)價格項目的對應(yīng)關(guān)系，加快推進DRG付費，建議結(jié)合《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2012年版）》的推進實施，統(tǒng)一項目名稱、內(nèi)涵、計價單位等因素，推廣典型地區(qū)的成熟經(jīng)驗，從國家層面制定統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)價格項目、政府會計下醫(yī)院醫(yī)療收入會計科目、醫(yī)療收費票據(jù)、病案首頁和醫(yī)保結(jié)算清單之間的收費分類對照表，形成醫(yī)院成本核算統(tǒng)一標準、數(shù)據(jù)交互規(guī)則等頂層設(shè)計方案，構(gòu)建支撐DRG付費的國家級成本數(shù)據(jù)庫、強制成本核算體系、醫(yī)院成本數(shù)據(jù)采集機制。

各級醫(yī)院要組織醫(yī)務(wù)、臨床、病案、信息、結(jié)算、價格、醫(yī)保、財務(wù)、統(tǒng)計等人員，開展DRG付費工作原理、ICD編碼、費用分類等專題培訓，加強收費分類清理對照，規(guī)范病歷信息、醫(yī)保收費信息，做好醫(yī)院端和醫(yī)保端信息系統(tǒng)對接，促進部門協(xié)作和流程優(yōu)化，以及醫(yī)院HIS系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、收費系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的互聯(lián)互通，提高病案首頁填報和醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)采集質(zhì)量，同時，制定DRG付費體系下價格、收費管理、監(jiān)督、考核評價等內(nèi)部配套管理制度。

重要通知

隨著醫(yī)改政策的不斷深化，不少醫(yī)院都無所適從，尤其是公立醫(yī)院由原來的“大鍋飯”平均主義，轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的結(jié)余后才能提績效，無疑是對員工積極性的重創(chuàng)。

對于醫(yī)院員工的積極性與執(zhí)行力必須要提升起來才能拉動醫(yī)院業(yè)務(wù)的提高，更好地提供優(yōu)勢的醫(yī)療服務(wù)，傳統(tǒng)的績效激勵模式需要“迭代變革”，“第四代”績效體系的推出是醫(yī)療發(fā)展到一定程度的必然產(chǎn)物，幫助醫(yī)院解決醫(yī)院績效分配合規(guī)、合法問題，霍爾斯醫(yī)療引入“共贏”的理念定制績效賦能， 向“增量、提質(zhì)、降本”梯度激勵要效益。

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