??一、醫(yī)案

一中年男子前幾天下腹部突然疼痛，到晚上十一點(diǎn)時(shí)左側(cè)腰腹劇烈疼痛，痛到在地上打滾。急送市醫(yī)院，檢查結(jié)果為左側(cè)輸尿管水平結(jié)石，結(jié)石直徑0.6cm，伴有左側(cè)輸尿管及左腎輕度積水。左腎小結(jié)石。住院期間曾反復(fù)打杜冷丁止痛，但疼痛反復(fù)不止。因不想手術(shù)，病人電話聯(lián)系我們求諸中醫(yī)。病人平時(shí)工作辛苦，常熬夜，三餐不太正常。飲食喜歡酸辣冷。大便正常，小便黃有泡泡。舌下小瘀，苔小黃。

我診為濕熱與血瘀夾雜，囑急用下方：

金錢草50，海金砂30（包煎），琥珀10，雞內(nèi)金10，車前子30包煎，白茅根30，懷牛膝10，烏藥10，路路通10，桃仁15（打碎），紅花10，三付，水煎服，日一劑。（單位：克，下同）

一天后病人來(lái)診，自述服上方一付，之后小便排出一小粒結(jié)石，疼痛立即消失。并帶來(lái)結(jié)石給我看，其直徑約米粒大。估計(jì)中藥不但能排石，更能消融或粉碎結(jié)石。

二、辨證分析

學(xué)生問(wèn)：老師這個(gè)藥方療效非常高，肯定是藥證相應(yīng)的。對(duì)于這樣的急癥，病人異常痛苦，西藥又乏效，我們應(yīng)該如何去思考呢？

我答：一方面，我們作為中醫(yī)人，一定要對(duì)中醫(yī)有信心。要相信，中醫(yī)一定能治這個(gè)病。之所以我未能取得滿意的療效，不是中醫(yī)不能，而是我的醫(yī)術(shù)未精。

另一方面，有了信心之后，就要精確辨證，按證處方施藥。其中信心是本，是關(guān)鍵。有信心然后再辨證，與沒(méi)有信心，嘗試著辨證，其結(jié)果是完全不同的。

信心足，辨證往往更精確，療效更高；反之，若信心不足，甚至打心底不相信中醫(yī)能取效，那又怎么會(huì)獲得療效呢？因?yàn)橹嗅t(yī)講究“治神”，治神的要求之一，即醫(yī)生有信心。醫(yī)生有了信心，才能心神合一，并且與患者之心神相通相貫，這樣的療效當(dāng)然極高。

越是急癥，越是病人正遭受著極大的痛苦，作為中醫(yī)人，越要有戰(zhàn)勝疾病的信心。我在臨床上遇到過(guò)無(wú)數(shù)次的急癥，我相信中醫(yī)，我用純中醫(yī)理念來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，我取得了幾乎百分之百的效果。

當(dāng)然，除了湯藥，我還用針灸。針灸擅長(zhǎng)治療急癥，施術(shù)簡(jiǎn)單，取效卻是最捷。作為中醫(yī)人，一定要針?biāo)幖嫱?，缺一不可?/p>

問(wèn)：我觀察老師的處方，都是一些清熱利濕的中藥，兼有活血化瘀的，難道這是治療輸尿管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)思路嗎？

答：我認(rèn)為，輸尿管結(jié)石的核心病機(jī)主要有兩個(gè)方面，其一是濕濁郁久化熱；其二是脈絡(luò)郁滯而為瘀血阻滯。結(jié)果就是不通則痛，熱灼血絡(luò)，小便色紅。由此說(shuō)，治療輸尿管結(jié)石，當(dāng)從清利濕熱與活血化瘀兩個(gè)方面入手。

當(dāng)然，結(jié)石通過(guò)輸尿管向下排，這時(shí)結(jié)石處于動(dòng)態(tài)，此時(shí)疼痛的性質(zhì)及部位多變，其病機(jī)重在氣滯。因此，需在以上兩個(gè)思路的基礎(chǔ)上，配合理氣。理氣的好處是，一則可以緩解輸尿管的痙攣，使之?dāng)U張，促進(jìn)輸尿管蠕動(dòng)，向下推擠結(jié)石；二則，理氣可以消脹止痛。

我所用的藥方中有烏藥，即是理氣之藥。當(dāng)然，此類藥物還有很多，比如枳實(shí)、川楝子、厚樸、白芍等，都有類似的效果。

問(wèn)：清熱利熱的中藥主要是諸多藥名帶“金”的藥物嗎？

答：差不多吧。臨床上我治療結(jié)石，往往會(huì)用到這些藥物。比如，此方用到了金錢草、海金砂、雞內(nèi)金，即是帶“金”的中藥。

雞內(nèi)金善化堅(jiān)積。《醫(yī)林集要》用治“小便淋瀝，痛不可忍”；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》強(qiáng)調(diào)“凡虛勞之證，其經(jīng)絡(luò)被滯，加雞內(nèi)金于滋補(bǔ)藥中，以化其經(jīng)絡(luò)之瘀滯，而病始可愈”。雞內(nèi)金用于結(jié)石病，主要用其磨石消積之功，為消食化痰之品，有云“痰生百病食生災(zāi)”，食積不化即為痰濁。

而雞內(nèi)金用于結(jié)石病常配金錢草、海金砂，三藥合用稱為三金湯，為專治結(jié)石的要方，

民間常用車前草來(lái)利尿排石，此方中我選擇的是車前子，亦有利水排石之功。

當(dāng)然，還有藥名帶“石”的，也能治結(jié)石。比如，石韋、滑石等等。

問(wèn)：藥方中用了桃仁、紅花，這是活血化瘀的，那么用琥珀，是什么意思呢？

答：此方中我選擇琥珀的原因很多。其一，琥珀有化石之功，但其力弱于諸“金”藥；其二，琥珀有鎮(zhèn)靜安神的功效，能緩解疼痛；其三，琥珀還有散瘀止痛的效果；其四，琥珀還能利水化痰。由此說(shuō)，此方中琥珀實(shí)在是一藥多能。

我臨床觀察到，凡小便澀滯而痛，常喜在辨證方中加琥珀（有時(shí)配合用虎杖），療效甚高。

問(wèn)：膀胱結(jié)石若處于靜止?fàn)顟B(tài)，往往沒(méi)有什么不適癥狀。而一旦進(jìn)入輸尿管，由于結(jié)石與輸尿管的粘連，以及結(jié)石在尿路中移動(dòng)與梗阻，常引起腰腹疼痛，這時(shí)的主要辨證思路是什么？

答：動(dòng)態(tài)結(jié)石的特點(diǎn)是疼痛，其疼痛多為突發(fā)性或陣發(fā)性；疼痛較劇，多為絞痛，或疼痛性質(zhì)多變；疼痛部位移動(dòng)，疼痛的輕重和發(fā)止與體位變化有關(guān)；疼痛伴有放射痛，或伴有間斷性血尿。

這時(shí)我的主要辨證思路是：兼顧結(jié)石與疼痛，考慮濕熱、血瘀、氣滯三方面的因素。最好能三者兼顧。

排石，以“金”藥或“石”藥為主，兼有清利濕熱之功；化瘀止痛以活血諸藥為主，我常用的兩位藥是桃仁與紅花，此二味藥可用于周身任何一處血瘀，無(wú)處不到，無(wú)處不效，而且兼有止痛之功。理氣則重點(diǎn)考慮烏藥。

烏藥味辛性溫，是一味理氣、解郁、散寒、止痛的佳品，對(duì)于胸腹脹滿、氣逆不順之疼痛，用之最合。朱良春老中醫(yī)用烏藥治療腎及膀胱結(jié)石所致之絞痛，取烏藥30克，金錢草90克煎服，有解痙排石之功，屢收顯效。朱老認(rèn)為，烏藥常用量為10克左右，但治腎絞痛需用至30克始佳，輕則無(wú)效。但此方我只用10克，效果亦為滿意。

問(wèn)：若病人未能及時(shí)治療，導(dǎo)致疼痛很久，筋疲力盡，其痛隱隱，還能用此方嗎？

答：還是可以用的。畢竟，致病的因素還在，方藥要與證候相合。但久病氣虛，亦當(dāng)考慮在攻逐的基礎(chǔ)上輔以補(bǔ)氣之品。比如，可加生黃芪30-60克，根據(jù)病情需要來(lái)調(diào)整藥量。

為什么要補(bǔ)氣呢？一方面，結(jié)石停留必使氣血阻遏，而結(jié)石的排出又必須依賴氣血宣通來(lái)加以推動(dòng)。故在清利濕熱、活血化瘀、理氣的基礎(chǔ)上，必須伍以補(bǔ)氣之品；另一方面，久病耗氣，結(jié)石阻滯于輸尿管，使氣血運(yùn)行不暢，往往傷氣，氣虛則無(wú)力宣通氣血，亦無(wú)力促使結(jié)石溶化排出。

問(wèn)：若體質(zhì)盛者，病情緊急，又當(dāng)如何配伍用藥呢？

答：除三金湯主攻，配合活血化瘀和理氣藥之外，還可以配伍瞿麥、萹蓄、通草，以利水通淋；還可輔以薏苡仁、澤瀉等健脾利濕；并加冬葵子、滑石等利尿滑竅，以暢通無(wú)阻……只有這樣操作，才能有較大力量的排石作用。

病起之時(shí)，正氣未弱，邪氣熾盛，故可以重在攻逐。以上這些思路正可以迅速祛除病邪。

問(wèn)：老師平時(shí)多用經(jīng)方，藥味不多。但觀此方不是經(jīng)方，且藥味偏多，與經(jīng)方完全不同。為什么改用時(shí)方呢？難道是經(jīng)方不能治輸尿管結(jié)石了嗎？

答：我臨床喜用經(jīng)方，但不排斥時(shí)方。大體說(shuō)來(lái)，我臨床所用藥方，其中八分經(jīng)方，兩方時(shí)方。以經(jīng)方為主，但必要時(shí)也接受時(shí)方。以此案為例，即是標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)方用法。

有人研究了中醫(yī)治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的中醫(yī)論文，發(fā)現(xiàn)經(jīng)方以五苓散為最多，其次為腎氣丸。我認(rèn)為這兩個(gè)藥方不太合適于輸尿管結(jié)石的證候，因此就沒(méi)有選擇經(jīng)方。

再者，近現(xiàn)代方劑中治療結(jié)石的藥方，用三金湯及排石湯最為普遍。三金湯主要由金錢草、海金砂、雞內(nèi)金、石韋、冬葵子、瞿麥等組成；排石湯主要由柴胡、黃芩、郁金、大黃、白芍、金錢草等組成，兩方均具有清熱利濕、通淋排石的功效。

有人所有中醫(yī)治療結(jié)石類疾病的醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)頻次最高的中藥為金錢草，其次為雞內(nèi)金、石韋、海金沙、牛膝等。這些藥味都源于時(shí)方。因此說(shuō)，相較于經(jīng)方，時(shí)方無(wú)疑更為合適些。

問(wèn)：老師臨床治療泌尿系結(jié)石還有類似的醫(yī)案嗎？

答：有的，而且很多。我觀察到，中醫(yī)治療結(jié)石療效非常高，往往藥入痛止，甚至結(jié)石迅速排出。泌尿系結(jié)石如此，膽囊結(jié)石亦如此。這里提供數(shù)天前我的一則醫(yī)案：

我們家阿姨的父親突然下腹痛兩天，自己擔(dān)心有膀胱結(jié)石，但不肯去醫(yī)院。阿姨希望我能開(kāi)一個(gè)中藥方，先緩解疼痛。

觀察舌苔黃，考慮是濕熱內(nèi)滯，兼有膀胱氣化不利，即處方：金錢草50，海金砂30，琥珀10，雞內(nèi)金10，車前子20，白茅根30，懷牛膝30，桑寄生10，續(xù)斷10，烏藥10，路路通10，水煎服。后得知，服藥一付，諸癥完全消失。觀察一個(gè)半月，未曾復(fù)發(fā)。???????????