|
 大名鼎鼎的胺碘酮是常用的抗心律失常藥，作用機制廣泛，對各種快速心律失常都有較好的治療效果，在各種指南中都有它的身影。胺碘酮的注射劑在急性心律失常發(fā)作中不可或缺，其口服制劑則被用于嚴重心律失常的長期治療。然而，胺碘酮的藥學特征復雜，作用多樣，可引起多種臟器的不良反應。尤其是長期口服胺碘酮，可引起許多與藥物蓄積相關的不良反應。接下來，筆者將帶您一起掌握胺碘酮的臨床“藥點”。胺碘酮被歸為Ⅲ類鉀通道阻滯劑，但也具Ⅰ類鈉通道阻滯劑、Ⅱ類抗腎上腺素能藥和Ⅳ類鈣通道阻滯劑的作用，為廣譜的抗心律失常藥物。在2019年《胺碘酮規(guī)范應用專家建議》中，胺碘酮仍主要用于器質性心臟病，包括心力衰竭的患者。在其他的心律失常治療無效或相應藥物不能使用時，如無明確器質性心臟病的房顫，胺碘酮也是好用的備選藥物之一。胺碘酮可治療急性和慢性的房顫，治療和預防室性心律失常，心電圖表現為減慢心率，減慢房室傳導，延長R-R間期、QRS間期和Q-T間期。靜脈胺碘酮用于治療嚴重的心律失常，包括房性心律失常伴快速室性心律、W-P-W 綜合征的心動過速、嚴重的室性心律失常和體外電除顫無效的室顫相關心臟停搏的心肺復蘇。按照我國胺碘酮的說明書，第一個24小時采用負荷滴注+維持滴注的用法：先快，前10分鐘給予15mg/min；后慢，隨后6小時給藥1mg/min；之后維持18小時給藥0.5mg/min。之后給予滴注速度為0.5mg/min（720 mg/24 h）的持續(xù)滴注。其中，根據2017年AHA/ACC/HR室性心律失常的管理和心臟性猝死的預防指南中，發(fā)生室性心律失常/無脈室速驟停時可給予300mg胺碘酮的推注急救，持續(xù)性室性心律失?？山o予150mg胺碘酮的推注。之后進行維持用藥，先給予6小時1mg/min的靜滴，再進行滴注速度為0.5mg/min的持續(xù)滴注。口服胺碘酮則適于陣發(fā)室性心動過速及室顫的預防，其他藥物無效的陣發(fā)性室上性心動過速、陣發(fā)心房撲動、心房顫動，合并預激綜合征者及持續(xù)心房顫動、心房撲動電轉復后的維持治療。治療房顫的起始維持量為200 mg/d，可逐步減量為最小有效劑量。治療室性心律失常的起始維持量應大于200 mg/d，但最大不宜超過400 mg/d。胺碘酮的蛋白和脂肪結合率都很高，給藥后可迅速分布于組織中。胺碘酮和其肝臟代謝物去乙基胺碘酮在心肌中的濃度約比血漿高50倍，脂肪組織中的濃度比血漿高500倍。由于胺碘酮及其代謝物在全身脂肪組織、肝臟、肺臟、皮膚等器官的廣泛分布，該藥物的代謝排泄過程個體差異大，消除時間尤其長。長期服用胺碘酮的患者在停藥后，胺碘酮的消除半衰期可以達到半年以上，而去乙基胺碘酮的消除半衰期更長，可以達到1年左右。因此，滯留在人體的器官組織中胺碘酮會有什么副作用呢？靜脈和口服胺碘酮都有明顯的不良反應，在心臟、甲狀腺、肝、肺、皮膚、神經、胃腸等多個器官組織中都有一定的發(fā)生機率。心臟的副作用有竇性心動過緩，與胺碘酮的藥理作用相關，可通過心律監(jiān)測來調整。甲狀腺的功能亢進或減退則與胺碘酮的分子中含碘有關，多數患者在停藥1-2個月后可自行消除。對于肝功能損害，口服胺碘酮后應每3-6月復查肝功能，若發(fā)生肝炎，多數患者應停用藥物，其具體機制可能與免疫反應相關。肺部毒性與長期使用胺碘酮有關，與藥物總累積量密切相關，一般在應用數月至數年后才會發(fā)生。胺碘酮是一類光敏性藥物，可在陽光刺激下引起人體皮膚過敏，因此在服用后應盡量避免光照。胺碘酮對神經系統(tǒng)的毒性是長期用藥引起的并發(fā)癥，停藥后2-3個月才能恢復，與用藥劑量及持續(xù)時間有關。胺碘酮誘發(fā)的胃腸道不良反應大多發(fā)生于初始負荷治療期，隨餐服藥或降低劑量可減少胃腸道的副作用。治療藥物監(jiān)測（Therapeutic drug monitoring, TDM）來幫忙鑒于胺碘酮的特殊藥理、藥代特征以及眾多的不良反應，專家不僅提出了復查心電圖、肺片、甲狀腺功能、肝功能等隨訪復診的建議，還推薦應用治療藥物監(jiān)測來輔助胺碘酮治療。治療藥物監(jiān)測是指進行藥物治療過程中，有計劃地采集患者的血液、尿液、唾液等液體，應用LC-MS/MS、HPLC、酶聯免疫等技術手段測定其中的藥物濃度，以便根據患者的個體情況，及時調整給藥方案，從而達到滿意的療效并避免發(fā)生毒副反應。依據2015年JCS心血管藥物的治療藥物監(jiān)測應用指南，對胺碘酮及代謝物去乙基胺碘酮進行血藥濃度監(jiān)測，可以輔助胺碘酮的療效調整和安全應用。首先，血藥濃度監(jiān)測并不能用于預測胺碘酮的抗心律失常作用，但研究表明胺碘酮在血液中的濃度應至少為1-2μg/ mL才能發(fā)揮其藥理作用，檢測血藥濃度可以幫助給藥方案或劑量調整。同時，治療藥物監(jiān)測有助于預測藥物濃度相關的副作用，例如神經、胃腸、肺的不良反應。胺碘酮的神經或胃腸道不良反應發(fā)生于血藥濃度≥2.5-4μg/ mL。其中去乙基胺碘酮比胺碘酮對肺的毒性更大，血漿去乙基胺碘酮濃度≥0.6μg/ mL的患者發(fā)生肺毒性的風險很高。另外，靜脈注射胺碘酮不一定需要血藥濃度監(jiān)測，但是當患者出院后轉為口服胺碘酮的維持方案時，血藥濃度監(jiān)測可以幫助患者維持有效的藥物濃度。胺碘酮作為一個經久不衰的“常勝將軍”，在心血管藥物中療效好，應用廣泛，但其獨特的體內代謝特征引發(fā)的不良反應不能不防。以上這些臨床“藥點”，您清楚了嗎？參考文獻： 1、李穎, 范潔.鉀離子通道及其抗心律失常藥物研究進展[J]. 心血管病學進展, 2017, 38(02): 236-239.2、胺碘酮規(guī)范應用專家建議專家寫作組. 胺碘酮規(guī)范應用專家建議[J]. 中華內科雜志, 2019, 58(4): 258-264.3、Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J]. J Am Coll Cardiol, 2018; 72(14): e91- e220.4、郭麗娟, 劉小慧. 胺碘酮、利多卡因在心肺復蘇中的應用進展[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學教育, 2020, 12(22): 134-136.5、劉培光, 李宏偉. 胺碘酮在急性和慢性心房顫動中的應用進展[J]. 國際心血管病雜志, 2016, 43(03): 155-157.6、譚蓉, 楊繼紅, 孫為民.去乙基胺碘酮—容易被忽視的影響胺碘酮臨床使用質量的因素[J]. 藥品評價, 2014, 11(04): 15-16+20.7、董旭, 李金梅, 王鳳芝. 胺碘酮的不良反應及防治[J]. 中國民康醫(yī)學, 2011, 23(04): 499.8、馬玉英, 牛玉芹. 胺碘酮臨床應用中的不良反應[J]. 臨床薈萃, 2009, 23(01): 80-81.9、Aonuma K, Shiga T, Atarashi H, et al. Guidelines for Therapeutic Drug Monitoring of Cardiovascular Drugs Clinical Use of Blood Drug Concentration Monitoring (JCS 2015) - Digest Version[J]. Circ J, 2017; 81(4): 581-612.（文/上海市第一人民醫(yī)院臨床藥學科 徐俐潔）
■ 上海仁會生物制藥股份有限公司特別支持
|
