四逆散臨床應用體會

寶貝愛燒烤 2021-02-26

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平時在臨床上經(jīng)常用到四逆散，但是從來沒有總結過，恰逢有百醫(yī)講壇這個平臺給我提供和大家共同學習的機會，因此我又溫習了《傷寒論》四逆散證的原文，把臨床中四逆散的應用做個簡單的總結，和大家共同學習探討。

《傷寒論.辨少陰病脈證并治篇》第318條：少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

每讀到本條，我都會聯(lián)想到小柴胡湯證條文，即傷寒論第96條，傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主治。其間提到小柴胡湯證的或然證，為小柴胡湯在臨床中的廣泛使用提供了理論依據(jù)。同樣本條原文也描述了四逆散證的多個或然證，是不是四逆散也可以和小柴胡湯一樣能夠在臨床上應用于多種疾病呢？

帶著這個問題，我們先看看原文都包含了哪些內容。

四逆散證原文，首先論述的是四逆屬于“熱厥”輕證的治療，也就是少陰陽郁證。本證雖然冠以“少陰”二字，卻不同于四逆湯的陽虛陰盛證，而是氣機不暢、陽氣內郁不能外達四肢所致。古代醫(yī)家對此也有不同的表述。如：張令韶說：“凡少陰病四逆，俱屬陽氣虛寒，然亦有陽氣內郁不得外達而四逆者”；沈鵬宗也提到“此少陰邪氣挾木乘胃也”。因此四逆散證的主要病機可以總結為：肝胃氣滯、陽郁致厥。

其次，四逆散原文中提到的或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，屬于少陰陽郁證者，均可應用四逆散治療。縱觀中醫(yī)內科學講義中，從咳嗽、胃脘痛、腹瀉、頭疼、眩暈、淋證、消渴到郁證、失眠等等待多種內科疾病，均與情志失調、肝郁氣滯這一病因病機相關的內容，也就是說情志不暢、肝郁氣滯可以導致多種疾病，臨床中的癥狀表現(xiàn)也多種多樣。其實就是異病同治的道理。

以上就是我總結的四逆散證的理論基礎。

在以上理論的指導下，臨床中抓住四逆散證肝胃氣滯、陽郁致厥這一病機，靈活的使用四逆散，治療內科雜病，取得了比較滿意的臨床效果。我曾經(jīng)應用四逆散治療咳嗽、郁證、胃痛、口苦等疾病，后來無意間學習了一篇趙進喜教授應用四逆散治療疾病的文章，更是增加了使用四逆散治療一些疑難雜癥的信心。

傷寒論中四逆散的組成、用法及加減如下：

甘草（炙）枳實（破，水漬，炙干）柴胡芍藥

上四味，各十分，搗篩，白飲和，服方寸匕，日三服。

咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；

悸者，加桂枝五分；

小便不利，加茯苓五分；

腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；

泄利下重者，先以水五升，薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，內湯中，煮取一升半，分溫再服。

正如《醫(yī)宗金鑒》中所說：“君柴胡以疏肝之陽，臣芍藥以瀉肝之陰，佐甘草以緩肝之氣，使枳實以破肝之逆”。本方以疏暢氣機、透達陽郁為主，具有行氣開郁、推陳出新、條達氣機之功效，使得氣機條暢、郁陽得疏。因此臨床經(jīng)常將其用作疏肝和脾的基礎方。如《景岳全書》的柴胡疏肝散、《醫(yī)林改錯》的血府逐瘀湯都是本方基礎上加減而成。

下面簡單介紹一下我在臨床中使用四逆散的一點體會：

其實四逆散在臨床的應用很是廣泛，可用于外感熱病、上呼吸道感染、咽喉疾病、肝炎、膽囊炎、胃炎、消化性潰瘍、胃腸功能紊亂、泌尿系感染、更年期綜合征、高尿酸血癥、婦科疾病、內分泌疾病等。四逆散證的主證可見：情緒不暢，易抑郁，胸脅苦滿，善太息，口苦，胸肋部按之不舒，或有肋下壓痛，舌紅苔薄白，邊有濁沫，脈弦細。

1、咳嗽：患者以咳嗽為主訴，可伴或不伴咳痰，同時具有肝氣郁滯、肝胃不和的癥狀。

方用四逆散加荊芥9g、防風9g、桔梗9g、薄荷9g、鉤藤12g。

其中薄荷、鉤藤是祝諶予老治療咳嗽的對藥。

若郁久化熱，則用本方合小柴胡湯，加沙參15g、連翹12g、蟬蛻12g。

取“治上焦者，非輕不舉”，用量不宜過大。

2、郁證：患者情緒低落，易抑郁，嚴重者有欲死的想法，可伴有失眠、心悸等多種臨床表現(xiàn)。

方用四逆散加陳皮9g、炙香附9g、蘇梗9g、玫瑰花15g。

氣郁日久易化火生熱，故多用揉肝之品，如玫瑰花、月季花。

氣郁化火有口干、口苦，腹脹便秘，可加黃芩、熟大黃，重用赤白芍可至30g。

肝熱明顯，可參考龍膽瀉肝湯用方之意，加用龍膽草。

氣郁日久而成氣滯血瘀，可加葛根、丹參、桃仁、紅花等活血通經(jīng)之方。嚴重者可用水蛭活血破瘀。

3、胃脘痛：胃脘部疼痛，情緒不佳后疼痛加重。