腰椎間盤突出癥

一、概念

腰椎間盤突出癥是因椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)等而表現(xiàn)出的一種綜合征。本病最常見于1^4~1^5、1^5~81,約占90%~96%,好發(fā)于30~50歲，男性多于女性。本病屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛病”范疇。

二、診斷要點(diǎn)

(一）診斷依據(jù)

1.臨床癥狀腰部疼痛，呈針刺樣、觸電樣疼痛，向下肢沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)域放射，咳嗽、噴嚏等腹壓增高時(shí)疼痛加劇。

2.體征腰肌緊張，脊柱側(cè)彎，棘突間隙、棘突旁壓痛可伴有放射痛，下肢皮膚感覺減退、肌力下降、腱反射減弱。直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，屈頸試驗(yàn)、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)可陽性。

3.輔助檢查X線檢查可見椎間隙變窄；CT或MRI檢查可見腰椎間盤突出的節(jié)段及脊髓受壓情況。

(二）鑒別診斷

1.急性腰肌筋膜炎好發(fā)于腰背筋膜、棘上和棘間韌帶以及髂嵴后部等肌筋膜附著處，屬軟組織風(fēng)濕性疾病。其急性發(fā)作時(shí)腰痛劇烈、活動(dòng)受限、腰肌痙攣，疼痛有時(shí)牽扯到臀部、大腿兩側(cè)，甚至小腿，其性質(zhì)屬于牽扯痛，與腰椎間盤突出所引起的根性疼痛實(shí)質(zhì)不同。

2.腰椎管狹窄癥該病多發(fā)于中年人，起病緩慢，主要表現(xiàn)為腰痛、腿痛及神經(jīng)性間歇性跛行，站立行走時(shí)癥狀加重，休息、下蹲時(shí)癥狀減輕。一般X線、脊髓造影、CT或MRI檢查可明確診斷。

3.強(qiáng)直性脊柱炎該病發(fā)病年齡較輕，多與感受寒濕有關(guān)。主要表現(xiàn)為腰背及骶髂部疼痛，伴有腰椎進(jìn)行性僵直、脊柱活動(dòng)受限，且癥狀與天氣變化有關(guān)?！?”字試驗(yàn)早期常為陽性，血沉快。X線檢查可見早期骶髂關(guān)節(jié)區(qū)有模糊和硬化現(xiàn)象，以及從骶椎向上逐漸形成脊柱骨性融合，呈現(xiàn)竹節(jié)樣改變。

三、辨證論治

(一）治療原則

急性期或初期治宜活血舒筋；慢性期或病程久者，體質(zhì)多虛，治宜補(bǔ)養(yǎng)肝腎、宣痹活絡(luò)；兼有風(fēng)寒濕者，宜溫經(jīng)通絡(luò)。

(二）分證論治

1.氣滯血瘀證

證候：得病急，早期腰腿劇痛、拒按，腰部板硬，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)不利，翻側(cè)不靈便，甚者不能下床，夜間疼痛加重，難以入眠，后期轉(zhuǎn)為鈍痛，行走不便，唇色紫暗，舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔薄白或薄黃，脈弦或兼數(shù)。

治法：行氣活血，化瘀通絡(luò)。

代表方：桃紅四物湯。

基本處方：當(dāng)歸25g,赤藥15g,川芎12g,雞血藤30g,丹參30g,桃仁10g,靈脂15g,制香附20g,延胡索15g,郁金15g,澤瀉30g,全蟲10g,川牛膝20g,木瓜30g。

2.寒濕阻絡(luò)證

證候：腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，適量活動(dòng)稍減輕，陰雨天疼痛加重，遇寒痛增，得熱痛減，頭重如裹，膝腿沉重，形寒肢冷，病程纏綿，舌質(zhì)淡白，苔白多津，脈遲或緊。

治法：散寒除濕，溫經(jīng)通絡(luò)。

代表方：獨(dú)活寄生湯。

基本處方：獨(dú)活15g,秦艽20g,防己12g,白芷15g,寄生30g,茯苓30g,肉桂10g,制附子10g,當(dāng)歸20g,細(xì)辛3g,杜仲15g,延胡索15g,川牛膝20g，木瓜30g。

3.氣血虧虛證

證候：腰部酸軟，輕微疼痛，經(jīng)久不愈，膝腿乏力，不耐久用，休息則酸疼減輕，勞則心慌氣短，四肢無力，手足發(fā)麻，神疲納少，頭暈?zāi)垦＃嫔偃A，爪甲淡白，舌質(zhì)淡，苔少，脈細(xì)弱。

治法：補(bǔ)益氣血，養(yǎng)筋通絡(luò)。

代表方：八珍湯。

基本處方：黃芪30g,白術(shù)15g,茯苓30g,太子參30g,白芍20g,山藥30g,陳皮12g,炒麥芽15g,川芎12g,首烏30g,枸杞30g,生、熟地黃各20g,當(dāng)歸25g,雞血藤30g,炙甘草10g0

4.脾腎陽虛證

證候：腰酸背疼，喜按喜揉，腰腿發(fā)涼，輕則似冷風(fēng)吹，重則如坐水中，得溫則舒，伴少氣懶言，自汗乏力，手足不溫，大便清稀，甚則五更泄瀉，宮冷不孕，遺精滑泄，舌質(zhì)淡，苔薄，脈微弱。

治法：溫補(bǔ)脾腎，舒絡(luò)養(yǎng)筋。代表方：腎氣丸。

基本處方：山藥30g,山茱萸15g,肉桂10g,制附子10g,熟地黃20g,枸杞25g,菟絲子20g,杜仲30g,川斷30g,當(dāng)歸20g,仙靈脾20g,巴戟天20g,澤瀉12g,狗脊15g,丹皮12g,雞血藤20g,炙甘草10g。

5.腎陰不足證

證候：腰部酸軟疼痛，痛勢綿綿，膝腿軟弱無力，不耐久用，伴頭暈耳鳴，潮熱盜汗，五心煩熱，口干舌燥，失眠多夢，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。

治法：滋補(bǔ)腎陰，柔筋通絡(luò)。

代表方：左歸丸。

基本處方：當(dāng)歸25g,山藥30g,黃精20g,山萸肉15g,白芍20g,阿膠1Sg(烊化），女貞子1Sg,旱蓮草1Sg,鹿角膠10g(烊化），龜甲膠12g(烊化），懷牛膝20g,炙甘草10g,雞血藤20g。

6.濕熱蘊(yùn)蒸證

證候：腰部弛痛，痛處伴有熱感，小腿脹痛，熱天或雨天疼痛加重，活動(dòng)后稍減輕，體困身熱，惡熱口渴，小便短少，色黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。

治法：清熱利濕，理筋通絡(luò)。

代表方：加味二妙散。

基本處方：蒼術(shù)15g,黃柏12g,防己12g,車前子30g,篇蓄15g,蠶砂15g,澤瀉30g,忍冬藤20g,赤芍15g,伸筋草30g,地龍15g,川牛膝20g,川木瓜30g。

四、中醫(yī)適宜技術(shù)治療

(一）推拿療法

選取部位：大腸俞、膀胱俞、腎俞、環(huán)跳、秩邊、承扶、委中、承筋、承山，腰、臀等部位。

操作：

(1)按揉豎脊肌法（膀胱經(jīng)）：患者俯臥，醫(yī)生用雙手掌根沿著脊柱兩側(cè)的豎脊肌自上而下按揉操作5次。

(2)循經(jīng)點(diǎn)穴法：患者俯臥，醫(yī)生選擇膀胱經(jīng)的腧穴大腸俞、膀胱俞、腎俞、環(huán)跳、秩邊、承扶、委中、承筋、承山，用拇指指腹著力于所施術(shù)部位的穴位上，穴位點(diǎn)按30秒。

(3)顫腰法：患者俯臥位，醫(yī)者雙手疊加按在腰部并向下有節(jié)奏地顫動(dòng)，反復(fù)操作10次。

(4)腰部斜扳法：患者側(cè)臥，患側(cè)腿或健側(cè)腿在上面，在上面的腿屈髖屈膝，下面的腿伸直。醫(yī)生面對(duì)患者站立，一手抵住患者肩部以固定，另一手肘按壓在臀部，同時(shí)用力使患者的腰部被動(dòng)扭

轉(zhuǎn)，通過杠桿原理使扭轉(zhuǎn)的角度恰好位于突出間盤或突出間盤的椎間關(guān)節(jié)位置上，旋轉(zhuǎn)最大角度時(shí)，兩端同時(shí)用力。

(5)屈膝屈髖法：患者仰臥位，患者屈膝屈髖，醫(yī)生一只手握住踝關(guān)節(jié)，另一只手扶住膝關(guān)節(jié)，握住踝關(guān)節(jié)的手用力方向與床面平行，操作1次即可。

(6)直腿抬高法：患者仰臥位，使患者雙下肢伸直，醫(yī)生一只手握住患者的雙踝關(guān)節(jié)，另一只手扶住膝關(guān)節(jié)，同時(shí)做直腿抬高，操作1次即可。

(二）針刺療法

1.體針

取穴：夾脊穴、腎俞、大腸俞、委中、阿是穴。寒濕型加腰陽關(guān)；血瘀型加膈俞穴、三陰交；濕熱型加陰陵泉；腎虛型加太溪。

操作：毫針常規(guī)進(jìn)針，急性腰痛、痛勢劇烈者，委中、阿是穴點(diǎn)刺放血；寒濕、腎虛腰痛者，可加灸法。

2.耳針

取穴：患側(cè)腰骶椎、腎、膀胱、神門。

操作：每次選穴2?3穴，毫針刺法或壓丸法。

(三）拔罐療法

取穴：腎俞、大腸俞、阿是穴。

操作：常規(guī)操作，留罐20分鐘。瘀血腰痛及寒濕腰痛可行刺絡(luò)拔罐。

五、藥膳食療

(一）三七丹參粥

適用于血瘀型腰椎間盤突出癥。

原料：三七10~15g,丹參15~20g,粳米30g。

制法：將三七與丹參洗凈，加入適量清水煎煮取濃汁，再把粳米30g加水煮粥，待粥將成時(shí)加入藥汁，共煮片刻即成。

(二）冬瓜薏仁湯

適用于濕熱型腰椎間盤突出癥。

原料：冬瓜500g,薏苡仁30g。

制法：冬瓜切片，與薏苡仁加適量水共煮，小火煮至冬瓜爛熟為度，食時(shí)酌加食鹽調(diào)味。

(三）櫻桃酒

適用于風(fēng)寒濕型腰椎間盤突出癥。

原料：櫻桃500g,五加皮50g,白酒2500m1。

制法：將櫻桃洗凈晾干，與五加皮一起放入白酒中，然后密封瓶口，每日振搖1次。每次口服50g,每日1次。

(四）銀耳羹

適用于腎陰不足型腰椎間盤突出癥。

原料：銀耳100g,炙杜仲10g,冰糖50g。

制法：將炙杜仲放入鍋內(nèi)，加水煎熬3次，取藥液1000g。將藥液倒入鍋內(nèi)，加銀耳和清水適量，置于武火上燒沸，再用文火熬3?4小時(shí)，使銀耳稀爛，再?zèng)_入冰糖，待冰糖溶化后即可食用。

(五）燉豬腰

適用于腎陽虛型腰椎間盤突出癥。

原料：豬腰子2個(gè)，杜仲15g,核桃肉30g。

制法：先將豬腰子切開洗凈，與杜仲、核桃肉一起燉熟后，去杜仲、核桃肉，加入少許食鹽食用。

六、運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)療法需在患者癥狀好轉(zhuǎn)后實(shí)施，其主要目的是增強(qiáng)患者軀干肌群（腰背肌和腹?。┘×?，訓(xùn)練軀干肌力是防止腰椎間盤突出癥患者反復(fù)發(fā)作的重要環(huán)節(jié)。

1.退步走每天退步走40?60分鐘。走的時(shí)候盡可能往后倒，以走完后微感疲勞但不加重癥狀為度。

2.燕飛式俯臥在床上，將上肢放在背后上，然后用力將頭胸部和雙腿挺起離開床面，使身體呈反弓形，堅(jiān)持至稍感疲勞為止。每次鍛煉20?50次，每天早晚各1次，可逐漸加量。

3.五點(diǎn)支撐仰臥于床上，用雙肘、雙足及頭支撐身體，用力向上挺腹，堅(jiān)持片刻后放下，重復(fù)數(shù)遍，以堅(jiān)持至稍感疲勞為止。每天早晚各1次。

4.仰臥蹬車仰臥床上，雙腿向上如蹬自行車。每天早晚各1次，每次10?15分鐘。

5.屈滾法仰臥于床上，屈膝屈髖，雙手抱膝，然后腰骶部向上屈滾使脊柱過屈，反復(fù)操作5?6次。此動(dòng)作可使后縱韌帶得到牽拉松解，提高韌帶張力，增強(qiáng)椎間盤后位的制約與穩(wěn)定，同時(shí)使椎間隙得到調(diào)整，關(guān)節(jié)得以松解，恢復(fù)腰部前屈活動(dòng)功能。

6.仰臣卜起坐每天早晚各1次，每次做10?20個(gè)。

7.引體向上身體素質(zhì)好的人可以在單杠上做引體向上，身體素質(zhì)差點(diǎn)的人也可以雙手握著單杠兩腳懸空吊一會(huì)兒，手累了休息一會(huì)兒再做，一天反復(fù)多次。

8.游泳在眾多的體育運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目中，游泳運(yùn)動(dòng)較為適合腰椎間盤突出癥患者。但應(yīng)注意游泳姿勢要正確，游泳池水溫不宜過低，并在游泳前要進(jìn)行充分的準(zhǔn)備活動(dòng)，游泳的時(shí)間不宜過長，運(yùn)動(dòng)中要有一定的時(shí)間間歇，以避免腰部過度疲勞。

七、預(yù)防與保健

康復(fù)鍛煉對(duì)腰椎間盤突出非常重要，而且是必不可少的，也是最基本的保守治療方法。椎間盤突出的根本原因就是長期不合理的姿勢所導(dǎo)致，加強(qiáng)腰背肌的力量鍛煉，可活血化瘀、消腫止痛，維持脊椎的穩(wěn)定性，防止關(guān)節(jié)肌肉萎縮，避免關(guān)節(jié)粘連和骨質(zhì)疏松。曰常腰椎的鍛煉應(yīng)該循序漸進(jìn)，以避免疲勞，而且要持之以恒腹肌鍛煉。

1.仰臥起坐可增加腹肌力量并牽連脊神經(jīng)防止粘連，每次10?20個(gè)，每天3次。

2.仰臥搭橋平臥在床上，注意頭下不要墊枕頭，雙膝彎曲，把腳放在床上，而后用力將臀部抬起，離開床面約10cm,這時(shí)你會(huì)感到腰背肌在用力，堅(jiān)持約3?5秒鐘放下，如此反復(fù)10下，每天3次，可加強(qiáng)腰、背、臀、腿部的力量，增強(qiáng)脊椎穩(wěn)定性。

3.飛燕展翅俯臥于床，用力挺胸抬頭，雙手向前伸直，膝關(guān)節(jié)伸直，兩腿向后用力，使頭、胸、四肢盡量抬離床面，似燕子飛狀，又名“飛燕式”?？筛纳萍怪貉h(huán)，每天1?2次，每次8?15下，重復(fù)2?3組，每個(gè)動(dòng)作堅(jiān)持3秒，每組間隔1分鐘。

4.抱膝觸胸處于仰臥位，雙膝屈曲，雙手抱住膝部，使雙膝盡量靠近胸部，然后放下，一上一下為1個(gè)動(dòng)作，可持續(xù)30個(gè)。

5.風(fēng)擺荷葉兩腳開立比肩稍寬，兩手叉腰，拇指在前，其余四指在后，腰部自左向前、右、后做圓周回旋運(yùn)動(dòng)，然后再反方向回旋。注意回旋的圈子要逐漸增大，上體要伸直，兩腿始終伸直，膝部勿屈，雙手托護(hù)腰部，不要太用勁。每天1?2次，每次8?15下，重復(fù)2?3組，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)3秒，每組間隔1分鐘。