凝睦:有肌無力癥狀，定位胸腺來源，腫塊形態(tài)較彌漫，邊界清，密度低，考慮胸腺瘤或胸腺增生。

飛鷹行動:青年人，前上縱膈占位性病變，病灶與局部周圍組織分界不清晰（有侵襲性），密度稍低于正常血管（無縱膈窗），沒有可見鈣化，脂肪密度。無增強(qiáng)，這個年齡，這個部位腫塊，常規(guī)考慮生殖類腫瘤，淋巴瘤和胸腺增生待排除。

簡·愛:年輕男性，26歲，小于30歲 （黃勇老師說小于30歲，診斷胸腺瘤要慎重），雙下肢無力一個月，亞急性病程，前縱隔胸腺區(qū)不規(guī)則軟組織密度灶，密度較均勻，無明顯鈣化和壞死、出血，隱約見條狀低密度分隔影和斑點(diǎn)裝脂肪密度，病灶比較軟，淺分葉，胸腺輪廓基本還在，不知道強(qiáng)化怎么樣，考慮胸腺增生，鑒別，胸腺瘤瘤，淋巴瘤，生殖細(xì)胞瘤。

King:確實(shí)在影像不足的情況下，年齡和癥狀是重要考量因素。影像形態(tài)膨脹不足，鉆隙明顯，密度似夾脂肪，首先胸腺增生，其次淋巴瘤，胸腺瘤或癌不首先考慮了。

大雄:晨讀考慮胸腺癌/瘤＞胸腺增生，都需要手術(shù)治療。

毛勤香:青年男性，26歲，肌無力，病灶貼著主動脈，有結(jié)節(jié)感，感覺含脂，首先考慮胸腺增生，鑒別胸腺瘤，淋巴瘤，生殖來源腫瘤，得看一下重建和增強(qiáng)。

傅昌瑜:青年男性，雙下肢乏力1月。前縱隔腫塊，好像多結(jié)節(jié)堆積，包繞縱膈血管，脂肪間隙清晰，密度均勻。前縱隔占位常見疾病譜有:胸腺瘤、胸腺癌、胸腺增生、淋巴瘤、生殖細(xì)胞瘤、畸胎瘤。沒有多密度成分，首先排除畸胎瘤；26歲病例基本排除胸腺癌，診斷胸腺瘤亦需慎重。首先考慮淋巴瘤，鑒別胸腺增生、生殖細(xì)胞腫瘤。

彈指之間:青年男性，雙下肢無力，前縱隔腫塊，形態(tài)不規(guī)則、分葉征，無鈣化，無增強(qiáng)圖像，考慮1.胸腺增生（年紀(jì)這么輕不考慮胸腺瘤），2.淋巴瘤（形態(tài)看符合、但密度似乎不均勻）；3.生殖細(xì)胞類腫瘤（形態(tài)不呈球形）。綜合：胸腺增生＞淋巴瘤。

鄭氏刀刀:年紀(jì)這么輕，邊緣膨隆感局部較弱，質(zhì)地軟，中央有脂肪浸潤樣密度，伴肌無力，常規(guī)考慮胸腺增生，鑒別淋巴瘤（密度較高，均勻），胸腺瘤（密度較高，無脂肪浸潤，質(zhì)地較硬），精原細(xì)胞瘤（類似淋巴瘤，可壞死）。

被強(qiáng)煎的蛋.￠?:青年男性，胸骨后前縱隔內(nèi)胸腺增大，厚度增加，邊緣光整膨脹力弱，分葉淺，與胸骨及主動脈弓和心前緣接觸面較寬，與周圍正常結(jié)構(gòu)分界清楚，無淋巴結(jié)腫大及胸膜、心包受累等。擬考慮胸腺增生。

鑒別診斷：

1.胸腺未退化或退化不全：多見于嬰幼兒，臨床無肌無力表現(xiàn)，形態(tài)對稱，邊緣平直，不向外膨突。

 2.胸腺瘤：好發(fā)成年人，腫塊呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀，并向一側(cè)或雙側(cè)胸腔突出，或侵及心臟大血管間隙，分界可不清楚，惡性者可伴胸膜、心包膜受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

 3.縱隔畸胎瘤：含軟組織、鈣化或骨化、脂肪結(jié)構(gòu)，相對容易鑒別。

南邊:胸腺增生其實(shí)也不簡單。我查過一些資料，胸腺增生不是單一的增生，我會診過一例，內(nèi)面就是囊腫，結(jié)果是囊性增生，增生過程中還合并或多或少的炎性反應(yīng)，所以內(nèi)部密度不均勻。

Chairman:年青人患重癥肌無力者，可以是胸腺瘤也可以是胸腺增生～淋巴濾泡樣增生而非真性增生。

1.與胸腺瘤的鑒別點(diǎn)是MR同反相位：增生的胸腺與正常的成年人胸腺都是豐富的脂肪浸潤，所以反相位信號會減低，這是胸腺瘤少見的。當(dāng)然，表現(xiàn)在CT平掃上是胸腺增生密度偏低，這一點(diǎn)與腎上腺的腺瘤是一樣的。腎上腺的腺瘤起源于皮質(zhì)，特別是束狀帶的，往往本身就含脂豐富，所以CT平掃、MR同反相位與胸腺增生類似。

2.與淋巴瘤的鑒別點(diǎn)就不要從臨床、CT、MR上尋找了，沒有鑒別點(diǎn)。成年人的胸腺增生與淋巴瘤的鑒別點(diǎn)常需借助鎵放射性核素掃描，因為鎵會被淋巴瘤組織攝取，很少被纖維組織、壞死組織或成人的胸腺攝取，但小兒胸腺的攝取量相對會多些。

3.真性胸腺增生一般不會出現(xiàn)重癥肌無力。胸腺作為一個“腺體”，與所有的腺體一樣，是由“上皮細(xì)胞”構(gòu)成的,因為上皮細(xì)胞分被覆上皮與腺上皮2類。叫做胸腺上皮細(xì)胞，分皮質(zhì)上皮與髓皮上皮。但胸腺細(xì)胞指的不是胸腺上皮細(xì)胞，而是T細(xì)胞。這一點(diǎn)部分老師可能存在概念上的混淆。按照病理學(xué)對“增生”的概念，真性增生是胸腺上皮細(xì)胞與胸腺細(xì)胞的“增生”，胸腺功能是活躍的。而胸腺淋巴濾泡樣增生并不是病理學(xué)上的“增生”，應(yīng)該屬于“假性肥大”。

4.這同時也提出了另外一個問題：胸腺淋巴瘤患者治療后的影像評價。請問，治療后增大的胸腺到底是胸腺反彈性增生還是淋巴瘤殘留?放射性鎵核素掃描是靠譜的評價手段。從病理結(jié)果來看，是符合淋巴濾泡樣增生的，與臨床癥狀符合。

簡·愛:但核磁反相位信號減低是脂質(zhì)，脂肪變性，而脂肪組織（肥肉）不會信號減低的.想請假一下您，胸腺增生里面脂肪組織，是脂質(zhì)還是脂肪塊（肥肉）?

Chairman:這個其實(shí)還是對MR化學(xué)位移相位的理解問題。同反相位測出的是“水脂混合”信號，只要脂肪與水混合的足夠好，反相位下都是信號減低。這也是臟器邊緣在反相位下呈“勾邊效應(yīng)”的原理。臟器包膜里面有脂肪，腹腔內(nèi)有水，所以在水脂交界處會形成反相位下的“黑線”。我借用一下下面這個圖：胸腺里面CT平掃密度低，水脂混合成分。放大了看能發(fā)現(xiàn)里面分散分布的微小脂肪顆粒反相位信號應(yīng)該可以看到減低。也就是說，反相位的信號減低可以是脂肪變性，也可以是微小的脂肪與水分混合～乳濁液。本質(zhì)上都是“水脂混合成分”。

鄭氏刀刀:這脂肪太小太散，同反相位難以鑒別，不過勾邊信號會更低。鎵在淋巴瘤診斷里作用還是比較有限，HL的陽性率高于NHL，但大部分是NHL，陽性率不高，特異性也不高，淋巴細(xì)胞浸潤，血管增生毛細(xì)血管擴(kuò)張等因素都可以高攝取，而且鎵產(chǎn)生器造價昂貴，不太適用，但是在確診了淋巴瘤后診療效果檢測，鎵的作用還是比較明顯。F18用的廣泛，淋巴瘤高增殖高凋亡高代謝，葡萄糖多是無氧酵解，利用率低，產(chǎn)ATP少，導(dǎo)致大量葡萄糖的消耗，F(xiàn)18比較便宜，可以結(jié)合CT和MR結(jié)合診斷，價值比較高，但特異性也不是很高，畢竟惡性腫瘤都可高攝取。

Chairman:鎵的造價確實(shí)昂貴，限制了其用途，但葡萄糖只表明代謝狀態(tài)，價值太低了。鎵的這個特點(diǎn)就像現(xiàn)在的普美顯，以前都認(rèn)為可以鑒別FNH與肝腺瘤，但后來發(fā)現(xiàn)沒那么簡單，不少肝腺瘤照樣能攝取普美顯。

鄭氏刀刀:今早這例很典型，也不需要核素顯像，但是CT平掃就可以排除淋巴瘤了。

Chairman:是的，淋巴瘤CT平掃密度較高，細(xì)胞又小排列又緊密嘛，水分含量又不高，核質(zhì)比很高，這是淋巴瘤CT平掃密度較高的原理。

鄭氏刀刀:鎵的作用近似三價鐵，轉(zhuǎn)鐵蛋白和乳鐵蛋白豐富的腫瘤也是高攝取的，特異性也不高。細(xì)胞內(nèi)外水分少，射線攝取多，密度會比較實(shí)。

Chairman:另外LDH的升高也是淋巴瘤等血液系統(tǒng)疾病的一個特征，特別是排除了急性心梗、活動性肝炎等常見情況下

鄭氏刀刀:LDH是無氧酵解輔酶，高無氧酵解的惡性腫瘤都是可以高的，不過診斷淋巴瘤時還是會習(xí)慣看一下LDH。

重癥肌無力---胸腺增生VS胸腺瘤

    胸腺增生指增大的胸腺超過正常年齡組的標(biāo)準(zhǔn)，一般指體積超過正常值的50%,好發(fā)于兒童或青少年，可分為真性胸性增生和淋巴濾泡性增生。臨床上診斷胸腺需在CT圖像上測量其大小，一般認(rèn)為：20歲以下，正常胸腺的最大厚度是1.8cm；大于20歲者，最大厚度為1.3cm，如果在CT圖像上測量胸腺超過以上標(biāo)準(zhǔn)者，被認(rèn)為是胸腺增生。

     真性胸腺增生：累及皮質(zhì)與髓質(zhì)，組織學(xué)結(jié)構(gòu)正常，為胸腺的大小和重量大于正常胸腺，與重癥肌無力無關(guān)。

     淋巴樣濾泡性增生：指胸腺髓質(zhì)發(fā)生淋巴濾泡性增生，表現(xiàn)為慢性炎癥，也稱自體免疫性胸腺炎，與重癥肌無力緊密相關(guān)，多見于許多免疫系統(tǒng)的疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺毒癥及Graves病等。

胸腺增生CT表現(xiàn)

1. 體積、形態(tài)：

   彌漫性增大，兩緣對稱，質(zhì)地柔軟，部分淋巴性胸腺增生的大小正常；形態(tài)保持其正常形態(tài)，呈類圓形、梨形，邊緣光滑，可呈淺分葉

2. 密度：

   密度均勻，呈肌性密度，偶見細(xì)小鈣化，其內(nèi)有脂肪浸潤樣密度影

3. 強(qiáng)化：

   輕度或無強(qiáng)化

4. 與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系：

   與周圍大血管、胸骨等周圍組織結(jié)構(gòu)分界清楚，無淋巴結(jié)腫大、胸膜及心包受累。

      目前公認(rèn)重癥肌無力(myasthenia gravis, MG)的發(fā)生發(fā)展與胸腺內(nèi)發(fā)生的異常免疫應(yīng)答直接相關(guān)；臨床懷疑MG患者應(yīng)首先除外胸腺病變；大約75%的MG患者并發(fā)胸腺異常，包括胸腺增生、胸腺瘤。MG患者80%~90%存在胸腺異常，其中 65% ~ 70%伴有胸腺增生，10%~15%伴有胸腺瘤。胸腺瘤MG患者發(fā)病年齡高峰在50歲左右，男女比例相似；胸腺增生MG患者則多見于青年女性。對于青年女性MG患者，應(yīng)高度警惕胸腺增生的可能性，而中老年MG患者常并發(fā)胸腺瘤。

       胸腺瘤好發(fā)于成年，腫塊呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀，質(zhì)地較硬，并向一側(cè)或兩側(cè)突出，或侵及心臟大血管間隙，分界可不清楚，惡性者可伴胸膜、心包膜受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；增強(qiáng)掃描胸腺瘤多均勻或明顯強(qiáng)化，胸腺增生略強(qiáng)化或強(qiáng)化不明顯；若胸腺增生表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊樣，CT與胸腺瘤難鑒別，可以用MRI化學(xué)位移成像對鑒別兩者有幫助，正常胸腺和胸腺增生因彌漫脂肪浸潤在反相位上呈衰減信號。無論是胸腺瘤還是胸腺增生都主張積極手術(shù)切除。

文獻(xiàn)參考：

1.中國康復(fù)理論與實(shí)踐 2017年12月第23卷第12期 Chin J Rehabil Theory Pract, Dec., 2017, Vol. 23, No.12

2.徐海東,洪應(yīng)中,周康榮, 等.重癥肌無力患者胸腺病變的CT診斷[J].中華放射學(xué)雜志,1994      :24-27.