女性，34歲，小腹疼痛2天。

患者訴2天前出現(xiàn)肚臍疼痛，疼痛明顯，無(wú)惡心嘔吐，在門診治療。

治療后疼痛轉(zhuǎn)為下腹部疼痛，隱痛，遂查彩超，宮腔積液，盆腔積液，HCG陰性，惡風(fēng)怕冷，無(wú)鼻塞流涕，口干，納可，大便可。

左脈弦細(xì)，右脈沉細(xì)，舌淡苔白膩。

腹痛-太陰病，脾腎陽(yáng)虛，水飲內(nèi)停。

竹茹10g，枳殼10g，茯苓10g，陳皮10g

石菖蒲10g，郁金10g，當(dāng)歸10g，白術(shù)10g

澤瀉10g，白芍30g，川芎6g，車前草10g

烏藥10g，小茴香10

4劑，日一劑，水煎服

2019．09．30二診：

上癥，經(jīng)過(guò)治療后患者已經(jīng)沒(méi)有明顯的疼痛，冷飲后出現(xiàn)腹瀉，拉肚子，無(wú)其他不適。

舌苔白膩，脈沉細(xì)。

守上方加淫羊藿，補(bǔ)骨脂，巴戟天各10克。

患者服完藥后未在就診，打電話隨訪，腹痛此后未在發(fā)作。

我從這個(gè)案例作為引子開(kāi)始講起，女科疾病的特點(diǎn)及辨證思路，講完后大家一起討論及交流，希望在以后的日子里，大家能夠共同分享、一起學(xué)習(xí)，在交流中成長(zhǎng)。

在荔枝微課，搜索：經(jīng)方日記，進(jìn)入：2019年，這樣學(xué)中醫(yī)，從零開(kāi)始，3年成為一個(gè)家庭中醫(yī)師，可以收聽(tīng)每期語(yǔ)音講課。

黃飛師兄：佳明老師用方思路走的沈紹功先生的方法。

以溫膽湯去半夏甘草，加通利兩便的藥物，給濕邪以出路。

加丹參取痰瘀同源之義，在有痰濕的基礎(chǔ)上，既使無(wú)明顯瘀血見(jiàn)證，也加一味血分藥，有增效之功。

沈紹功先生用藥，多取藥性平和之品，用經(jīng)方多不求全，少用附子，甘草，半夏之品。

尤其甘草，幾乎每方少用，除了治尿泌尿道感染尿痛用甘草梢，其醫(yī)案用甘草甚少。

若用時(shí)方治病，紹功先生當(dāng)不欺人。

今天復(fù)診的男性患者，35歲

一診：10月21日，男，失眠，4年，無(wú)表癥，口干，不苦，納可，大便硬，胃脘痛，隱痛，患者訴胃痛已經(jīng)用藥很久，效果不好。舌紅苔膩，脈弦細(xì)。

六經(jīng)辨證：太陰陽(yáng)明合病，脾胃運(yùn)化失常，痰濁內(nèi)生，肝氣橫逆犯胃，痰熱內(nèi)擾心神，心神不安，痰瘀互結(jié)。

辯方證：溫膽湯加減。

枳殼 10g,陳皮 10g,茯苓 10g,竹茹 10g,茵陳 10g 后下,木香 10g,丹參 30g,浙貝母 10g,海螵蛸 10g,生龍骨 50g,生牡蠣 50g,酸棗仁 30g,車前草 30g,決明子 30g。

中藥5付,每天一劑,水煎,口服。

10.26二診：

現(xiàn)在舒服很多，特別是胃痛減輕，心悸明顯好轉(zhuǎn)，睡眠好轉(zhuǎn)，能夠入睡5小時(shí)，因?yàn)榕c小孩睡，還時(shí)有驚醒，不過(guò)自己說(shuō)是比較好的狀態(tài)了，醒來(lái)后還是入睡。舌紅苔后膩，脈沉細(xì)。

六經(jīng)辨證：陽(yáng)明太陰合病

枳殼 10g,陳皮 10g,茯苓 10g,竹茹 10g,茵陳 10g 后下,木香 10g,丹參 30g,浙貝母 10g,海螵蛸 10g,生龍骨 50g,生牡蠣 50g,酸棗仁 30g,車前草 30g,決明子 30g。

中藥5付,每天一劑,水煎,口服

治療體會(huì)：溫膽湯在經(jīng)方系統(tǒng)里面，我辨為陽(yáng)明太陰合病，抓住痰濁閉塞特點(diǎn)。

溫膽湯方證：苔膩脈滑，胸悶滿痛，頭重肢困，口粘納呆，形胖痰多。

其中沈老認(rèn)為：其中尤以苔膩為重，但見(jiàn)苔膩便是，它證不必悉俱。

在臨床中，溫膽湯治療失眠效果顯著，也是要辨證的基礎(chǔ)上使用。

溫膽湯最早記載于南北朝時(shí)期名醫(yī)姚僧垣（公元499—583）《集驗(yàn)方》中，后世《備急千金要方》曾引用過(guò)“大病之后，虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服此溫膽湯”。

該方由半夏、竹茹、枳實(shí)、橘皮、甘草、生姜組成。宋代醫(yī)家陳言所著《三因極一病證方論》中的溫膽湯加茯苓、大棗，并加重生姜用量，謂之：“治大病之后，虛煩不得眠，此膽寒故也，此藥主之。

又治驚悸。半夏，竹茹，枳實(shí)，陳皮，甘草，茯苓……姜五片，棗一枚，煎七分，去渣，食前服?！?/p>

“虛煩者，方論中所謂心虛煩悶是也。大抵陰虛生內(nèi)熱，陽(yáng)盛生外熱，外熱曰燥，內(nèi)熱曰煩……

其證內(nèi)煩，身不覺(jué)熱，頭目昏痛，口干，咽燥，不渴，清清不寐，皆虛煩也”。

溫膽湯常用來(lái)治療膽胃不和、痰熱內(nèi)擾所致的虛煩不眠、嘔吐呃逆、頭昏頭痛、驚悸不寧、癲癇等。

后世醫(yī)家在溫膽湯基礎(chǔ)上加減形成了滌痰湯與導(dǎo)痰湯。

《奇效良方》卷一有關(guān)于滌痰湯論述：“制南星、制半夏各二錢半，炒枳實(shí)、茯苓各二錢，橘紅一錢半，石菖蒲、人參各一錢，竹茹七分，甘草五分，加生姜五片，水煎食后服，治中風(fēng)痰迷心竅，舌強(qiáng)不能言。”

滌痰湯包含溫膽湯所有組成成分，比溫膽湯多出人參、石菖蒲、茯苓、南星4味藥，南星增加化痰之力，人參、菖蒲益氣開(kāi)竅增智，茯苓健脾燥濕。

滌痰湯保留了溫膽湯燥濕化痰作用，又增加了健脾開(kāi)竅的作用。

導(dǎo)痰湯最早記載于宋代吳彥夔《傳信適用方》曰：“導(dǎo)痰湯治痰厥，頭昏暈，清虛皇甫坦所傳。

半夏四兩（湯洗7次），天南星一兩（細(xì)切，姜汁浸），枳實(shí)一兩（去瓤），橘紅一兩，赤茯苓一兩，右為細(xì)末，每服三大錢，水兩盞，姜十片，煎至一盞，去渣，食后溫服。”

吳彥夔導(dǎo)痰湯與溫膽湯比較，多南星、茯苓，少竹茹和甘草。

后世嚴(yán)用和《濟(jì)生方》也記載有導(dǎo)痰湯。

嚴(yán)用和導(dǎo)痰湯比吳彥夔導(dǎo)痰湯多出甘草，兩者組方及治法并無(wú)太大區(qū)別。

導(dǎo)痰湯可以燥濕祛痰，行氣開(kāi)郁。主治痰涎壅盛，胸膈痞塞，咳嗽惡心，飲食少思，以及肝風(fēng)挾痰，嘔不能食，頭痛眩暈，甚或痰厥。

嚴(yán)用和導(dǎo)痰湯比吳彥夔導(dǎo)痰湯多出甘草，除治療痰厥、頭目眩暈外，還包括痰飲、留食不散、胸膈痞塞、胸脅脹滿、頭痛吐逆、喘急痰嗽、涕唾稠黏、坐臥不安、飲食少思等。

滌痰湯比吳彥夔導(dǎo)痰湯多石菖蒲、竹茹、人參、甘草4味藥。

滌痰湯包括導(dǎo)痰湯和溫膽湯兩方的所有藥物，而且比兩方所有藥物還多出人參、石菖蒲。

功效滌痰開(kāi)竅，主治中風(fēng)痰迷心竅，舌強(qiáng)不能言。滌痰湯治療中風(fēng)是溫膽湯和導(dǎo)痰湯治療范圍的擴(kuò)展。

而沈氏女科的傳人沈紹功先生，在前人的基礎(chǔ)上把溫膽湯進(jìn)行了優(yōu)化，并提出了治療痰濁閉竅需要行氣通竅，給邪出路。

痰濁閉阻，甘草又甘又膩，不利于化痰濁，所以甘草不用了。

用甘草不利于痰濁的化，所以溫膽湯里面把甘草取消了。

第二是大棗，溫膽湯里面的大棗，大棗能和胃能健脾，但大棗也甘膩，又甘又膩呀，對(duì)痰濁不利，所以大棗也取消了，這第二個(gè)藥。

第三個(gè)藥是半夏，這個(gè)藥對(duì)化痰濁很有好處，但是藥性是溫的，因?yàn)榕R床所見(jiàn)，痰濁熱化的多，寒化的少，80-90%都熱化，痰濁化熱呀！才10-20%寒化。

半夏能化痰，但是溫燥，對(duì)熱化不利，痰濁熱化的多，半夏的溫燥不利于熱化，所以半夏也取消了。

最后一個(gè)就生姜，生姜也是化痰的好藥，但是生姜也溫燥，也是溫藥，和半夏一樣，它對(duì)痰熱不利，所以就把生姜取消了。

所以溫膽湯8個(gè)藥，留了4個(gè)藥，去了4個(gè)藥。

這4個(gè)藥就竹茹，就是化痰清華痰熱的主藥，竹茹呀清化痰熱用10g。

枳殼是理氣的藥，因?yàn)樘档奶攸c(diǎn)特別粘，容易堵竅。

閉塞在什么地方呢？閉塞在心竅，由于用重在化，還用枳殼來(lái)利，枳殼利氣呢是利在竅后里面的痰濁容易出來(lái)，所以枳殼是重要的藥，不能少，通過(guò)理氣來(lái)透竅。

云苓和陳皮這中醫(yī)講的，這解決生痰之源，脾胃為生痰之源，痰濁的來(lái)源在脾胃，用云苓和陳皮來(lái)截?cái)嗌抵?，所以這4個(gè)藥必須得用。

對(duì)甘草、大棗、生姜和半夏，因?yàn)橛懈弊饔?，?duì)痰濁化熱不利，所以取消了，這就組成了痰濁閉塞的4個(gè)主藥。

加上行氣透竅的郁金，石菖蒲，給邪出路的車前草，決明子，就形成了溫膽湯基礎(chǔ)方。

在臨床中需要進(jìn)一步的辨證，我在遇見(jiàn)失眠的患者，有時(shí)半夏必須要用，而且是要重用，效果很好（欽州港的榮城師兄在沙龍會(huì)也剛好分享到了這點(diǎn)，半夏治療治療的思路及體會(huì)）。

在使用溫膽湯的時(shí)候也是跟六經(jīng)辨證結(jié)合在一起，合少陽(yáng)的，可以加柴胡，黃芩，即可，形成柴芩溫膽湯，合太陽(yáng)中風(fēng)的，加上桂枝，等整個(gè)思路就會(huì)活了，面對(duì)臨床復(fù)雜的疾病的時(shí)候，就可以從容面對(duì)。