 這家醫(yī)院便是上海市第十人民醫(yī)院。 今年，新的醫(yī)保支付方式，即DRG（按疾病相關(guān)診斷分組）和DIP（大數(shù)據(jù)病組分值付費(fèi)），注定仍是醫(yī)療領(lǐng)域最引人關(guān)注的話題之一。
2020年11月，國家醫(yī)保局公布了27個省的71個DIP試點(diǎn)城市。按計(jì)劃，到今年年底，全部試點(diǎn)地區(qū)都要進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。 目前推行的DRG和DIP都采用了總額預(yù)算，因此對醫(yī)保基金來說風(fēng)險相當(dāng)，不存在為了控費(fèi)而不用DRG、選用DIP的必要。 以國家醫(yī)保局雷厲風(fēng)行的作風(fēng)來看，全國大范圍鋪開DIP，勢在必行。目前，對DRG的研究、討論已經(jīng)相當(dāng)多，而DIP的研究和實(shí)踐還相對有限。 對許多醫(yī)療從業(yè)者來說，還有許多問題尚未厘清： 本文以上海市第十人民醫(yī)院（下稱十院）和上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兩家參與DIP和DRG雙試點(diǎn)的三甲醫(yī)院的一些經(jīng)驗(yàn)，對以上問題作出了回答。尤其是十院，用一位公共衛(wèi)生專家的話來說，“把DIP這套工具用得出神入化”。多年來，上海十院院長秦環(huán)龍一直在尋找讓醫(yī)院管理更精細(xì)、更科學(xué)的工具。他認(rèn)為，DIP和DRG的關(guān)系不是互相對比，而是互補(bǔ)。兩者的重要區(qū)別之一，是DRG對臨床路徑作了詳細(xì)設(shè)定，但無法及時納入新技術(shù)。醫(yī)學(xué)在發(fā)展進(jìn)步，治療疾病的新技術(shù)不斷出現(xiàn)。這些新技術(shù)，特別是價格較高的新技術(shù)，可能需要等市場充分驗(yàn)證、積累兩三年病例數(shù)據(jù)，才能進(jìn)入DRG分組，這在一定程度上有可能影響了醫(yī)療水平的快速發(fā)展。此外，對一些復(fù)雜的情況，DRG的臨床路徑可能無法反映。比如一種比較極端的情況：一位80歲老人，身患糖尿病、高血壓、高血脂、老年癡呆、中風(fēng)。這種情況不存在于DRG的已有路徑中，無法入組。而DIP不規(guī)定臨床路徑，基于大數(shù)據(jù)進(jìn)行分組，根據(jù)前三年每個病種數(shù)據(jù)，基于病因、治療、診斷等諸多要素形成一個組合，并與相關(guān)費(fèi)用匹配。所以充分利用DRG的路徑優(yōu)勢，結(jié)合DIP極具包容性的特點(diǎn)來進(jìn)行精細(xì)化管理，更符合醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性特點(diǎn)及其內(nèi)在發(fā)展規(guī)律。參與雙試點(diǎn)的新華醫(yī)院，對使用DRG初期的困難印象深刻。該院大數(shù)據(jù)中心主任潘偉華對八點(diǎn)健聞總結(jié)：“醫(yī)院剛開始做DRG，最大問題就是病案的質(zhì)量?！?/span>問題通常包括編碼不統(tǒng)一、臨床醫(yī)生撰寫病案不規(guī)范等。2018年，潘偉華和同事們曾到每個科室做病案質(zhì)量指導(dǎo)，花了大半年才解決這些問題、提高了入組率。病案撰寫及編碼的質(zhì)量對DRG分組影響極大。比如，如果遺漏重要手術(shù)操作，有可能導(dǎo)致從外科組分進(jìn)內(nèi)科組，產(chǎn)生高碼低編的錯誤；主診斷/主手術(shù)選擇錯誤、編碼有誤等，會導(dǎo)致無法入組或者入錯組。這些問題，都可能使醫(yī)院得不到應(yīng)得的醫(yī)?；?。而低碼高編甚至有可能涉及醫(yī)保欺詐。DRG對病案系統(tǒng)、成本核算的要求極高，要做好這些工作，需要臨床醫(yī)生注意撰寫規(guī)范，還需要掌握專業(yè)知識、熟悉分類規(guī)則的編碼員，而后者如今在大量地區(qū)都還十分稀缺。除了對醫(yī)院的要求，DRG對試點(diǎn)城市的醫(yī)保信息系統(tǒng)也有高要求：有相對統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目和耗材編碼，能夠提供近三年的完整、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)等等。這些，目前有些地區(qū)還做不到。而DIP實(shí)施的條件相對簡單，只需要試點(diǎn)城市具備使用全國統(tǒng)一的相關(guān)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的基礎(chǔ)條件、醫(yī)保信息系統(tǒng)能實(shí)現(xiàn)與DIP系統(tǒng)的兼容即可。復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授應(yīng)曉華指出，公立醫(yī)院管理中最大的問題，是無法評價、比較產(chǎn)出。“不同的醫(yī)院之間，我們沒法比較；同一個醫(yī)院不同的科室之間，內(nèi)科外科同樣一個門診的價值，沒有辦法比較；同一個科室內(nèi)，不同的醫(yī)生所提供的產(chǎn)品，無法比較。所以我們就沒有辦法對這個產(chǎn)品進(jìn)行定價?！彼治觥?/span>應(yīng)曉華認(rèn)為，DIP構(gòu)建了一個基于分值的比較體系，解決了公立醫(yī)院管理難的問題。DIP中，有一個用于不同出院病例比較的標(biāo)化指標(biāo)，名為RW（病種組合分值）。中山大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所所長宣建偉在一次演講中，以上海市的急性闌尾炎病種為例，介紹了RW值的計(jì)算方法：假設(shè)上海全市所有出院病例的平均費(fèi)用為13,000元，而全市急性闌尾炎的保守治療、闌尾切除術(shù)、經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)次均費(fèi)用分別為4,099、9,173、13,385元。那么，以每種病種組合各自的次均費(fèi)用除以平均費(fèi)用，即可分別計(jì)算出這3組病種組合的分值，如下圖：RW計(jì)算出來后，還需通過多種方法校正。不過簡單來說，疾病越嚴(yán)重，治療難度越大、消耗越多，該病種組合的分值即RW就越高。它反映不同病種組合資源消耗程度的相對值——數(shù)值越高，反映該病種的資源消耗越高，反之則越低。使用RW，即可實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的評價與比較，形成支付的基礎(chǔ)。一般來說，醫(yī)院能從RW值高的病種組合得到較高的醫(yī)保收入。三甲醫(yī)院，本該以治療比較復(fù)雜的疾病為主，特別是惡性腫瘤、先天性疾病、遺傳性疾病等。而保守治療、常規(guī)化療、慢性病、單純治療、炎癥類等，應(yīng)該主要由二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院負(fù)責(zé)。不過多年來，大量患者習(xí)慣連感冒這樣的小病都去三甲，占據(jù)了三甲醫(yī)院大量的資源。國家正在推行的分級診療，致力于改變這種現(xiàn)象。而實(shí)現(xiàn)分級診療，需要醫(yī)院調(diào)整病種結(jié)構(gòu)。如今，病種結(jié)構(gòu)也是上海申康對三甲醫(yī)院的考核指標(biāo)之一。在2019年試點(diǎn)DIP之前，上海十院的發(fā)展目標(biāo)，已從業(yè)務(wù)量的增長，轉(zhuǎn)變?yōu)楦粗夭》N結(jié)構(gòu)和關(guān)鍵療效指標(biāo)。但是，如何科學(xué)確定該重點(diǎn)關(guān)注的病種？如何精細(xì)記錄病種結(jié)構(gòu)的改變？在開始DIP試點(diǎn)之后，十院根據(jù)前三年的記錄，用DIP系統(tǒng)分組器進(jìn)行分析，在實(shí)施過程中達(dá)到14000余個病例分組，對各區(qū)間CMI值對應(yīng)的效益指標(biāo)進(jìn)行分析，確定優(yōu)勢病種和待優(yōu)化病種。同時，還剖析了成本和收入結(jié)構(gòu)，提出進(jìn)一步優(yōu)化建議。大量的病例分組方法即承認(rèn)醫(yī)療行為的復(fù)雜性和不確定性，又能對醫(yī)院內(nèi)部實(shí)際行為包容對待。要描述病種結(jié)構(gòu)，DIP有一個精細(xì)的指標(biāo)：CMI（即病例組合指數(shù)，又名平均指數(shù)，用于評價收治病例的平均技術(shù)難度或“高度”，是醫(yī)院服務(wù)能力和水平的體現(xiàn)）。簡單來說，醫(yī)院處理的簡單病種越多，CMI就會降低；復(fù)雜病種越多，CMI會相應(yīng)升高。按照上海醫(yī)保局對DIP試點(diǎn)的規(guī)定，三甲醫(yī)院的CMI有一個標(biāo)準(zhǔn)值。高于該值的醫(yī)院可以拿到獎勵，低于則會被處罰。也就是說，三級醫(yī)院如果簡單病種收得多，醫(yī)保局會約談院長，因?yàn)檫@些病種本該更多流向下級醫(yī)院。“比如闌尾炎、疝氣、膽囊炎，應(yīng)該讓給二級醫(yī)院，政府也會因此激勵三級醫(yī)院。再比如簡單病種過去占30%的醫(yī)?？偭浚F(xiàn)在只做20%，讓出10%，醫(yī)保會把10%的資金繼續(xù)獎勵三級醫(yī)院?！?/span>秦環(huán)龍?jiān)洪L如此解釋。所以通過DIP工具的使用，三級醫(yī)院得以實(shí)現(xiàn)病種轉(zhuǎn)型以及簡單病種下沉，可以在不損失業(yè)務(wù)收入的同時，加快分級診療的推進(jìn)。CMI只是一個精細(xì)反映病種結(jié)構(gòu)狀態(tài)的指標(biāo)。三甲醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)病種結(jié)構(gòu)的改變、從而提高CMI，需要采取其他措施。一，借助醫(yī)聯(lián)體，減少簡單病種，將其導(dǎo)向二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院。二，對于前來就診的簡單疾病患者，“醫(yī)院不能推諉，適合門診的就門診，適合日間的就日間”。要將簡單病種手術(shù)日間化，即病人在一個工作日內(nèi)完成入院、手術(shù)，甚至出院。上海醫(yī)保也支持了這種模式：住院床位日間化，享受和住院同樣的醫(yī)保政策。一個白內(nèi)障患者，按傳統(tǒng)需要先到門診，再到檢查室排隊(duì)做眼底檢查，然后再去采血查血常規(guī)或檢測標(biāo)記物，這幾樣結(jié)果都出來后，再回門診找醫(yī)生。如果身體情況合適，再到住院部去做手術(shù)，在那里住兩天，才能出院。患者要在多個科室來回奔波，時間、精力消耗都比較大。而在十院的眼科日間總手術(shù)中心，這一套流程可以在一個區(qū)域里完成?；颊呖梢韵热サ谝辉\室，看白內(nèi)障嚴(yán)重到什么程度，有沒有眼底病等。再去旁邊的第二診室，做其他檢查。查完到旁邊的第三診室，有醫(yī)生來判斷什么時候可以做手術(shù)：如果血糖高，一周以后再來；如果血糖正常，而且沒有感染風(fēng)險，簡單準(zhǔn)備一下，馬上就可以在這里做手術(shù)。手術(shù)結(jié)束相同區(qū)域內(nèi)床上觀察24小時或48小時，就可以出院了。“我跟醫(yī)保結(jié)算的時候，是上海最便宜的，病人也滿意。難就難在對醫(yī)生的行為和技能提出了更大的挑戰(zhàn)。”秦環(huán)龍總結(jié)。三，強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)化。對罹患膽囊炎、膽結(jié)石，以及甲狀腺、乳房這些良性腫瘤的病人，十院建立了相應(yīng)的微創(chuàng)手術(shù)中心。醫(yī)院的平均住院日減少，績效不錯，還減少了醫(yī)保的負(fù)擔(dān)。2020年初，十院整合內(nèi)科、外科、醫(yī)技、護(hù)理資源成立結(jié)直腸腫瘤中心。按照該中心的診療流程，患者就診當(dāng)天做腸道準(zhǔn)備、腸鏡當(dāng)天可拿病理報告，立即或者次日即可手術(shù)。在?？浦行幕哪Ｊ较?，結(jié)直腸惡性腫瘤手術(shù)目前收治接近400人，平均住院天數(shù)7.6天，同比下降3.73天，術(shù)前等待僅為0.9天，術(shù)前等待時間平均縮短4天，住院均次費(fèi)用也降低約5000元，進(jìn)一步提高患者生存率、生存時間及生活質(zhì)量。“病人滿意、家屬滿意、社會滿意，我們的CMI也上來了?！鼻丨h(huán)龍總結(jié)道。總的來說，十院實(shí)行日間手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)以及建立?？茖２≡\療中心，目的都是提高CMI、優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)。每一個醫(yī)生都要學(xué)習(xí)DIP原理，按其中的標(biāo)準(zhǔn)來明確臨床改善方向。每一次診療中，他們都考慮：自己的時間精力和公立醫(yī)院的資源都十分有限、不可再生，那么，要怎么治，才能最大化利用這些資源？細(xì)化下來，需要考慮的內(nèi)容包括：該使用怎樣的診療路徑？費(fèi)用結(jié)構(gòu)如何？怎樣才能讓資源消耗盡量少（RW低）、技術(shù)難度盡量高（CMI高）？開始DIP試點(diǎn)之前，十院的醫(yī)生績效考核已將病種復(fù)雜度作為重要指標(biāo)。但是，直到有了DIP這個精細(xì)的工具，臨床醫(yī)生的診療思維和行為才開始徹底變化。試點(diǎn)開始后，每個科室和醫(yī)療組的負(fù)責(zé)人，也開始面對更具體的考核標(biāo)準(zhǔn)：基于每個科室的情況，醫(yī)院計(jì)算分析DIP各項(xiàng)指標(biāo)，并導(dǎo)向提升病種復(fù)雜度，優(yōu)化診斷和治療結(jié)構(gòu)。秦環(huán)龍?jiān)洪L帶隊(duì)相關(guān)職能部門深入一線科室，一般要畫三張結(jié)構(gòu)圖：診斷結(jié)構(gòu)、治療結(jié)構(gòu)、病種結(jié)構(gòu)。診斷結(jié)果，是基于RW、CMI，確定使用哪些手段來拓展診斷質(zhì)量； 治療結(jié)構(gòu)，不僅是單純的治療方案，還包括可以用多種治療模式綜合提升治療水平； 病種結(jié)構(gòu)，是激勵一線更多收治疑難復(fù)雜病例。
科室CMI、總量指數(shù)和入組數(shù)等指標(biāo)，都進(jìn)入了績效考核體系。做得好的科室，可以拿到CMI進(jìn)步獎。這樣，科室負(fù)責(zé)人和臨床醫(yī)生主要需要考慮的事情，就是提升收治高難度患者能力和服務(wù)水平。DIP的推進(jìn)實(shí)施過程中，還存在一些問題。“如果牽涉到支付的這一塊，從原理上來講，我更傾向于DRG。因?yàn)闀o醫(yī)院一定的管理空間。”一位三甲醫(yī)院大數(shù)據(jù)中心負(fù)責(zé)人說。他認(rèn)為，DIP分組非常細(xì)，而且從臨床思路出發(fā)，醫(yī)生很清楚哪些病收費(fèi)高、哪些收費(fèi)低，就可能有意識去收費(fèi)用高的病種。而DRG分組很大、相對模糊，假設(shè)治療過程中出現(xiàn)了某些并發(fā)癥，醫(yī)生操作有一些變動的區(qū)間。“那么這個醫(yī)生可能就搞不清楚（利益關(guān)系），只能從臨床的思路說，這個病技術(shù)含量不高、建議到下級醫(yī)院去治療，或者復(fù)雜的話就收治?！边@也就是他所說的“給醫(yī)院一定管理空間”。他認(rèn)為，從這個角度來講，DRG可以避免公立醫(yī)院因?yàn)榭己?、收入去選擇病人。也有專家認(rèn)為，不論使用DRG還是DIP，臨床都容易有高靠分值的行為。一位研究DRG的專家也有類似看法：“（使用DIP）臨床只要有一個組合，就可以匹配一個費(fèi)用。那么，如果我是臨床的話，我就會規(guī)避管理，就會做若干種的組合，哪個組合對我最有利、錢最多，我就往哪個方向靠?！?/span>他指出DIP最大的問題：對臨床是失控的?！八]有規(guī)范臨床行為，而是遷就了臨床的不合理?！?/span>而DRG規(guī)定了臨床路徑，能防止醫(yī)生把簡單問題復(fù)雜化。所以DIP與DRG是互補(bǔ)關(guān)系，DIP應(yīng)該借助DRG的臨床路徑優(yōu)勢，防止醫(yī)生把簡單問題復(fù)雜化。“如果不規(guī)定臨床路徑，醫(yī)生會把簡單問題復(fù)雜化。比如子宮肌瘤，要排除宮頸、子宮肌癌變，但醫(yī)生可能全部開腫瘤標(biāo)記物，宮腔鏡全套檢查?！痹俦热纭翱赡茉局恍璞Ｊ刂委?、常規(guī)化療就能解決的，醫(yī)生開具核磁共振?！笔涸洪L秦環(huán)龍舉例。再者，要看到DIP的實(shí)施是有入門條件的。二級醫(yī)院推DIP往往很難，信息化建設(shè)不到位，醫(yī)政管理模式較為傳統(tǒng)，人工智能無法展開，病案首頁與標(biāo)準(zhǔn)碼的匹配也不具備好的基礎(chǔ)。DIP是基于現(xiàn)實(shí)的大數(shù)據(jù)得來的，需要前期多年臨床路徑的積淀并經(jīng)過優(yōu)化來開展實(shí)施。一般認(rèn)為，醫(yī)院要有較為完整的前期的臨床路徑建設(shè)作為基礎(chǔ)，并且病案編碼的水平和醫(yī)生填寫科學(xué)、規(guī)范，在醫(yī)療行為中傳統(tǒng)的病床管理已經(jīng)向病種管理過渡具備相應(yīng)的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，才具備實(shí)施DIP的基本條件。隨著DRG和DIP的試點(diǎn)工作不斷推進(jìn)，綜合臨床路徑和臨床實(shí)際的支付模式必將在醫(yī)院精細(xì)化管理上發(fā)揮巨大的作用。尤其是醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的病種選擇性是當(dāng)前DIP改革的實(shí)施途徑之一；使得有限的醫(yī)保費(fèi)用資源相對集中疑難復(fù)雜病種或腫瘤類病種的救治療效和改善作用，從而提高此類患者的生存期和降低并發(fā)癥，而對簡單病種通過分級診療或改變診療模式、服務(wù)模式的優(yōu)化減少醫(yī)保支付的分擔(dān)。此外，通過DIP的實(shí)施，推動醫(yī)保購買醫(yī)療服務(wù)，達(dá)到促進(jìn)醫(yī)療行為改變的根本目的。不以傳統(tǒng)的醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展為唯一導(dǎo)向，而是內(nèi)涵建設(shè)，病種優(yōu)化、成本控制和體現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展為根本。
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