辨證論治貫穿理法方藥四個(gè)環(huán)節(jié)。

臨床治病首先是要運(yùn)用望聞問切以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查來收集病人資料，問現(xiàn)病史，過去的病歷，既往史。

資料收集好后，應(yīng)用中醫(yī)理論，去粗取精、去偽存真、由表及里、由此及彼來分析歸納得出結(jié)論，也就是病機(jī)。

病機(jī)是疾病發(fā)展過程中某一階段的治病機(jī)理，通過望聞問切四診，理性分析，綜合病因、病位、病性來得出的結(jié)論。 

人是一個(gè)整體，一個(gè)疾病的臨床癥象并非孤立存在，而是有內(nèi)在聯(lián)系的。

這些內(nèi)在癥象共同反映出了邪正斗爭(zhēng)、陰陽(yáng)失調(diào)、氣血津精逆亂、氣血津液盈虛通滯之間的關(guān)系，我們把這些關(guān)系綜合起來，這就是病機(jī)。

臨床上首先通過望聞問切四診來收集資料，資料收集好后，就看哪些癥狀可以定位。病機(jī)包含著三重要素—病因、病位、病性。

1、定病位

看患者敘述的癥狀哪些可以定位，定在哪個(gè)地方。

（1）表里：八綱定位的表里兩綱是大的定位，病在表還是在里。

（2）層次結(jié)構(gòu)：溫病方面的衛(wèi)氣營(yíng)血與三焦辨證。

三焦辨證是按照上焦、中焦、下焦來定位。

衛(wèi)氣營(yíng)血辨證按照氣血的淺深層次來定位，病在衛(wèi)分還是在氣分，營(yíng)分還是在血分，由淺入深，層層深入，這是按照層次結(jié)構(gòu)來進(jìn)行定位。

（3）各經(jīng)：傷寒論分三陰三陽(yáng)，按照各經(jīng)來定位。層次結(jié)構(gòu)分成陰陽(yáng)兩根，再分三個(gè)層次，三陽(yáng)三陰，三個(gè)層次，由淺入深，層層深入來進(jìn)行定位。

（4）臟腑：我覺得其他各種定位方法實(shí)際上都要落實(shí)到臟腑定位方面來，所以我特別強(qiáng)調(diào)臟腑定位比較具體深入一點(diǎn)。

當(dāng)然有些大的疾病用臟腑定位定不到哪一臟，他整個(gè)氣分的病變，上中下焦都反應(yīng)出來了，這一種就可以按照病在氣分還是在血分來定位。

2、定病性

首先，要看病人敘述的癥狀應(yīng)該定位在哪個(gè)部位，然后進(jìn)一步分析如何定性。

（1）寒熱定性：八綱辨證的寒熱兩綱就是定性，定性就是指導(dǎo)臨床上用涼藥還是熱藥的一個(gè)根據(jù)。

（2）虛實(shí)定性：定性除了寒熱定性，還有虛實(shí)定性。虛實(shí)定性比較空泛，所以一般按照氣血津液精來辨證，就是觀察是氣、是血還是津發(fā)生了病理改變。

氣血津液精的基本病理改變，可以歸納為三種：不通、太通、虧損。

不通：氣血津精為基礎(chǔ)物質(zhì)，因它要運(yùn)行于全身、五臟六腑、四肢百骸，如果發(fā)生病理改變，一個(gè)表現(xiàn)形式就是不通，運(yùn)行不暢，運(yùn)行不利。

太通：體虛自汗或易患感冒，這就是表衛(wèi)陽(yáng)虛。陽(yáng)氣虛，或者水液外泄，陰津外泄，就是太通。比如腸滑失禁，小便失禁，精關(guān)不固，就是津和精太通了。

虧損：虧損后氣虛、血虛、陰虛、津虛。

按照這個(gè)思維方法來觀察氣血津液的盈虛通滯來給虛實(shí)定量，反映出定位、定性與定量的關(guān)系。

3、定病因

最后再來考慮病由什么原因引起。

如果這段時(shí)間寒流來了，易發(fā)的是外感風(fēng)寒。

如果這段時(shí)間天氣比較炎熱，發(fā)生了感冒，這個(gè)是葉天士所說：“溫邪上受，首先犯肺”，這就是溫病。

比如說有些女同志找你看病，她說在家里一發(fā)氣，肝膽、脅下就疼痛，這是肝郁氣滯。

從病因，病位，病性這三方面綜合，最后就得出結(jié)論。

綜合上面所講治療熱證的出血，我們應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：

其一，以清肝涼血藥為基礎(chǔ)，消除出血之因，體現(xiàn)這么一個(gè)治法，這個(gè)是我們首先要考慮到的，正本清源。

其二，根據(jù)出血的部位，選擇止血藥物來治療主證，體現(xiàn)塞流之法，這也是我們應(yīng)該考慮到的。

第三，根據(jù)血遇寒則凝的特性，在清熱止血方中配伍少許活血的藥，防止血瘀。

第四，根據(jù)氣血間之依存關(guān)系，配伍調(diào)氣藥以復(fù)氣機(jī)升降之常。

第五，根據(jù)肝疏泄失常的原因來配伍疏風(fēng)平肝的藥物，來調(diào)理肝的功能，使其它復(fù)歸于正。

其六，根據(jù)出血的部位來配伍兼顧該臟生理功能的藥物，以利五臟協(xié)調(diào)。這里我就舉個(gè)例子，比如肺主宣降津氣，肺部出血往往有肺的宣降失常，以喘咳同時(shí)存在，你就應(yīng)該兼配伍宣降肺氣和化痰生津的藥物來恢復(fù)肺的功能。

白及枇杷丸就是治肺出血的方劑，你看它為什么要加枇杷葉呢？就是在于恢復(fù)肺的宣降功能，就是因?yàn)榧嬗锌人?，要照顧它的兼證，每一臟都有它的特殊之處。

如果是泌尿系統(tǒng)出現(xiàn)病變，往往兼見小便不利，如果是肺部出現(xiàn)病變，往往兼見咳嗽有痰，是不是都要兼顧一下呢？你看朱丹溪的咳血方用焦梔、青黛去清肝止血，但是為什么要加點(diǎn)訶子、海粉、瓜殼這些止咳化痰的藥物呢？就是由于肺上容易引起咳嗽有痰，那么在止血的同時(shí)應(yīng)該加點(diǎn)止咳祛痰的藥物才對(duì)，這是一個(gè)道理。

又如腎為主水之臟，小便下血，多有水液失調(diào)和小便淋澀灼痛同時(shí)出現(xiàn)，應(yīng)該兼配利尿的藥物等等。

我們了解了上述的配伍常規(guī)，對(duì)于清熱止血的方就了如指掌了。隨便怎樣，思路就從這幾方面來考慮，你就可以用了。但是我們還有一個(gè)最關(guān)鍵的問題，在臨床上看問題不要把它看得太單純，熱證出血有時(shí)是兩種病機(jī)同時(shí)存在。那么如果是兩種病機(jī)同時(shí)存在，你單用一個(gè)清熱止血法就不行。

我就舉個(gè)例子，1970年的時(shí)候，我們跟華西醫(yī)科大學(xué)在鹽亭縣去辦貧下中農(nóng)醫(yī)學(xué)院，有個(gè)流鼻血的病人，流的特別厲害，找到華西醫(yī)科大學(xué)的醫(yī)生給他治，把西藥里面的各種止血藥用了都止不到，就說你們中醫(yī)來試一下。現(xiàn)在我們內(nèi)科教研室的張發(fā)榮教授，他一看就開了犀角地黃湯，犀角地黃湯本來是對(duì)的，但是吃了三天仍然流（鼻血）。

后面張發(fā)榮教授就去問李克光老師，說：“李老師，這個(gè)病明明是個(gè)熱證，怎么我給他用了犀角地黃湯，用了三天都仍然流鼻血”。李老師想了一下，他說：“你給他加點(diǎn)人參在里面。”后來就用犀角地黃湯加人參吃下去血就止住了。這就是兩種病機(jī)同時(shí)存在，它既有氣不攝血的機(jī)理存在，又有血熱妄行的機(jī)理存在。那么脈內(nèi)有血熱，脈外有氣虛，這兩種機(jī)理同時(shí)存在，你該不該給他合用呢？該用，對(duì)不對(duì)？

又如《金匱要略》里面的黃土湯，它既用黃芩、地黃。干地黃是因?yàn)殡x開了產(chǎn)地，所以才叫此，只有產(chǎn)地才用得到生地黃，它就有涼血止血的功效。黃芩也有清肝熱、清熱涼血的作用，但是黃土湯偏偏要用甘溫的黃土和附子。這個(gè)方很多人解釋都說是用灶心黃土去溫陽(yáng)止血，然后用附子去振奮脾腎之陽(yáng)。但是說勿諸藥多過燥，才用黃芩去兼制它，說它溫得太厲害了才用黃芩去兼制它。

我就不信，因?yàn)槲抑v這個(gè)方的時(shí)候也講得多，年年都要講到它，我就反復(fù)琢磨，我說為什么甘草干姜湯也可以治出血，怎么沒有勿諸藥之燥，就把血止住了？理中湯也可以治療出血，但是它為什么沒有說溫燥過甚才用呢？還有上海中醫(yī)藥大學(xué)的有個(gè)老中醫(yī)用附子理中湯來治療出血，怎么他就單純用溫藥，而沒有勿諸藥之過燥呢？但是偏偏黃土湯你說黃土和附子的溫性太大了，要用黃芩去兼制它呢？我后來我才從這里悟出來，這是兩種治法的同時(shí)存在。它既有肝上有點(diǎn)熱，肝不藏血；它又有脾不統(tǒng)血、陽(yáng)虛，這才成這個(gè)樣子，這是兩種機(jī)理并存的結(jié)構(gòu)。你看，所以我解釋黃土湯的時(shí)候，我就不說它是勿諸藥多過燥，用黃芩去監(jiān)制它，我認(rèn)為它是兩種機(jī)理同時(shí)存在，這種情況是有的。

甚至還有三種都同用的。又比如說小柴胡湯加烏梅，楊仁齋的《直指方》里面他那個(gè)加法真妙啊！妙到極點(diǎn)了，他是把收斂止血、清熱止血、益氣攝血三法集于一方，把一個(gè)治療少陽(yáng)半表半里、氣分熱甚的小柴胡湯加一味烏梅，說治諸熱出血，主治就是諸種熱證的出血。

我就說這個(gè)方啊，如果是表衛(wèi)的氣虛而引起的，小柴胡湯本身就有人參、甘草、大棗，《傷寒論》第九十七條里面明明就講了“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”本身就是衛(wèi)氣虛損了，邪氣才因入，它就是治衛(wèi)氣虛的，你說人參、大棗、甘草在里面干什么呢？就是干這個(gè)事，當(dāng)然就是益氣攝血了。如果出血是由于表衛(wèi)不固引起的氣不攝血，它有人參、甘草、大棗。

那么你如果是說熱證出血呢？它里面有黃芩去清肝熱，因?yàn)楦尾徊匮?/span>迫血妄行的話，里面有黃芩清肝熱。那么如果說肝的疏泄失調(diào)了，它里面有烏梅斂肝止血，烏梅本身既是止血的藥又是收斂的藥，斂肝止血。你說他這個(gè)方加一味烏梅就把三種病機(jī)都集中在一個(gè)方里面來了，我認(rèn)為楊仁齋確實(shí)是一個(gè)了不起的人，他很多論述都很好，可惜現(xiàn)在《直指方》沒有單行本賣了。很多《內(nèi)科學(xué)》里面引他的東西，而他自己?jiǎn)为?dú)的《直指方》我們沒見到。我覺得楊仁齋這個(gè)醫(yī)生確實(shí)是一個(gè)了不起的醫(yī)生。宋代那個(gè)時(shí)候還沒有內(nèi)科、婦科等的分化，在那個(gè)時(shí)候他的理論是鉆（研）地相當(dāng)深的，你們注意看沒有，是不是有三種機(jī)理。