【原】購(gòu)買(mǎi)重疾險(xiǎn)患癌卻拒賠患者索賠敗訴！

個(gè)案說(shuō)法 2021-02-01

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胡廷梅

案件的被保險(xiǎn)人代理律師

保險(xiǎn)理賠專業(yè)律師

廣東天梭律師事務(wù)所

案情

人民日?qǐng)?bào)曾發(fā)表過(guò)一篇文章《多少人沒(méi)熬過(guò)45-55歲這段危險(xiǎn)期？》文章中寫(xiě)道：45-55歲應(yīng)該是人生的黃金年齡段之一，但也是生命的高危期，在這一時(shí)期各種疾病極易爆發(fā)，很多英年早逝的悲劇都發(fā)生在這個(gè)年齡段，醫(yī)生們稱之為“人生旅途的沼澤地”。

中年人責(zé)任大，父母沒(méi)有足夠的養(yǎng)老金，孩子要學(xué)費(fèi)生活費(fèi)，家人生病要醫(yī)藥費(fèi)......中年人身上背著健康、養(yǎng)老、教育三座大山，每一座都?jí)旱弥心耆舜贿^(guò)氣來(lái)。人到中年，逃不開(kāi)的是病魔，因此很多人會(huì)選擇購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)來(lái)作為最后的依靠。然而，每年省吃儉用交的保費(fèi)，有時(shí)候在你真正發(fā)生重大疾病時(shí)不僅幫不到忙甚至連保費(fèi)可能都白交了。

隨著《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》落地，到1月31日，舊版重疾險(xiǎn)就全面停售，新版重疾險(xiǎn)即將面世。重疾險(xiǎn)的改革又對(duì)我們有什么主要的影響。我們先來(lái)看一則案例。

2017年8月24日，騰訊科技（深圳）有限公司給員工及其親屬購(gòu)買(mǎi)了一份《某團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)》。

2017年9月20日，騰訊員工李麗珍以丈夫王亮為被保險(xiǎn)人，向某保險(xiǎn)公司提交參保信息，保險(xiǎn)公司同意承保并向王亮出具了團(tuán)體保險(xiǎn)個(gè)人保險(xiǎn)憑證。

然而就在王亮參保十個(gè)月后，即2018年7月9日，王亮在單位組織的體檢中，被診斷為甲狀腺乳頭狀癌。一個(gè)月后，王亮向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)索賠重大疾病保險(xiǎn)金50萬(wàn)。當(dāng)月底，保險(xiǎn)公司向王亮出具一份拒賠通知書(shū)。隨后，保險(xiǎn)公司通知王亮解除保險(xiǎn)合同。

王亮認(rèn)為保險(xiǎn)公司的拒賠違法，因?yàn)榧谞钕偃轭^狀癌屬于保險(xiǎn)合同約定的重大疾病。而且，疾病是發(fā)生在保險(xiǎn)合同期內(nèi)，保險(xiǎn)公司理應(yīng)理賠。

而保險(xiǎn)公司認(rèn)為，王亮違反了如實(shí)告知義務(wù)，投保時(shí)并沒(méi)有告知保險(xiǎn)公司其投保前就已經(jīng)患有“甲狀腺結(jié)節(jié)”的事實(shí)。因?yàn)?，王亮申?qǐng)理賠后，保險(xiǎn)公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在王亮投保以前即2017年7月3日，王亮因?yàn)樵隗w檢中發(fā)現(xiàn)“甲狀腺結(jié)節(jié)”而在某醫(yī)院就診。

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十條規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知；投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高被保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同；投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

采訪對(duì)話

方弘：本案的焦點(diǎn)是王亮是否違反了如實(shí)告知義務(wù)。在購(gòu)買(mǎi)重大疾病保險(xiǎn)的時(shí)候，如實(shí)告知義務(wù)主要指的是什么？

胡廷梅律師：如實(shí)告知義務(wù)，一般指的是《保險(xiǎn)法》第16條第1款規(guī)定的，訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。如實(shí)告知的法定義務(wù)是投保人的，而王亮是團(tuán)體險(xiǎn)中的被保險(xiǎn)人之一，團(tuán)體合同的投保人是單位，比如公司給員工投保，投保人是公司，作為投保人的公司需要如實(shí)告知。如果是個(gè)人投保，那么告知義務(wù)就是投保人個(gè)人。

就本案來(lái)說(shuō)，王亮是被保險(xiǎn)人，他沒(méi)有法定的告知義務(wù)，也就不存在違反如實(shí)告知的義務(wù)基礎(chǔ)了。

方弘：本案有點(diǎn)特殊，投保人是單位，但如果是單位如實(shí)告知，其實(shí)單位應(yīng)該不是會(huì)非常清楚自己?jiǎn)T工的配偶的身體情況是什么樣的。

胡廷梅律師：是的。因?yàn)橥侗５臅r(shí)候，險(xiǎn)種的設(shè)計(jì)針對(duì)員工和員工家屬，但是家屬的范圍很大，投保的時(shí)候可能有一些投保人不知道家屬的情況，小的癥狀有可能根本就沒(méi)有告知家人，家人也不清楚情況。投保人不明知的情況下，有可能就存在未如實(shí)告知的爭(zhēng)議了。

團(tuán)體險(xiǎn)中的投保人是單位，而員工和家屬都是被保險(xiǎn)人，告知的義務(wù)是單位。所以，保險(xiǎn)公司在作出拒賠的時(shí)候，肯定都說(shuō)是被保險(xiǎn)人未如實(shí)告知，出具的理賠告知書(shū)也是被保險(xiǎn)人未如實(shí)告知，這是沒(méi)有法律依據(jù)的。

方弘：也就是說(shuō)在法律上王亮沒(méi)有義務(wù)如實(shí)告知，而且有些情況可能是單位投保，也沒(méi)有條件允許他去做一些如實(shí)告知的義務(wù)？

胡廷梅律師：是的。比如本案中，騰訊公司的投保是一個(gè)專門(mén)的系統(tǒng)，只有員工才能進(jìn)入投保系統(tǒng)里面去填寫(xiě)被保險(xiǎn)人信息，雖然家屬也是被保險(xiǎn)人之一，但是家屬不能進(jìn)入系統(tǒng)中，沒(méi)有員工授權(quán)。所以，家屬的信息就是由別人幫忙填寫(xiě)，當(dāng)別人幫忙填寫(xiě)的時(shí)候，肯定存在信息不對(duì)稱。包括夫妻相互投保，家人相互投保的情況，有可能對(duì)被保險(xiǎn)人本人的信息不夠了解，當(dāng)不夠了解的情況下，信息填寫(xiě)勾選了否，那么出險(xiǎn)過(guò)后就會(huì)倒推過(guò)來(lái)，投保的時(shí)候沒(méi)有如實(shí)告知，就會(huì)發(fā)生爭(zhēng)議。

在實(shí)際操作中，保險(xiǎn)公司一般都會(huì)針對(duì)投保人和被保險(xiǎn)人，因?yàn)樗J(rèn)為被保險(xiǎn)人在投保的時(shí)候就應(yīng)該和投保人有溝通，就是說(shuō)投保人在投保這份險(xiǎn)的時(shí)候，應(yīng)該對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行全面了解。

重疾險(xiǎn)主要保障的是身體健康，投保人要去了解被保險(xiǎn)人身體是否屬于健康狀態(tài)，有沒(méi)有生過(guò)病，有沒(méi)有去醫(yī)院看過(guò)，現(xiàn)在有沒(méi)有什么身體異常。如果投保人知道有異常的情況下，還去投保，那就是帶病投保，就是未如實(shí)告知。

方弘：投保人如實(shí)的告知義務(wù)格外嚴(yán)格，在這種情況下，最好是向被保險(xiǎn)人本人了解清楚以后劃勾才可以。法律上只要求投保人有如實(shí)告知義務(wù)，并沒(méi)有要求被保險(xiǎn)人具有這樣的義務(wù)，但是投保人又不能完全的了解被保險(xiǎn)人的身體情況。這可能在過(guò)程當(dāng)中就會(huì)存在很多問(wèn)題，是法律規(guī)定上出現(xiàn)了不周延的問(wèn)題，還是在具體實(shí)施過(guò)程當(dāng)中，保險(xiǎn)公司沒(méi)有做好預(yù)防、執(zhí)行或者是告知？

胡廷梅律師：其實(shí)這一塊爭(zhēng)議一直比較大，在購(gòu)買(mǎi)重大疾病保險(xiǎn)時(shí)，對(duì)于如實(shí)告知的義務(wù)，保險(xiǎn)公司存在寬進(jìn)嚴(yán)出的狀態(tài)，就是在投保的時(shí)候，詢問(wèn)已經(jīng)演變成格式化了，把詢問(wèn)的方式弱化、忽略，基本上沒(méi)有真實(shí)得進(jìn)行詢問(wèn)。

根據(jù)《保險(xiǎn)法司法解釋二》如實(shí)告知的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)是保險(xiǎn)人的詢問(wèn)，投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的明知的內(nèi)容才屬于如實(shí)告知的內(nèi)容，也就是說(shuō)你要對(duì)我詢問(wèn)我才要回答你。

但是，現(xiàn)在保險(xiǎn)公司的做法就是把詢問(wèn)變成一個(gè)格式的條款，大量的網(wǎng)上投保，只需在網(wǎng)上點(diǎn)擊打勾，這樣詢問(wèn)方式就弱化了，也就降低了投保人的注意義務(wù)，以為打鉤交錢(qián)就行了。

當(dāng)出現(xiàn)保險(xiǎn)事故的時(shí)候，保險(xiǎn)公司就會(huì)把被保險(xiǎn)人以往的就診情況、診療情況、體檢情況全部都查出來(lái)，看被保險(xiǎn)人有沒(méi)有炎癥，有沒(méi)有結(jié)節(jié)，這樣來(lái)倒推投保人有沒(méi)有如實(shí)告知。如果在投保的時(shí)候，所有被保險(xiǎn)人都要求做體檢，按照條款上一條一條的來(lái)詢問(wèn)，這樣的話投保人的注意力是不一樣的。

因?yàn)?，投保人沒(méi)有引起重視，所以導(dǎo)致出險(xiǎn)后非常被動(dòng)的狀況。

方弘：本案當(dāng)中的王亮，是他的妻子給辦的具體手續(xù)，他也沒(méi)有機(jī)會(huì)跟保險(xiǎn)員詳細(xì)說(shuō)明自己的身體情況?？赡芩羞@個(gè)機(jī)會(huì)，他也不知道要把身體上的什么情況說(shuō)明?，F(xiàn)在無(wú)論是年輕人還是老年人，身體上都會(huì)有一些小病，比如說(shuō)甲狀腺結(jié)節(jié)，可能很多人看來(lái)也不是什么大病，而且也確實(shí)不是什么大病，所以也沒(méi)想起來(lái)要告知，這個(gè)時(shí)候就需要保險(xiǎn)公司的工作人員一一問(wèn)清楚需要了解的情況。作為王亮來(lái)說(shuō)，他有甲狀腺結(jié)節(jié)，對(duì)于是否能夠得到理賠，是有著關(guān)鍵性影響的？

胡廷梅律師：對(duì)，問(wèn)題是他本身不知道自己有甲狀腺結(jié)節(jié)，甲狀腺結(jié)節(jié)就是一個(gè)小硬塊，可能沒(méi)有任何影響，他去醫(yī)院檢查了，醫(yī)生也不會(huì)給他開(kāi)藥，不會(huì)做B超，但是病歷上面肯定有一項(xiàng)是甲狀腺結(jié)節(jié)。王亮沒(méi)有重視，可能也沒(méi)有告訴他的妻子，一年過(guò)后甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)展成甲狀腺癌，問(wèn)題就出現(xiàn)了。

方弘：這個(gè)案件的焦點(diǎn)問(wèn)題所依據(jù)的法律條款是《保險(xiǎn)法》第16條的規(guī)定：訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

保險(xiǎn)公司要對(duì)被保險(xiǎn)人的相關(guān)的情況提出詢問(wèn)，如果有一張表，而且被保險(xiǎn)人填了，是不是默認(rèn)保險(xiǎn)公司確實(shí)是有提出詢問(wèn)的？

胡廷梅律師：這就是對(duì)保險(xiǎn)公司有利的證據(jù)。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司有投保人打過(guò)勾、簽過(guò)名的文件。但是，投保人舉證不了保險(xiǎn)公司沒(méi)有對(duì)自己進(jìn)行實(shí)質(zhì)上的詢問(wèn)。投保人一定要注意在投保的時(shí)候舉證，比如用微信聊天記錄、電話錄音來(lái)證明購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的時(shí)候到底是怎樣一個(gè)交易流程，業(yè)務(wù)員有沒(méi)有進(jìn)行詢問(wèn)？有些詢問(wèn)是比較簡(jiǎn)單的，比如說(shuō)有沒(méi)有生過(guò)病，有沒(méi)有看過(guò)醫(yī)院，只要沒(méi)有都可以投保。

方弘：這個(gè)案件，法院最終不認(rèn)可王亮已經(jīng)盡到了如實(shí)告知的義務(wù)，駁回了王亮的訴訟請(qǐng)求。關(guān)鍵點(diǎn)還是在于投保相關(guān)的單據(jù)上投保人填了“否“，因?yàn)闆](méi)有盡到告知義務(wù)，最后被保險(xiǎn)公司拒賠。交了保費(fèi)之后發(fā)生重大疾病，沒(méi)有得到賠償?shù)那闆r還是比較多的。

再看一個(gè)案例，2020年1月7日，廣東紫金縣人38歲的趙赫在深圳為自己購(gòu)買(mǎi)了一份重大疾病險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間從2020年1月7日開(kāi)始至2039年止，保額是20萬(wàn)。當(dāng)年3月29日，趙赫被診斷為慢性腎臟病5期，然后進(jìn)行了超過(guò)90天的腎透析治療。趙赫認(rèn)為性腎臟病5期屬于保險(xiǎn)合同約定的重大疾病，于是向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。然而，保險(xiǎn)公司以趙赫未履行如實(shí)告知義務(wù)拒賠。于是，趙赫將保險(xiǎn)公司起訴到法院，請(qǐng)求法院判令保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金20萬(wàn)。

保險(xiǎn)公司拒賠的理由是，根據(jù)趙赫的病例顯示，趙赫在2020年3月25日入院時(shí)稱，三個(gè)月前出現(xiàn)血尿，伴有黑便等情況，有腎結(jié)石病史。6個(gè)月前的常規(guī)體檢是發(fā)現(xiàn)血壓達(dá)到了181/121mmhg，而趙赫在保險(xiǎn)合同的健康告知詢問(wèn)事項(xiàng)中對(duì)于是否有黑便、血尿、高血壓、泌尿系結(jié)石中做了否定回答。因此，法院判決駁回趙赫訴訟請(qǐng)求。由此看來(lái)，一些投保人雖然交了保費(fèi)，以為自己發(fā)生重大疾病，就能安穩(wěn)的理賠了，但是結(jié)果并非如此，您怎么看這個(gè)現(xiàn)象呢？

胡廷梅律師：主要原因還是如實(shí)告知義務(wù)在投保時(shí)被弱化、形式化了，出險(xiǎn)后投保人證明不了保險(xiǎn)公司沒(méi)有進(jìn)行詢問(wèn)，而保險(xiǎn)公司有投保人簽名的格式詢問(wèn)條款，投保人、被保險(xiǎn)人就很被動(dòng)。

所以，投保時(shí)一定要重視投保的過(guò)程，注意收集投保時(shí)的證據(jù)。比如說(shuō)投保人與業(yè)務(wù)員的微信聊天記錄，電話錄音等，更重要的還是希望保險(xiǎn)公司在投保的時(shí)候嚴(yán)格審查，做到真實(shí)詢問(wèn)，沒(méi)有詢問(wèn)就沒(méi)有未如實(shí)告知。

保險(xiǎn)爭(zhēng)議最多的就是未如實(shí)告知，而如實(shí)告知的弱點(diǎn)就是投保人舉證不能，往往在訴訟當(dāng)中會(huì)導(dǎo)致敗訴的結(jié)果。投保人要有法律意識(shí)，簽名就意味著責(zé)任的產(chǎn)生。我辦過(guò)一個(gè)案子，投保人說(shuō)有高血壓可以投保嗎？業(yè)務(wù)員說(shuō)沒(méi)問(wèn)題，只要身份證、社?？眠^(guò)來(lái)，保險(xiǎn)公司有核保系統(tǒng)，核保通過(guò)就可以。投保人保費(fèi)交了，保單出來(lái)了。后來(lái)，投保人得了腦梗算是重疾去理賠，保險(xiǎn)公司說(shuō)投保時(shí)未如實(shí)告知有高血壓。投保人說(shuō)投保的時(shí)候已經(jīng)告訴業(yè)務(wù)員了，但是他沒(méi)有證據(jù)，這個(gè)案件最后也敗訴了。

在投保的時(shí)候一定要有證據(jù)，比如說(shuō)你有一個(gè)小癥狀，要告知這些保險(xiǎn)員，微信上面有記錄，錄音要有證據(jù)，證明你有告訴他（她），關(guān)鍵還是要舉證。

方弘：很多人都清楚，甲狀腺癌是眾多惡性腫瘤里，發(fā)生概率最高的。十三年一遇的重疾被改革。甲狀腺癌被踢出了重疾，您怎么看這一改革？

胡廷梅律師：甲狀腺癌是癌癥中的高發(fā)疾病，占到癌癥發(fā)病率的22%，是所有重大疾病里面理賠率最高的疾病，占重大疾病發(fā)病率的70%左右。而甲狀腺癌的治療費(fèi)用一般在5萬(wàn)元左右，這樣保險(xiǎn)公司的賠付率大大的增加。甲狀腺癌被踢出重疾，其實(shí)是保險(xiǎn)公司最大的利好，這樣就減輕了保險(xiǎn)公司的賠償責(zé)任。

我認(rèn)為改革當(dāng)中還存在著一些缺陷，就是治療費(fèi)用高、花費(fèi)大的重大疾病的賠付，是不是也應(yīng)該相應(yīng)的提高？比如尿毒癥，這種疾病是要換腎的，乙肝，肝硬化是要換肝的。這種重大器官移植一般都要花很多費(fèi)用，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大過(guò)保額。像這樣的重大器官移植重疾，是不是可以考慮按照基礎(chǔ)保額的兩倍或者三倍來(lái)賠付？

我認(rèn)為這樣才是公平合理的。

結(jié)語(yǔ)

投保人購(gòu)買(mǎi)重大疾病保險(xiǎn)是希望能夠在遇到大病時(shí)，為自己帶來(lái)保障，而讓人意外卻是在得了大病時(shí)卻因?yàn)闆](méi)有盡到如實(shí)告知義務(wù)被拒賠。對(duì)于實(shí)際生活中大量存在的未如實(shí)告知拒賠的情形，投保人一方面要注意收集證據(jù)，而作為專業(yè)保險(xiǎn)公司也應(yīng)該特別注意告知對(duì)方的如實(shí)告知義務(wù)，否則保險(xiǎn)不僅買(mǎi)不來(lái)保障，還掉進(jìn)了坑里！