導(dǎo)讀：本文為大家分享郝萬山老師治療心悸的臨床經(jīng)驗(yàn)，思路是老師臨床所總結(jié)，而治療的方劑，也都是郝老師加減化裁，驗(yàn)證有效的，具有很強(qiáng)的臨床參考意義。本文節(jié)選自視頻課《郝萬山講內(nèi)科病》

心悸的辨證與治療

主講人/郝萬山

心悸是指病人自覺心慌心跳、驚悸不安，難以自持為主癥的病證。多呈陣發(fā)性，易因情志波動或勞累過度而誘發(fā)。

心悸包括驚悸和怔忡（心中惕而不安，不能自控）。驚悸和情緒有關(guān)，突然發(fā)作。時間不長它就可以自己緩解。怔忡多為久病漸成，因勞倦而加重，難以速已，病情較重。

病因：素體心膽虛怯，受驚恐，聞異聲，見怪狀，登高涉險，則心悸膽怯，心動神搖，不能自持而成驚悸。

證候：心悸，善驚易恐，坐臥不安，少寐多夢，舌苔薄白，脈象動數(shù)或虛弦。

治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。

方例：安神定志丸（醫(yī)學(xué)心悟）

人參10 茯苓15 茯神15 遠(yuǎn)志12

石菖蒲10 生龍齒20（先煎）加

琥珀粉3克（分沖）或 磁石15-20克（先煎）

這個方子是在孫思邈千金藥方的定制小丸中加味而來的，定志小丸有人參、茯苓、菖蒲、遠(yuǎn)志四個藥，而安神定志丸在這個基礎(chǔ)上加了茯神、生龍齒。我在臨床用的時候，還要再加琥珀粉，或者磁石。

磁石是我特別常用的治療心律失常的一味藥，但這個藥的劑量比較重，尤其是生磁石，你要用30克的話，它會直下腸胃拉肚子。

琥珀粉它不溶于水，你可以裝在膠囊里頭，或者和藥液混在一起，咕咚一口咽下去。千萬別含著藥水，然后用鼻子來出氣，這樣就可能把琥珀粉吸到鼻腔里，這個應(yīng)當(dāng)注意。

兼心陰不足者，加柏子仁、酸棗仁、五味子以養(yǎng)心安神。收斂心氣。

若兼痰火內(nèi)擾，胃失和降，證見心悸而煩，善驚痰多，食少泛惡，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)者。可用黃連溫膽湯加棗仁、遠(yuǎn)志以清熱痰、安心神。

黃連溫膽湯非常好用，但是我自己的經(jīng)驗(yàn)，有個更好用的方子，那就是柴桂溫膽定志湯。

北柴胡  黃芩  桂枝  炒白芍  陳皮  法半夏

白茯苓  竹茹  枳殼  制遠(yuǎn)志  黨參  石菖蒲

炒棗仁  炙甘草  珍珠母

病因：素體虛弱，臟腑虛損；久病失養(yǎng)，陰虧血少；思慮煩勞，耗損營血陰精；亡精失血，均可導(dǎo)致心血虧虛，心失所養(yǎng)而發(fā)心悸。

證候；心悸頭暈，面色不華，倦怠無力，舌質(zhì)淡紅，脈弱。

治法：補(bǔ)心養(yǎng)血，益氣安神

方例：歸脾湯（《正體類要》）加減。

歸脾湯有很多個版本，藥物組成都不一樣，我在臨床中用的是《正體類要》里面的歸脾湯，方劑組成如下：

炒白術(shù)15 當(dāng)歸15 白茯苓15  炙黃芪20

龍眼肉10 遠(yuǎn)志12 炒酸棗仁20 木香6

人參10 炙甘草6

若氣虛血少，血不養(yǎng)心見脈結(jié)代者，用炙甘草湯益氣養(yǎng)血，滋陰復(fù)脈。

病因：久病體虛，房勞過度，遺泄頻繁，傷及腎陰；或腎水素虧，水不濟(jì)火，致虛火妄動，上擾心神，發(fā)為心悸。

證候：心悸不寧，虛煩少寐，頭暈?zāi)繒]，手足心熱，耳鳴腰痠，甚或潮熱盜汗，舌紅少苔，或無苔，脈細(xì)數(shù)。

治法：滋陰清火，養(yǎng)心安神

若陰虛而火不旺者，可用天王補(bǔ)心丹加減。天王補(bǔ)心丹也有很多個版本，我選用的是《校注婦人良方》里面的方子：

人參  茯苓  玄參  丹參  桔梗  遠(yuǎn)志

當(dāng)歸  五味子  麥門冬  柏子仁

炒酸棗  仁 生地黃

陰虛，虛火較重者，用朱砂安神丸加減。

朱砂  黃連  生地  當(dāng)歸  炙甘草（《醫(yī)學(xué)發(fā)明》）

朱砂安神丸有成藥，大家可以在湯藥的基礎(chǔ)上配合朱砂安神丸成藥一起吃?！夺t(yī)學(xué)發(fā)明》的朱砂安神丸如果用湯劑，盡可能不要配朱砂。

熱病后期，損及心陰而致心悸者，可用生脈散益氣養(yǎng)陰。

人參、麥冬、五味子（打碎）

陰虛火旺而兼見五心煩熱、夢遺腰痠者，乃陰虛相火妄動之故，用知柏地黃丸滋陰降火。

知母   黃柏   熟地黃   山茱萸

牡丹皮   山藥   茯苓   澤瀉

病因：久病或勞倦，耗損心陽；心陽虛不能溫運(yùn)血脈，致心失所養(yǎng)而悸動，心神失養(yǎng)而不寧。

證候：心悸不安，面色蒼白，氣短胸悶，肢寒畏冷，舌淡苔白，脈虛數(shù)或沉細(xì)而數(shù)。

治法：溫補(bǔ)心陽，安神定悸。

方例：桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯加減。

桂枝10 炙甘草10 生姜10 大棗15 

生牡蠣30（先煎） 生龍骨30（先煎） 

陳皮15 法半夏9 茯苓20 人參10 炮附子10

桂枝10克，炙甘草10克，你看這不是桂枝甘草湯嗎？補(bǔ)心陽的。

蜀漆是是常山的幼苗，可是蜀漆現(xiàn)在在市場上沒有，常山的幼苗不再入藥了，用常山代替可以不可以？常山刺激胃，容易引起惡心嘔吐。張仲景用蜀漆是化痰的，心陽不足了，痰濁就會內(nèi)生。所以我按照他的思路，不用蜀漆，用陳皮、半夏、茯苓再加甘草，不就是二陳湯嗎？這個不傷胃，就代替了蜀漆。

炮附子：我的臨床經(jīng)驗(yàn)，僅用桂枝甘草湯溫陽的力度還不夠，所以加附子。

人參：陽不足的人同時也容易兼有氣虛，所以配合人參。

心陽不振重證，證見汗出肢冷，面青唇紫喘不得臥者，加服黑錫丹以回陽救逆。當(dāng)然最好打120到醫(yī)院急救，這可能是心絞痛的重癥，不能排除心肌梗塞。這個時候要加服黑錫丹。

病因：心脾腎陽虛，不能運(yùn)化水液，水停為飲；水飲凌心，心陽被抑，引發(fā)心悸。

證候：心悸昡暈，胸悶痞滿，形寒肢冷，甚則下肢浮腫，渴不欲飲，惡心吐涎，舌苔白滑，脈弦滑。

治法：溫通心陽，行氣化水

方例：苓桂術(shù)甘湯加減

茯苓30 桂枝10 炒白術(shù)15 炙甘草6

我用的量，對這種水飲凌心的證候，茯苓我最少用30克，桂枝10克，炒白術(shù)15克，炙甘草6克，實(shí)際上是心脾同治，通陽利水。

水飲凌心發(fā)展至腎陽虛衰。不能制水。見心悸喘咳。不能平臥。小便不利，浮腫較重者。這時候苓桂術(shù)甘湯力度就稍弱，我改用真武湯以溫陽利水。

炮附子10   炒白芍30   生姜15

茯苓30   炒白術(shù)15

病因：心氣心陽不足，行血不暢；或外感邪毒傳犯心包；或內(nèi)蘊(yùn)痰火阻遏氣血，日久生瘀，而致心悸。

證候：心悸不安，胸悶不舒，面色晦暗，或心痛時作，或唇青甲紫，舌紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)代。

治法：活血化瘀，行氣通絡(luò)

方例：桃仁紅花煎（《陳素庵婦科補(bǔ)解》）

紅花  桃仁  當(dāng)歸  香附  延胡索

赤芍 川芎 乳香 丹參 青皮 生地

《陳素庵婦科補(bǔ)解》這本書里，這個方子原本是治療婦科的月經(jīng)紊亂，痛經(jīng)，我們用在這里治療瘀阻心絡(luò)的心慌、心跳。

如果在臨床上兩組正好同時出現(xiàn)，比方說既有心陽虛，又有瘀血，你就把治療心陽虛的方子和治療血瘀的方子合起來用就可以了。

1. 保持心情愉快，避免負(fù)向情緒和過激情緒；防止突然而來的聲音和危險環(huán)境的刺激；注意寒暑變化，避免外邪侵襲，以免誘發(fā)心悸，或使病情加重。

2. 輕癥患者，可做適當(dāng)體力活動，其強(qiáng)度以不感覺勞累為限；重癥病人，臥床休息；呼吸急促伴有痰聲，咯血或下肢浮腫者，可采用半臥位。

好了朋友們，關(guān)于心悸的辨證論治，我們就講這么多，下次課我們講心痛，感謝您的傾聽，再見。