在中醫(yī)病證規(guī)范化顯得日益重要的今天，中醫(yī)診斷分類的統(tǒng)一問題，已成為直接影響其研究進(jìn)程的前提。

朱文鋒教授在題為“建立辨證統(tǒng)一體系之我見”的論文中，（見北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)1984年第3期），提出了以八綱之六要作為病位、病因、病性之大綱，來分類其他所有具體辨證方法的設(shè)想，但這種初步統(tǒng)一，在實(shí)際運(yùn)用中，仍面臨著“不先辨清病種之內(nèi)傷雜病與外感時(shí)病，就不便選擇何種辨證綱領(lǐng)”的難題，因?yàn)樵谥嗅t(yī)臨床上往往需要直接從分析癥狀進(jìn)入辨證診斷，而辨病只能放在參考的附屬地位。如外感發(fā)熱，在未辨之前，并不能預(yù)先知道其傷寒、溫病、或濕溫，又如何能事先選擇六經(jīng)、衛(wèi)氣營血或三焦等不同的綱領(lǐng)進(jìn)行辨證呢？如果強(qiáng)行要求“先辨病后辨證”的程式，那么面對中醫(yī)辨病并不成熟的現(xiàn)實(shí)，又如何能發(fā)揮中醫(yī)不拘病名的辨證優(yōu)勢呢？

我院教授姚荷生先生，早自50年代起，就先后提出了“統(tǒng)一中醫(yī)診斷分類”、“傷寒溫病統(tǒng)一辨證綱領(lǐng)”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)、并進(jìn)行了相關(guān)專題的深入研究。本文僅是筆者對其統(tǒng)一中醫(yī)診斷分類的基本觀點(diǎn)，作的一些初步總結(jié)與闡發(fā)。

1.統(tǒng)一中醫(yī)診斷分類的基本原則

統(tǒng)一中醫(yī)診斷分類，必然包括辨證〔證名）分類與辨?。ú∶┓诸愡@兩方面，但根據(jù)現(xiàn)實(shí)需要與可能，當(dāng)務(wù)之急又在于統(tǒng)一辨證診斷的分類綱領(lǐng)。如何統(tǒng)一辨證綱領(lǐng)，甚至如何統(tǒng)一整個(gè)的中醫(yī)診斷分類，都首先應(yīng)從中醫(yī)診斷活動(dòng)的實(shí)質(zhì)意義中，去把握其診斷分類的基本原則。

姚荷生先生認(rèn)為，中醫(yī)之發(fā)病機(jī)理，總是一定的病因（包括六淫、七情、痰、瘀、水、蟲、飲食、勞逸、中毒、外傷等），干擾機(jī)體某部（包括臟腑、經(jīng)絡(luò)、體竅等〕的生理功能包括衛(wèi)營、氣血、津液、精神等），以致影響整體，產(chǎn)生陰陽、寒熱、表里（上、中、下）、虛實(shí)各有偏差的異常轉(zhuǎn)變。因此疾病的病理本質(zhì)就是病因（致病因素）作用于病位（受病處所）產(chǎn)生病機(jī)（病變機(jī)轉(zhuǎn)一包括病性、病勢）的過程。疾病的進(jìn)退勝負(fù)則取決于致病因素（邪）與抗病因素（正）的力量對比。不同病理本質(zhì)的疾病會有不同的表現(xiàn)特征利不同的演變過程，因而反映出一定的規(guī)律性。因此，病因、病位、病機(jī)、病征（主要現(xiàn)癥特征）和病程（傳變特點(diǎn)）是反映疾病本質(zhì)與規(guī)律的基本要素，而如何系統(tǒng)完整地展示疾病之病因、病位、病機(jī)、病征和病程的具體類別，這就是中醫(yī)診斷的基本目標(biāo)，也就是中醫(yī)診斷分類的基本原則。

中醫(yī)原有的各種診斷分類，之所以各有優(yōu)點(diǎn)，在于它們各自從不同的方面豐富了這些診斷目標(biāo)的基本要素，其所以各有不足，也在于它們各有偏頗、各有疏漏，尚未能達(dá)到反映全面的分類要求：如：病因辨證突出病因診斷，氣血津液辨證突出病機(jī)診斷，而病位顯示皆較粗疏；臟腑辨證突出出病位分類，習(xí)慣上也多結(jié)合病因病機(jī)診斷，但主要限于里證，不能包括各種外感表證，故僅適用于內(nèi)傷雜病范圍；六經(jīng)辨證、三焦辨證，雖然一縱一橫病位統(tǒng)括性大，而且傷寒溫病病因囊括較廣，但經(jīng)驗(yàn)上多習(xí)用于外感病變，于內(nèi)傷雜病則內(nèi)容粗陋生疏。至于經(jīng)絡(luò)辨證，則比較局限于經(jīng)絡(luò)病變，衛(wèi)氣營血證是對側(cè)重外感病機(jī)分類的重要補(bǔ)充。唯有八綱辨證，似能以表里統(tǒng)括病位淺深，以寒熱代表病因性質(zhì)，以虛實(shí)顯示正邪病機(jī)，概括最廣、統(tǒng)括最強(qiáng)，但同時(shí)也暴露其失之粗泛的缺點(diǎn)。如表是在肌腠還是經(jīng)絡(luò)？里是在何臟何腑？寒是風(fēng)寒還寒濕？熱是風(fēng)熱還是燥熱？實(shí)是瘀滯還是痰阻？虛是氣弱還是血少……，令人非常模糊，治雖然可以八法（汗吐下和溫清消補(bǔ)）統(tǒng)攝，使人不致于南轅北轍，但仍不能具體決定選方用藥，治療不能達(dá)到有的放矢的貼切效果。

2.統(tǒng)一辨證綱領(lǐng)的基本構(gòu)架

辨證診斷的分類，根據(jù)辨證診斷的目的與意義，其基本構(gòu)架應(yīng)以能夠充分顯示疾病當(dāng)前階段病因，病位與病機(jī)的立體關(guān)系為努力目標(biāo)。由此立場出發(fā)去反審原有各種辨證方法之所長所短及其彼此關(guān)系，就不難發(fā)現(xiàn)：諸辨證綱領(lǐng)之間，“分之則偏、合之則全”。因此統(tǒng)一分類的關(guān)鍵在于如何“合”。

姚荷生先生認(rèn)為：辨證方法與病種的適用性是相對的，并無不可逾越的鴻溝。如傷寒論雖以六經(jīng)辨證為主，但也牽涉營衛(wèi)氣血，如同一太陽病、有寒傷衛(wèi)分為主的麻黃湯證，有風(fēng)傷營分為主的桂枝湯證，有水阻氣分為主的五苓散證，還有熱結(jié)血分為主的桃核承氣證；同一下利，有當(dāng)理中焦之理中丸、有當(dāng)澀下焦之赤石脂禹余糧丸；同一嘔吐，有上焦不通之小柴胡湯證，有中焦痞塞之半夏瀉心湯證，有下焦虛寒之四逆湯證……。溫病條辨雖強(qiáng)調(diào)衛(wèi)氣營血與三焦辨證，但最后還要具體到手足分經(jīng)、臟腑定位；如同一上焦溫病，有屬手太陰肺之桑菊飲證，有屬足陽明胃之梔子豉湯證，有屬手厥陰心包之清宮湯證；同一氣分濕溫，有偏上而屬手太陰肺的加減葦莖湯證，有偏中而屬足陽明胃的加減瀉心湯證，有偏下而屬手陽明大腸的宣清導(dǎo)濁湯證……。《金匱要略）看重臟腑、氣血津液辨證，但也涉及六經(jīng)、三焦分類。如論三焦，有屬上焦之肺痿胸痹，有屬中焦之腹?jié)M寒疝，有屬下焦之淋秘尿血；論六經(jīng)，有屬太陽之濕痹，有屬陽明之谷疸、有屬少陰之水氣，有屬厥陰之消渴……因此，諸辨證方法，原則上它們相關(guān)的生理、病理基礎(chǔ)是自然相通、渾然一體的，不同辨證綱領(lǐng)的觀念分類，是由于對不同病種的相對方便，個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的偏愛與習(xí)用以及學(xué)術(shù)思想的溝通不夠、還有文獻(xiàn)總結(jié)的內(nèi)容不全所致。其實(shí)只要從中醫(yī)生理病理的一貫理論出發(fā)，是不難從反映疾病之病因、病位和病機(jī)的最終共間點(diǎn)上找到它們內(nèi)在的統(tǒng)一關(guān)系的。

因此，統(tǒng)一辨證分類，要打破病種的約束（正如柯韻伯所倡導(dǎo)的“但當(dāng)于六經(jīng)上求根本，不在病名上尋枝節(jié)），本著明確病因、病位與病機(jī)診斷的共同目標(biāo)，以達(dá)到對“證”之病因、病位、病機(jī)三位一體的完整分類為最終結(jié)點(diǎn)，將諸辨證方法按照病位關(guān)系由大到小、粗細(xì)分層、病因病機(jī)同類相聚、異類互補(bǔ)的原則，互相滲透和有機(jī)組合。為此，姚荷生先生提出了以病因病位病機(jī)為基本點(diǎn)，以六經(jīng)結(jié)合八綱為粗線，囊括臟腑、經(jīng)絡(luò)、營衛(wèi)、氣血、津液、精神及病因辨證等具體內(nèi)容的基本框架。

分類框架（見附圖）說明：

（1）八綱不能平看，而應(yīng)豎看。即只有縱向排列才能使表里、寒熱、虛實(shí)三對綱要有機(jī)結(jié)合并豐富證型類別。這樣既能發(fā)揮其統(tǒng)領(lǐng)病因、病位、病機(jī)的原則作用，又能進(jìn)一步與各具體證型產(chǎn)生過渡聯(lián)系。

〔2）八綱之陰陽，具體落實(shí)到三陰三陽，這既避免空洞無物或與六要重復(fù)，又為六要與六經(jīng)的聯(lián)系找到適當(dāng)?shù)慕Y(jié)合點(diǎn)即各經(jīng)病皆有表里、寒熱、虛實(shí)的不同病變，不過所主各有側(cè)重。

（3）六經(jīng)、三焦、臟腑、經(jīng)絡(luò)證都是以病位分類為主，不過有寬窄大小之不同?！敖?jīng)＂為經(jīng)界、經(jīng)緯、經(jīng)常之經(jīng)，六經(jīng)不離臟腑、經(jīng)絡(luò)、但六經(jīng)界定大于臟腑、經(jīng)絡(luò)，故臟腑、經(jīng)絡(luò)可統(tǒng)屬于六經(jīng)。三焦分類，本質(zhì)上只是臟腑的區(qū)域分類，與少陽三焦腑實(shí)質(zhì)有別，故仍可具體從屬于六經(jīng)的手足分經(jīng)，如手少陰屬上焦、足少陰屬下焦、手太陰屬上焦、足太陰屬中焦等。

（4）六經(jīng)分類本有衛(wèi)營（表）、氣血（里）、陰陽（里中之里）的層次（如營衛(wèi)違和、血弱氣盡，陰陽俱虛，津液內(nèi)竭等），故可將衛(wèi)氣營血、氣血津液辨證并入作為病機(jī)分類的重要補(bǔ)充。

（5）六經(jīng)是以經(jīng)氣氣化為核心，以營衛(wèi)氣津精神為功用，以臟腑經(jīng)絡(luò)體竅為體架的六大生理體系，乃人身之本有、其能上應(yīng)天之六氣、下合地之五運(yùn)、內(nèi)應(yīng)臟腑精氣，外合經(jīng)絡(luò)體竅，各種病因侵犯人體為病，皆不能出其范圍，即“”六經(jīng)乃萬病之六經(jīng)，非獨(dú)傷寒也”。因此病因辨證內(nèi)容可以作為病因分類的重要補(bǔ)充，融合于六經(jīng)之中。何況六經(jīng)各有主氣、而各經(jīng)又各具六氣、這本是六淫為病的內(nèi)在基礎(chǔ)。

（6〕病因與病機(jī)本是因果關(guān)系，但由于疾病在發(fā)展過程中，會倒果為因，即病機(jī)結(jié)果成為繼發(fā)的致病因素，故痰、瘀、水、郁、虛等皆可成為附加病因，或與病機(jī)雙跨。

（7）此分類框架顯示了“證”有大小層次的不同，雖然以具體的病因、病位、病機(jī)三結(jié)合作為最后的證型結(jié)點(diǎn)，但實(shí)際運(yùn)用允許粗細(xì)有別、主次有偏，允許不完全性證名的診斷：如肝血虧虛（略病因）、血分有熱（略病位）、陽明燥熱（略病機(jī)）等。

（8）本分類框架似能達(dá)到“寒溫溝通、內(nèi)外統(tǒng)一”的辨證分類要求。唯有奇經(jīng)八脈病變未能統(tǒng)括于內(nèi)：筆者建議，根據(jù)除有自己特定腧穴的督任二脈之外，其他六脈皆與十二正經(jīng)及其臟腑有穴位上的互屬關(guān)系，是否可將此六脈病變作為六經(jīng)多經(jīng)相兼為病的特殊類型，

附屬于六經(jīng)分類，而督一身之陽的督脈與任一身之陰的任脈，作為新的陰陽兩經(jīng)，并列于六經(jīng)，成為八經(jīng)（四陰四陽〕分類的完整體系。如此是否妥當(dāng)，還有待與各位同道進(jìn)一步探討。

3.中醫(yī)病案診斷格式的設(shè)計(jì)

根據(jù)現(xiàn)實(shí)的需要與可能，兼顧今后的努力方向。我們認(rèn)為，診斷分類的格式要求，應(yīng)本著先辨證、后辨病，先中醫(yī)、后西醫(yī)的分段原則，具體以如下層次設(shè)計(jì)：

第一層，獨(dú)立診斷：（1）病因診斷；（2）病位診斷；（3）病機(jī)診斷。

第二層，證名診斷：當(dāng)前階段的主要病因、病位與病機(jī)的概括。

第三層，病名診斷：（1）中醫(yī)病名（全程全貌的共性概括）：（2）西醫(yī)病名。

格式分層顯示了對診斷的初、中、高級的不同要求初步要求：至少要給出病因、病位的診斷；中等要求：再給出病機(jī)診斷和證型名稱；最高要求：最好能再給出中西病名。此中醫(yī)病名，列于參考地位，西醫(yī)病名不應(yīng)忽略，中西醫(yī)雙軌診斷，不僅對滿足臨床需要有取長補(bǔ)短之效，而且對中醫(yī)辨病分類的研究，以至今后中西醫(yī)結(jié)合的臨床與基礎(chǔ)研究，都將提供非常有力的實(shí)例參考。

作者：劉英鋒教授

江西南昌人，江西中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任中醫(yī)師，中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科博士、博士生導(dǎo)師，江西岐黃國醫(yī)書院副院長，省級名中醫(yī)，中華中醫(yī)藥學(xué)會仲景分會、名醫(yī)研究分會常委，國家科技部專家?guī)熘嗅t(yī)專家組成員。先后師從江西中醫(yī)泰斗姚荷生、經(jīng)方名家陳瑞春，注重經(jīng)典理論與名家經(jīng)驗(yàn)的挖掘運(yùn)用，從事中醫(yī)雜病臨床，堅(jiān)守以辨證論治特色診治疑難雜癥，發(fā)揮獨(dú)到療效，彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之不足。