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下位頸椎呈前凸姿勢，每一個脊椎由椎體、上下關節(jié)突、椎弓根、椎板和一個棘突組成。頸椎的椎板很薄。椎弓根較小，向內側方向。小關節(jié)是由側塊的上下關節(jié)突形成的。頸椎小關節(jié)的方向在本質上是冠狀的，可以防止脊柱過度伸展。由于沒有與肋骨的關節(jié)連接，頸椎的活動能力比胸椎大得多。 相比之下，上胸椎由于增加了與胸腔肋骨連接的因素而具有不同的特性。生理性脊柱后凸的發(fā)生是因為背側椎體相對于腹側椎體表面的高度較大。從C5到T1向下移動，椎弓根的高度和寬度增加，椎弓根與椎體之間的夾角隨之減小。胸椎小關節(jié)方向位于冠狀面，對運動有限制作用。所有這些因素都讓胸椎比頸椎具有更少的屈曲和伸展功能。 下位頸椎需要考慮的另一個因素是C7椎體的獨特性。通常被描述為過渡椎并代表頸胸交界處，其小而薄的側塊、增加的生物力學應力源以及與神經血管結構的緊密接近使得C7椎體在手術中成為一個挑戰(zhàn)。此外，椎動脈通過橫突孔的5%的發(fā)生率使得在此節(jié)段椎弓根和側塊的內固定過程中避免了C7最重要的橫突孔。幾個肌肉組可以幫助了解頸胸椎區(qū)域的后路固定技術。斜方肌位于C7-T12棘突的內側。菱形肌肉也包圍著這個區(qū)域。存在鋸齒肌、后、下、上肌，以及從棘突延伸到肋骨的橫突和后角的幾塊脊肌。這些肌肉在中線兩側形成一條6厘米到8厘米的肌帶，插入到下面的骨質上。神經血管束從肋間血管升起，神經向后延伸到橫突下方，到達肌層。 這些肌肉的神經支配來自頸神經背支的內側支和外側支。鎖骨下動脈頸深支橫過C7橫突和第一肋骨時，向下后肌供血。來自頸外后動脈的枕動脈供應肌肉上方的分支，并有分支至椎動脈和脊髓動脈。當前神經根離開神經孔時，椎動脈位于前神經根的前面。在下方，椎動脈在C6處進入橫突孔，并通過C2穿過每個椎孔，在C2處走行至C1外側的后方上方。在矢狀面上，動脈從C6頭側至C2在橫突中傾向于前移。 螺釘插入位置位于側塊中點內側1 毫米處。C3至C6的螺釘方向為頭側15°，側方30°。在矢狀面上過低的鉆孔通道可能會破壞小關節(jié)。過于內側的通道可能會破壞椎動脈，建議放置雙皮質螺釘以確保最佳螺釘錨定。用2.4毫米鉆頭使用鉆頭導向鉆出孔。螺釘長度應選擇比測量值短2 毫米，以避免在進行雙皮質螺釘放置時引起神經根刺激。仔細切除關節(jié)突的軟組織可以清楚地暴露出解剖標志。如果棘突阻礙了鉆頭在正確方向上的應用，應使用咬骨鉗進行修剪?？梢栽陉P節(jié)空間放置一個小的Penfield升降機，以保持鉆頭在平行于小關節(jié)的矢狀面上對齊。 Roy-Camille技術也可用于螺釘入口點。螺釘置入起點位于脊柱矢狀面內與側塊后皮質垂直的側塊中點。螺釘朝向外側10°，無顱骨尾部傾斜。(圖1)。然而，這種技術可能會導致頭側關節(jié)損傷。 Montesano和Lauch證明MagerI技術提供了比RoyCamille技術更大的拔出阻力和較高的失敗率。Choueka和他的同事測試了彎曲破壞強度，發(fā)現(xiàn)MagerI技術要強得多。雙皮質固定有神經和血管并發(fā)癥的潛在風險，從0.8%到7.3%不等。另一項研究發(fā)現(xiàn)，長單皮質螺釘與雙皮質螺釘一樣有效。此外，在雙皮質植入術中也有鄰近小關節(jié)破壞的報道，這引起了人們對融合范圍擴大會引起風險增加的擔憂。側塊鋼板也被發(fā)現(xiàn)在保持機械穩(wěn)定結構的同時，將螺釘放置到前側塊皮質而不是穿過，會更加安全。如果螺釘通道不正確，或者穿透太深(雙皮質螺釘)，或者如果鉆頭有明顯的過尖，可能會發(fā)生神經根損傷和椎動脈損傷(更罕見)，如果從鉆孔中遇到急促的搏動性動脈出血，應該使用骨蠟、凝血劑，也可以在孔內放置螺釘來止血。術后應進行血管造影以確定受損椎動脈的狀態(tài)。Auer及其同事描述側塊固定具有患者更早活動、減少使用halo支架以及增加頸胸交界處融合率的優(yōu)點。后路內固定可以提高融合率，這是骨固定和剛度改善的結果。這些技術還減少了固定時間和halo支架支撐，同時保持了脊柱的結構對稱。側塊螺釘擴大了我們在椎后結構缺失和多節(jié)段損傷的情況下維持脊柱對齊的能力。 幾項研究表明，頸椎椎弓根螺釘優(yōu)于更傳統(tǒng)的側塊螺釘，當需要更高的拔出強度，降低椎間盤間隙的軸向負荷，或者需要通過橫穿所有3根椎體來穩(wěn)定脊柱的腹側和背側時。側塊螺釘可能不足以滿足骨折、腫瘤或翻修手術繼發(fā)的骨質量差的情況。在這種情況下，側塊螺釘可能會因松動或撕脫而失效，同時側塊螺釘?shù)臏p少也會導致側塊螺釘?shù)氖?。側塊螺釘在骨折、腫瘤或翻修手術后繼發(fā)于骨質量較差的病例中可能是不夠的。上胸椎椎弓根螺釘有多種適應癥，包括多節(jié)段頸椎不穩(wěn)、腫瘤切除后頸椎不穩(wěn)、頸椎后凸畸形矯正、嚴重骨質疏松和/或椎板或椎后結構缺失，使通過其他方法固定變得困難以及退變導致的頸椎不穩(wěn)。 上胸椎的椎弓根螺釘有許多適應癥，適用于各種情況。這些措施包括更好的拔出強度，由于3柱固定增加了穩(wěn)定性，在所有平面上都得到了更好的控制，減少了關節(jié)活動節(jié)段的關節(jié)，減少了對術后支撐的需要，以及在椎板切除或丟失椎后結構后進行了牢固的固定。在脊柱畸形患者中，胸椎椎弓根螺釘具有更大的三維矯正度，曲線進展率降低，融合率更高。 螺釘?shù)某晒Ψ胖萌Q于準確的入口點和通道。然而，由于文獻還沒有充分地為此建立一個標準的方法，基于健康志愿者和身體數(shù)據，已經提出了幾種方法。 器械 通常，根據術前影像學測量的椎弓根大小，使用3.5至4.5 毫米的螺釘直徑。較大的椎弓根需要較大的直徑以提高固定效果。對于C3-C7，插入點略偏于側塊中心，靠近頭骨節(jié)段的下關節(jié)面(圖3和圖4)。矢狀面通道由透視或導航引導確定。橫斷面通道為內側25-45°。入口處使用毛刺和高速鉆頭或咬骨鉗進行去皮處理。用毛刺或錐子穿透椎弓根的背側皮質。 圖3.椎弓根螺釘放置的入口點 圖4.椎弓根螺釘置入的切入點 用一個小的彎曲或直的椎弓根探頭插入椎弓根，使螺釘通過椎弓根的松質骨進入椎體。探頭的推進應該是平穩(wěn)和一致的。突然落空感表明椎弓根側向斷裂。阻力增加表示臨近椎弓根或椎體皮質。放置套管后，將椎弓根探頭放入椎弓根，然后從內部觸診，以確保椎弓根皮質沒有內側、外側、頭部或尾部斷裂。外科醫(yī)生應該仔細傾聽放置套管的聲音，以確保腹側皮質的完整性完好無損，并且沒有被引導孔穿透。 微創(chuàng)技術 所需的手術節(jié)段可通過側位透視或X線平片確定。起點在中線外側2到3厘米。附加的前后視圖可以精確地確定橫斷面上的起始位置。在透視下，將導絲插入2個垂直平面，直到所需水平的小關節(jié)的頭側椎板。接下來，在克氏針周圍切開一個2厘米的切口，并使用順序擴張器向下延伸到脊柱后部。
最近的一項研究專門分析了1662例側塊螺釘內固定術的并發(fā)癥，分為術中并發(fā)癥、早期并發(fā)癥(一周內)和晚期并發(fā)癥(一年內)。 術中并發(fā)癥包括側塊骨折27例(1.6%)，雙皮質螺釘相關性神經根病變3例(1.3%)。早期并發(fā)癥包括術后血腫2例(0.8%)，三角肌無力5例(2.2%)。近期并發(fā)癥包括螺釘拔出3例(1.3%)，假關節(jié)6例(2.6%)，再手術14例(6.2%)，無椎動脈損傷、硬腦膜撕裂、淺層或深層感染、硬件斷裂、死亡等并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床療效明顯改善，提示下頸椎側塊螺釘是一種安全可行的固定方法。 對于骨骼解剖異常的患者，如類風濕性關節(jié)炎或晚期骨關節(jié)炎，或椎動脈走行異常的患者，螺釘放置可能很困難。在前一種情況下，關節(jié)炎的改變可能導致螺釘抓力不足，無法獲得足夠的穩(wěn)定。在這種情況下，可能需要補充后路連接和/或椎弓根螺釘固定。這些病例也可能需要堅強的外固定架和術后的HaloRead矯形器。如果選擇了不適當?shù)穆葆斖ǖ篮筒迦朦c，也可能發(fā)生并發(fā)癥。 太遠、太深的螺釘通道會損傷椎動脈，需要用骨蠟和致栓劑止血。矢狀面的螺釘插入鉆通道太低可能會破壞小關節(jié)。這可以通過在關節(jié)空間放置Penfield升降機來避免，以保持鉆頭在平行于小關節(jié)的矢狀面上對齊。 王和他的同事報告了連續(xù)18名使用微創(chuàng)技術的患者，發(fā)現(xiàn)術后CT掃描顯示，所有患者都沒有螺釘錯位，所有患者均成功融合，矢狀位無改變。研究中報道的唯一并發(fā)癥是2例患者改用開放技術，因為體型較大，阻礙了尾部螺釘?shù)牟迦搿?/p> 椎弓根螺釘 頸椎椎弓根螺釘固定在下位頸椎和上胸椎也有發(fā)生神經血管并發(fā)癥的顯著風險。尤其是椎弓根不足的患者(直徑<4.5 毫米，外傷/腫瘤破壞椎弓根)，以及只有一條優(yōu)勢椎動脈的患者更易發(fā)生這種情況。在這些情況下，椎弓根不能支撐螺釘，椎動脈損傷的危險顯著增加。 Kim和他的同事特別評估了上胸椎椎弓根螺釘?shù)陌踩院蜐撛诘牟l(fā)癥。他們發(fā)現(xiàn)，在577枚椎弓根螺釘植入物中，10枚出現(xiàn)2.5-5.0 毫米的內側皮質壁破壞，26枚植入的螺釘出現(xiàn)3.0-6.0 毫米的外側皮質穿孔。然而，在10年的隨訪中，所有這些螺釘斷裂都沒有顯示出任何神經或血管癥狀的后遺癥。為了避免任何可能的神經并發(fā)癥的發(fā)生，研究人員假設內側侵犯小于2毫米的為“確定安全區(qū)”，應該要慎重對待。 經椎板螺釘 總結 |
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