金華的胡某，去年9月份時因“右下肺癌”在金華市人民醫(yī)院胸外科由葉建明主任醫(yī)師主刀為其進(jìn)行了“胸腔鏡下右肺下葉切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)”，手術(shù)非常順利，術(shù)后恢復(fù)也好，并定期回院復(fù)查。以下是當(dāng)時右側(cè)的CT影像及術(shù)后病理報告：

 今年2月份的時候，胡某回院復(fù)查，發(fā)現(xiàn)其左肺上葉有一小結(jié)節(jié)，是實性結(jié)節(jié)，但甚小，回頭看去年的片子，此處也略有異常，感覺僅血管壁偏厚，具體圖像如下：

上圖紅色箭頭示右側(cè)病灶，粉色箭頭示左上葉當(dāng)時略感異常，但還說不上明顯腫塊或結(jié)節(jié)影像

上2圖示今年2月份左上葉實性結(jié)節(jié)

 閱片見左上葉結(jié)節(jié)僅約5毫米，而且右側(cè)病灶當(dāng)時沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，考慮此結(jié)節(jié)為炎性可能更大，囑其3個月左右復(fù)查。結(jié)果到了6月份胡某回院復(fù)查，做了平掃加左上葉靶掃描，結(jié)果如下：

 閱片見結(jié)節(jié)為實性，似略有增大，但靶掃描見其邊緣較為光滑，部分區(qū)域略感模糊，無明顯毛刺或分葉，考慮其良性可能大些，囑其繼續(xù)4-6個月復(fù)查。結(jié)果到了11月份，檢查發(fā)現(xiàn)病灶進(jìn)一步增大了！

 可見病灶較前增大，約為7-8毫米許，而且邊緣不太光整了，似有毛刺征。持續(xù)增大的實性結(jié)節(jié)，需要警惕為惡性！但因為胡某有右側(cè)下葉浸潤性腺癌病史，此左側(cè)病灶若為惡性，需要區(qū)分是第二原發(fā)灶，還是轉(zhuǎn)移灶！因為現(xiàn)有檢查無法確定病灶的原發(fā)還是轉(zhuǎn)移，我把胡某的資料上傳到專業(yè)影像群里，請大家討論。主要有二種意見：1、考慮原發(fā)：因為病灶有細(xì)毛刺，一般轉(zhuǎn)移灶在肺外周多見，且往往多發(fā)常見些；2、考慮轉(zhuǎn)移性：主要依據(jù)是原發(fā)腫瘤一般長的沒有這么快。兩種意見仍無法完全說服對方，也不能確診，但有個共識，需要做PET-CT確定全身他處有沒有轉(zhuǎn)移。因為不管原發(fā)或單發(fā)的轉(zhuǎn)移在肺功能情況可以耐受情況下都可以手術(shù)切除，若多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則治療方案就不一樣。

 我們將病情如實與患者女兒溝通及商議后，盡快便安排了到廣福醫(yī)院做了PET-CT檢查，結(jié)果如下：

按其報告描述，左上肺結(jié)節(jié)可以比較確定為惡性，當(dāng)然原發(fā)還是轉(zhuǎn)移仍是無法確定的。他還存在右鎖骨上、右側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)葡萄糖攝取增高，需要考慮轉(zhuǎn)移可能性。這樣，不單需要考慮左上結(jié)節(jié)的情況，還要判斷淋巴結(jié)是否為轉(zhuǎn)移，情況更復(fù)雜了！

 我又打開電腦反復(fù)對比其2月份與11月份的CT片，發(fā)現(xiàn)肺門與縱隔有淋巴結(jié)間隔9月并無明顯變化，不似腫瘤轉(zhuǎn)移的相互整合成團(tuán)的淋巴結(jié)，結(jié)構(gòu)邊界仍相對清晰。鎖骨上淋巴結(jié)原來的彩超檢查并沒有提示轉(zhuǎn)移腫瘤的特征。我在想，要請我院超聲科鄭寧主任仔細(xì)檢查下，并看看能不能行鎖骨上淋巴結(jié)穿刺活檢，若活檢確定為轉(zhuǎn)移，那么左上結(jié)節(jié)、肺門、縱隔、右鎖骨上淋巴結(jié)均認(rèn)為是轉(zhuǎn)移；若穿刺陰性，那么，淋巴結(jié)就不認(rèn)為它是轉(zhuǎn)移性；若無法穿刺，則與患者家屬再溝通，由其決定采取基因檢測后保守治療還是行左側(cè)上葉病灶的切除。結(jié)果鄭寧主任認(rèn)為右鎖骨上淋巴結(jié)處于血管包圍中間，無法穿刺活檢，從形態(tài)上看，與腫瘤轉(zhuǎn)移的不甚符合。

 回到前面的意見，將所有情況均如實告知患者女兒，由其選擇決定下一步治療。但我也說，個人意見傾向左病肺切除，基于以下考慮：1、左上結(jié)節(jié)目前到底原發(fā)或轉(zhuǎn)移并無定論，手術(shù)切除后送病檢并免疫組化檢查，再與右側(cè)的結(jié)果對比，為判定同源還是雙原發(fā)提供更多依據(jù)，即使為轉(zhuǎn)移性，也能更準(zhǔn)確的分期，或者同時標(biāo)本送基因檢測，為后續(xù)治療準(zhǔn)備；2、假如左上結(jié)節(jié)其實是第二原發(fā)灶，那么分開考慮均是早期肺癌，早期有根治的機(jī)會而放棄選用保守治療方案是可惜的；3、患者肺功能指標(biāo)、血氣分析結(jié)果均正常，右側(cè)術(shù)后平時活動耐力良好，可下地勞動，從指標(biāo)來看，能耐受左上葉肺段切除，甚至肺葉切除。當(dāng)然若行肺葉切除，術(shù)后的肺功能肯定影響較大，應(yīng)盡量避免；4、CT上對比，縱隔肺門淋巴結(jié)9個月來無變化，而左上結(jié)節(jié)逐漸進(jìn)展，不能都用轉(zhuǎn)移解釋，淋巴結(jié)彩超也與腫瘤轉(zhuǎn)移不符合，PET-CT存在假陽性可能。

 胡某女兒在充分了解病情及我的分析后，選擇行“胸腔鏡下左病肺切除”以取得病理依據(jù)。手術(shù)安排在2018.11.15第二臺進(jìn)行，術(shù)前請放射科陳君幫忙CT引導(dǎo)下醫(yī)用膠定位。因為病灶比較靠肺中間部分，離胸膜遠(yuǎn)，我們商量在結(jié)節(jié)同一水平的胸膜下注射醫(yī)用膠，以便更準(zhǔn)確的判定結(jié)節(jié)所處的位置，指導(dǎo)段間平面的確定。手術(shù)由葉建明主任醫(yī)師主刀、譚海棟副主任醫(yī)師及鄭盛弘醫(yī)師為助手，葉志堅主任醫(yī)師為其實施麻醉。進(jìn)胸后發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔廣泛粘連，花了不少時間游離，好在斜裂發(fā)育尚可，還是決定為其進(jìn)行“單孔胸腔鏡下左肺上葉舌段切除及淋巴結(jié)采樣術(shù)”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)舌段支氣管與肺動脈間淋巴結(jié)鈣化纖維化，粘連緊密，手術(shù)組耐著性子一點點解剖分離，經(jīng)過2個多小時的努力終于成功完成了手術(shù)，以下是其大體標(biāo)本圖片：

手術(shù)完成后，標(biāo)本送到了病理科，由他們來判定腫瘤的性質(zhì)以及是否為轉(zhuǎn)移，結(jié)果如下：

　從病理類型，結(jié)合免疫組化結(jié)果，病理科認(rèn)為傾向轉(zhuǎn)移，但仍無法從病理上確定。今天（2018.11.21）已經(jīng)術(shù)后第6天，擬明天予以出院休養(yǎng)。接下來的處理，個人意見以為：患者雖仍無法百分這百確定原發(fā)還是轉(zhuǎn)移，但若是轉(zhuǎn)移灶，那么在不久的將來還會出現(xiàn)他處病灶并進(jìn)展，此后的治療應(yīng)該是基因檢測后選擇靶向治療或化療為主，目前予以化療或敏感情況下的靶向治療與隨訪后出現(xiàn)確切第二處轉(zhuǎn)移灶再予以相關(guān)治療區(qū)別不大；若事實上是第二原發(fā)灶，類型相同，那么都是早期，隨訪觀察就可以。所以我個人的建議還是先3個月左右復(fù)查隨訪，你覺得呢？