保守治療  根據(jù)Hepple分期，對于Ⅰ、Ⅱ期及慢性距骨軟骨損傷的初始治療大多選擇保守治療，急性軟骨分離移位損傷是保守治療的禁忌證。另外，青少年及兒童患者也應選擇保守治療。在決定手術治療前應采取至少1年的保守治療，雖然病程相對較長，但治療效果是肯定的，且風險較小。保守治療包括休息、部分負重、石膏固定、佩戴支具、服用非甾體抗炎藥等。對于Ⅰ型損傷，治療包括超踝石膏外固定6周，并限制下肢負重，6個月內(nèi)嚴禁體育活動。對于Ⅱ型損傷，6周內(nèi)嚴禁負重，之后2周內(nèi)限制性負重。對輕微癥狀的患者，保守治療也是值得推崇的，因為其并不會增加發(fā)生關節(jié)炎的風險，效果較好。

手術治療  手術治療適用于有癥狀的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期患者及灶性OCLTs非手術治療失敗的，或有急性撕脫碎片的患者。手術治療包括清創(chuàng)、骨髓刺激術、內(nèi)固定術，以及自體軟骨移植、同種異體軟骨移植、自體軟骨細胞移植、關節(jié)腔內(nèi)注射生物附加物、超聲波及電磁刺激技術、組織工程技術等。

清創(chuàng)、骨髓刺激術這是比較傳統(tǒng)而成熟的手術方法，適用于初次發(fā)病、病灶小，面積＜150mm2的病灶，不適合軟骨下骨未暴露或軟骨下骨明顯破壞，損傷范圍越小，效果越好。清創(chuàng)時所有松動的軟骨組織包括壞死的軟骨下骨被徹底清除，如果缺損區(qū)存在亦要求開放所有的囊性變病灶。清創(chuàng)之后，用直徑2mm或更細如1．4mm的克氏針在缺損骨質(zhì)上鉆孔。術后可用雙拐輔助行走，8周內(nèi)避免患肢負重，同時使用CPM機功能訓練，8周后可逐漸增加患肢負重，3個月后可正常行走活動。骨髓刺激術對初次及小中型距骨軟骨損傷效果較好，不論其伴或不伴有軟骨下骨囊腫。該方法的優(yōu)點是微創(chuàng)，可通過關節(jié)鏡完成，視野清晰，操作簡單，費用較低，手術效果好，患者術后疼痛輕。缺點是骨髓刺激穿透軟骨下骨誘導血清因子形成的是纖維軟骨，并非原來的透明軟骨，其生物力學性能較差，在彈性、光滑等方面均不如透明軟骨。此方法對于小范圍損傷成功率較高，但是一旦失敗將造成更大范圍的缺損。

內(nèi)固定術當關節(jié)內(nèi)存在較大的軟骨碎片并附有大量軟骨下骨時，也可以使用內(nèi)固定的方法。固定時需注意軟骨下骨的損傷。固定的材料一般有金屬螺釘、克氏針、可吸收螺釘、生物膠等。在急性軟骨損傷中，內(nèi)固定術存在很高的成功率，但對于慢性OCLTs，治療效果仍不明確。該方法的優(yōu)點是手術操作簡單，費用低，不破壞其他結構。缺點是如固定的軟骨碎片不愈合甚至畸形愈合，將會造成踝關節(jié)的進一步損傷。

軟骨移植術包括自體軟骨移植和同種異體軟骨移植術。這種方法適用于較大病灶（面積＞150mm2）的OCLTs患者，也可適用于骨髓刺激手術失敗后的翻修治療。異體軟骨移植對于缺損較大及難以接受自體骨移植的患者尤為適用，其有利于修復關節(jié)面并可避免供區(qū)損傷的風險，但存在修復時間長及排異、軟骨存活力有限等問題。因此目前最常用的還是自體軟骨移植。軟骨多取自于同側膝關節(jié)非負重區(qū)，此方法破壞正常的膝關節(jié)，因此所取軟骨大小和形狀受限制，而且由于膝的軟骨與距骨軟骨不同，強度稍差，承受持續(xù)巨大的壓力，因此又相繼出現(xiàn)距骨關節(jié)突內(nèi)外側或前側、髂骨、跟骨結節(jié)、脛骨內(nèi)側取骨。

首先要測量病變范圍，確定取骨的大小和數(shù)量，選取專用器械垂直置于損傷中心處，旋轉(zhuǎn)進入距骨內(nèi)約10mm，將整個圓柱形骨軟骨栓完整取出。若損傷面積大，可考慮取多枚骨軟骨栓，用同樣大小的取骨器械在同側股骨髁內(nèi)側髕股關節(jié)面內(nèi)上緣垂直進入股骨髁，深度與受區(qū)一致，并將其植入受區(qū)骨槽內(nèi)。石膏固定3周，3周內(nèi)不負重活動，6周后部分負重，8～12周完全負重。

該方法的優(yōu)點是可以I期完成手術，達到透明軟骨恢復。缺點是供區(qū)存在不同程度的病理性變化，移植的軟骨組織或骨栓（圓柱形移植單位）與周圍的縫隙仍由纖維軟骨修復，理論上不如透明軟骨功能好。因存在供區(qū)損傷，故術前必須告知患者術后可能發(fā)生的供區(qū)并發(fā)癥及功能障礙。Berlet等前瞻性研究了8例采用同種異體距骨軟骨移植治療距骨肩部損傷的臨床效果，平均隨訪48個月，均獲得了疼痛和功能評分的改善。但是5例患者顯示移植骨與宿主骨界面存在透亮線。Haene等對17例距骨軟骨損傷患者行異體軟骨移植術，隨訪4．1年，其中10例得到較好效果。

因此，對于較大范圍的軟骨缺損及骨髓刺激手術失敗后的翻修治療，軟骨移植手術是值得推薦的，該方法操作簡單，術后恢復較快，術后的短期效果滿意，但長期療效如何，仍需進一步的關注。

自體軟骨細胞移植術該技術通常適用于局部較大面積的軟骨損傷或缺損以及較大的囊性變病灶。一般在關節(jié)鏡下操作，分為培養(yǎng)軟骨細胞及移植到缺損處兩部。該技術最早應用于膝關節(jié)，后逐漸成熟后應用到踝關節(jié)及其他關節(jié)處。自體軟骨細胞多取自于同側股骨髁、分離移位的骨軟骨、來自于損傷距骨邊緣或是脛骨前緣小的軟骨碎片，進行體外培養(yǎng)，酶促反應使軟骨分解。培養(yǎng)3～4周后，根據(jù)損傷的位置及大小，再植于軟骨缺損區(qū)，并用取自于脛骨的骨膜或軟骨膜瓣縫于損傷處周圍的正常軟骨邊緣，將軟骨細胞注射至骨膜瓣下方。對于深度＞5mm的軟骨損傷可先行軟骨下松質(zhì)骨植骨術再行自體軟骨細胞移植。

該技術的優(yōu)點是：能解決初次治療失敗后遺留的較大骨軟骨缺損、不影響供區(qū)、可達到透明軟骨修復、方便在關節(jié)鏡下進行。缺點是：治療時間長、因軟骨細胞培養(yǎng)需至少3～4周，必須分期手術、治療費用較高。Giannini等通過對10例距骨軟骨損傷患者行自體軟骨細胞移植治療，并對其進行10年隨訪，發(fā)現(xiàn)90％患者取得優(yōu)良效果。Baums等報道12例軟骨移植病例，在平均63個月隨訪期間，其中11例患者取得較好的效果，AOFAS（美國足踝外科協(xié)會）評分從平均43．5分提高至88．4分。Nam等報道了11例病例，通過平均38個月隨訪，9例患者取得良好的效果，2例患者失?。?0例患者在二次關節(jié)鏡觀察中發(fā)現(xiàn)所有OCLTs病灶已經(jīng)完全覆蓋，然而20％患者出現(xiàn)移植物過度增生。因此，自體軟骨細胞移植技術對于較大范圍的軟骨缺損及囊性病灶，是值得適用的。但其治療周期長，費用較高，仍需患者及家屬的同意。術后功能鍛煉及術后移植物的過度增生問題，仍值得進一步探討，需進一步臨床研究。

關節(jié)腔內(nèi)注射生物附加物常用于注射的生物附加物包括透明質(zhì)酸、富含血小板血漿及骨髓間充質(zhì)干細胞。透明質(zhì)酸可作為輔助療法用于軟骨損傷，富含血小板的血漿在創(chuàng)傷刺激下可以凝結成塊，它包含了大量高濃度的血小板衍生生長因子以及轉(zhuǎn)化生長因子（TGF－β）。這些因子在刺激骨、軟骨形成起著關鍵性作用。骨髓間充質(zhì)干細胞可以輕易地從骨髓中抽取，并分離出少量具有多重分化功能的細胞，它們具有分化成關節(jié)軟骨、誘導軟骨下骨生成的能力。近幾年來，在動物實驗中，骨髓間充質(zhì)干細胞可以成功修復骨軟骨缺損。關節(jié)腔內(nèi)注射技術可以改善損傷處的內(nèi)環(huán)境、刺激軟骨再生，但其注射時間、注射頻率及遠期效果等問題尚需進一步研究。因其為有創(chuàng)操作，需向患者詳細介紹操作過程及預期效果，臨床推廣仍具有一定難度。

超聲波及電磁刺激技術超聲波是一種壓力波，它能將聲波的壓力轉(zhuǎn)化為組織所需的機械能。低頻脈沖超聲可以加速新鮮骨折及軟骨的愈合。超聲通過轉(zhuǎn)化生長因子調(diào)節(jié)間充質(zhì)干細胞來加強軟骨基質(zhì)形成和保持軟骨細胞分化。有研究發(fā)現(xiàn)，在動物實驗模型中，低頻超聲對其膝關節(jié)軟骨損傷具有明顯改善。另外，大量實驗表明，電刺激可以增強間充質(zhì)干細胞的分化和軟骨細胞的增殖。超聲波及電磁刺激技術在治療軟骨損傷中，仍具有一定的地位。因其無放射性損傷及侵入性操作，更容易被一些患者所接受，但對于較大面積的軟骨損傷，其治療效果仍處于研究階段。

組織工程技術組織工程技術是近幾年的新興技術，是指使用生物學、化學、工程學的方法，通過利用生物學材料、細胞、因子及其聯(lián)合作用使活的組織修復、重建、再生。目前常用的組織工程學修復軟骨損傷方法有3個：（1）從患者自身提取合適的細胞在試管中培養(yǎng)，然后再將其移植回病損部位；（2）在病灶部位放置生物因子，如分子或生長因子；（3）利用三維多空材料促進新組織生長。目前，表皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、胰島素樣生長因子已經(jīng)被證實是促進骨和軟骨生長、分化的關鍵因子。

O’Loughlin等研究發(fā)現(xiàn)在骨軟骨損傷動物模型上運用重組人BMP－2（骨形態(tài)發(fā)生蛋白－2）可以促進軟骨下骨的形成，改善關節(jié)軟骨組織學形態(tài)。BMP－2對于研究者來說具有特殊的興趣，因為其參與骨髓間充質(zhì)干細胞轉(zhuǎn)化成軟骨細胞和成骨細胞。骨膜復合間充質(zhì)干細胞和軟骨細胞體內(nèi)移植、骨髓間充質(zhì)干細胞復合多肽凝膠及成軟骨生成因子等均可用于距骨軟骨損傷的修復。盡管對該項技術的應用存在一定的爭議，但組織工程技術的發(fā)展仍是大勢所趨。另外，對于有些距骨軟骨損傷極其嚴重的，可考慮進一步行踝關節(jié)融合及踝關節(jié)置換手術，但其手術適應證應嚴格把握。

綜上所述，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展及人們對自身健康的關注，距骨軟骨損傷越來越被人們所關注，這一領域?qū)τ诠强萍白沲淄饪频尼t(yī)師來講極具挑戰(zhàn)。隨著新技術的研究及發(fā)展，需要對距骨軟骨損傷的形式、大小及部位進行詳細的評估及判斷，選擇最適宜的診療方案，以達到患者最滿意的治療效果。但目前治療方法多種多樣，各有適應證及優(yōu)缺點，對于輕度損傷，可以采用保守治療，手術治療方法中，清創(chuàng)、骨髓刺激術、軟骨移植及自體軟骨細胞移植術最為常用，其近期治療效果滿意，但遠期療效仍值得商榷。對于自體軟骨細胞移植術及新興的組織工程學治療技術，具有廣闊的臨床科研前景，也需要更多的臨床證據(jù)來支持。