【原】孩子生病看門診，怎么報(bào)銷？

關(guān)哥說險(xiǎn) 2021-01-04

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最近全國(guó)好像都在鬧流感，我身邊大人小孩沒少中招，朋友圈里都是曬醫(yī)院的。北京的、深圳的。石家莊一個(gè)朋友，孩子班里50個(gè)人，17個(gè)發(fā)燒的。

這屆熊孩子身體素質(zhì)不行啊。

前幾天說到帶孩子看病的事兒，提到了一款能報(bào)門診的少兒險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)感興趣的爸媽不少。這幾天確認(rèn)了一些細(xì)節(jié)，給大家說說。

Q：孩子看門診，社保能報(bào)銷嗎？

A：能。但是額度非常少。

我舉我老家大連的例子。

（其他各地還是以當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)，歡迎大家留言說說自己所在地的具體情況）

在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi)，參保的未成年人在定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人累計(jì)承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)300元，超出的部分，符合醫(yī)保范圍的，由社保統(tǒng)籌基金支付50%，年度累計(jì)最高支付300元。

1）比方家長(zhǎng)帶孩子去醫(yī)院看感冒，不嚴(yán)重，簡(jiǎn)單檢查+開藥，花了200元，不到起付線，這200元自己支付。

這里要注意，雖然錢是自己交的，沒用到社保，但是也要刷孩子的醫(yī)?？ńY(jié)算。這時(shí)候孩子的醫(yī)保記錄里就會(huì)有一條200元的結(jié)算記錄。不用醫(yī)保卡掛號(hào)結(jié)算是沒有記錄的。

2）假設(shè)第二個(gè)月，孩子又病了，看門診又花了300元，加上之前的200元，累計(jì)一共是500元。已經(jīng)超過300元的起付標(biāo)準(zhǔn)。

此時(shí)醫(yī)保就可以起作用了，能報(bào)銷多少呢？（500-300）*50%=100元。

那么這次我付錢，就只要承擔(dān)300-100=200元就可以了。

3）第三個(gè)月，孩子又病了。

（老母親吐個(gè)槽，小孩子每個(gè)月跑醫(yī)院真不是什么稀奇事）

這次花的比較多，700元。按照50%的比例應(yīng)該報(bào)銷350元。

但是全年報(bào)銷額度是300元，上次醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷了100元，還剩300-100=200元的額度。

所以這次就只能報(bào)銷200元，自己還是要付700-200=500元。

4）現(xiàn)在當(dāng)年度的報(bào)銷額度徹底用光了，孩子再去醫(yī)院門診，就只能全部自己承擔(dān)了。要等下一個(gè)結(jié)算年度，才會(huì)有新的額度產(chǎn)生。

本號(hào)熱心讀者@小斑馬在成都醫(yī)保局工作，他向我介紹了成都的政策，基本相同，報(bào)銷額度更少，每年是200元。

兩三百塊，還不是一下子就花光咯。

所以，孩子的門診要獲得報(bào)銷，其實(shí)挺難的。

Q：為什么門診社保報(bào)銷這么少？

A：因?yàn)樯鐣?huì)醫(yī)保更大的意義是保持社會(huì)穩(wěn)定，減輕（而不是包辦）老百姓就醫(yī)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

大多數(shù)情況下，嚴(yán)重的、花費(fèi)較大的疾病都是需要住院的。門診主要靠自己承擔(dān)也在情理之中。

見過住院住到傾家蕩產(chǎn)的，沒見過看門診看到傾家蕩產(chǎn)的。

@小斑馬說了一句話很經(jīng)典：「社保還是很基礎(chǔ)的保險(xiǎn)，而且不是盈利為性質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)。」

這就是為什么國(guó)家會(huì)大力發(fā)展保險(xiǎn)業(yè)，鼓勵(lì)老百姓買商業(yè)保險(xiǎn)。因?yàn)樯绫４_實(shí)管不了全部。

Q：有沒有孩子看門診能報(bào)銷的保險(xiǎn)？

A：有，不多，給大家介紹兩個(gè)。

這類產(chǎn)品的目標(biāo)很明確，就是用來解決孩子成長(zhǎng)過程中不可避免的小病小災(zāi)。神馬感冒發(fā)燒磕磕碰碰的用得到，所以保額不高。

不買也不會(huì)對(duì)家庭財(cái)務(wù)有什么實(shí)質(zhì)性影響。但是孩子經(jīng)常跑醫(yī)院的，用到的可能性還是很大的。報(bào)銷點(diǎn)，心理上是個(gè)安慰。真省個(gè)兩三千的，當(dāng)媽的是不是還能買個(gè)包？??

嚴(yán)重的問題還是交給重疾險(xiǎn)和百萬醫(yī)療險(xiǎn)去解決。

產(chǎn)品責(zé)任

重點(diǎn)說明

1、所有的報(bào)銷，都是在社保醫(yī)療范圍內(nèi)的。

2、意外門診和住院，沒有免賠，沒有等待期。

3、疾病門診和醫(yī)療，有免賠額，有等待期。

4、有兩個(gè)費(fèi)率，按「有社保」買是520/年；按「無社?！官I是820/年。

這個(gè)選擇會(huì)影響到除了「意外身故傷殘」以外的所有責(zé)任。

對(duì)住院醫(yī)療來說，只要有社保，住院肯定能得到一定的報(bào)銷，按實(shí)際情況選就可以。

但是門診不是啊。以疾病門診為例：（意外門診同理，只是沒有免賠額）

「有社保」版要求你先用社保結(jié)算報(bào)銷一部分，剩下的減掉100元免賠額，100%報(bào)銷。

但是如果你按「有社?！官I的，但是社保結(jié)算沒有產(chǎn)生報(bào)銷（例如文章開頭的假設(shè)），那么剩下的減掉100元免賠額后，只報(bào)銷60%。

按「無社?！官I的，那不管你有沒有從其他途徑報(bào)銷，剩下的減掉免賠額，100%報(bào)銷。

這個(gè)表格更直觀一點(diǎn)，點(diǎn)擊一下橫過來看。

你會(huì)發(fā)現(xiàn)，如果買了「有社?！拱?，就算是用醫(yī)保卡結(jié)算了，但是并沒有得到社會(huì)統(tǒng)籌報(bào)銷，報(bào)銷比例也只有60%。

再結(jié)合「門診社保報(bào)銷難」的事實(shí)，就像這位朋友說的。

其實(shí)我注意到條款里寫的是「基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、商業(yè)性醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)、其他政府機(jī)構(gòu)或者社會(huì)福利機(jī)構(gòu)」，但我跟華泰保險(xiǎn)的工作人員確認(rèn)過，目前只認(rèn)可社保報(bào)銷。

所以，沒有社保的孩子，直接買沒社保版本就行。有社保的孩子，家長(zhǎng)自行斟酌選擇吧。

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