2017年可以說是醫(yī)改的“大年”，從年初到現(xiàn)在各主管部門及地方陸陸續(xù)續(xù)發(fā)布了近百條政策，涉及醫(yī)藥、醫(yī)療服務(wù)等方方面面，醫(yī)改全面進(jìn)入深水區(qū)。

在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方面，頂層設(shè)計(jì)要求“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”，改革路徑逐步明晰，由實(shí)施醫(yī)藥分開、增加醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、控制藥占比、控制耗材消耗等入手。

自2009年開始執(zhí)行以來，零加成政策一直是醫(yī)改中討論的焦點(diǎn)。近期，由于全面推開的時(shí)間迫近，在業(yè)內(nèi)的研討會(huì)上幾乎每場必講零加成，成為了各大峰會(huì)的一道“風(fēng)景”。于此，動(dòng)脈網(wǎng)梳理了相關(guān)政策及各方觀點(diǎn)，擬較為全面詳細(xì)地解剖零加成的目的與問題。

藥品加成政策已運(yùn)行半個(gè)世紀(jì)

公立醫(yī)院藥品加成政策的出臺，可以追溯到上世紀(jì)50年代中期。在實(shí)施藥品加成之前，公立醫(yī)院的負(fù)擔(dān)完全由政府負(fù)責(zé)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行低價(jià)格，藥品供給基本接近成本價(jià)，目的是保證低工資人群也能看得起病，用得起藥。期間，政府還多次下調(diào)掛號費(fèi)和床位費(fèi)，進(jìn)一步減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

藥品價(jià)格加成政策出臺于1954年。當(dāng)時(shí)國家允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在零售藥品時(shí)，可以在批發(fā)價(jià)格基礎(chǔ)上進(jìn)行加成，形成藥品的零售價(jià)格。藥品的加成率，西藥不得超過15%，中成藥不得超過16%，中草藥不得超過29%。出臺該政策的目的是在財(cái)政投入的基礎(chǔ)上進(jìn)一步補(bǔ)充醫(yī)院的運(yùn)行資金，調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的積極性。

到80年代，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入構(gòu)成再次調(diào)整，國家對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助實(shí)行“全額管理、定額補(bǔ)足、結(jié)余留用”。具體而言就是國家根據(jù)編制的床位對醫(yī)院進(jìn)行定額補(bǔ)助，而醫(yī)院自我創(chuàng)收的部分可用于醫(yī)院醫(yī)療條件改善或者集體福利和個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)，這在一定程度上解決了財(cái)政投入不足的問題，也使得藥品收入在醫(yī)院收入比例中呈上升趨勢。

我國公立醫(yī)院財(cái)政政策變化情況

澳門大學(xué)中醫(yī)藥研究院學(xué)者張默、卞鷹所著的論文《我國醫(yī)院藥品加成政策的歷史回顧及其影響》中統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，1984年到1994年全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收入上升了5.6倍，同期藥品支出上升了6.5倍，1994年藥品收入占醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的比例為55.3%。之后，藥品收入占醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入比例在50%左右浮動(dòng)，2008年藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例為46%。

可以說，藥品加成部分替代了政府的財(cái)政投入，成為了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要收入來源，這種局面也被稱為“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

2009年，“新醫(yī)改”啟動(dòng)，開始對“以藥養(yǎng)醫(yī)”動(dòng)刀?！蛾P(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，藥品價(jià)格改革要從基層抓起，轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，改革藥品加成政策，實(shí)行藥品零差率銷售。

公立醫(yī)院體系內(nèi)，強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則，堅(jiān)持以病人為中心，規(guī)范用藥、檢查和醫(yī)療行為。推進(jìn)醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式逐步改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，通過實(shí)行藥品購銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時(shí)采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。

之后幾年，藥品價(jià)格改革逐步推開，2012年開始在更多縣級醫(yī)院實(shí)施藥品零加成，2013-2014年部分省市級三級醫(yī)院開始試點(diǎn)藥品零加成。零加成實(shí)施之后，藥品收入占醫(yī)院收入比例持續(xù)下降，醫(yī)院的收入構(gòu)成也發(fā)生了顯著變化。

表1：門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)及藥費(fèi)占比變化情況

表2：住院病人次均醫(yī)藥費(fèi)及藥費(fèi)占比變化情況

數(shù)據(jù)來源：醫(yī)學(xué)界智庫

從以上數(shù)據(jù)可知，自零加成政策實(shí)施以來，無論是門診病人還是住院病人，其次均醫(yī)藥費(fèi)上升的同時(shí)，藥費(fèi)占比均呈逐年下降趨勢，檢查費(fèi)用則呈微弱上升。

分等級醫(yī)院來看，2012年三級公立醫(yī)院藥品收入占總收入44.4%，2015年下降至41.0%；二級公立醫(yī)院2012年藥品收入占總收入45.3%，2015年下降至40.3%；一級公立醫(yī)院2012年藥品收入占總收入48.5%，2015年下降至46.6%。

數(shù)據(jù)來源：醫(yī)學(xué)界智庫

零加成進(jìn)入最后沖刺階段

從各地落實(shí)情況看，既有北京醫(yī)改的結(jié)構(gòu)性調(diào)整，也有廣東醫(yī)改這樣的總量控制。

今年3月22日，北京市人民政府印發(fā)《醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》，擬通過取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療行為；通過醫(yī)藥產(chǎn)品陽光采購、醫(yī)保控費(fèi)等措施，降低藥品、器械、耗材等的虛高價(jià)格和費(fèi)用；規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理，健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本和費(fèi)用控制機(jī)制，建立財(cái)政分類補(bǔ)償機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，增強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，使群眾有更多獲得感。

根據(jù)北京市衛(wèi)計(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，在藥價(jià)形成機(jī)制上，改革后的藥價(jià)將基于藥品陽光采購，即在保證藥品質(zhì)量與安全的前提下，向所有的藥品生產(chǎn)企業(yè)公開藥品質(zhì)量指標(biāo)、全國中標(biāo)價(jià)格；向社會(huì)公開醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購、使用及品種變化信息，這將打破以前藥品價(jià)格等信息不透明狀態(tài)。在此種情形下，藥品采購價(jià)格將平均下降8%。

7月23日，北京醫(yī)改實(shí)施滿100天，北京市衛(wèi)計(jì)委公布的數(shù)據(jù)顯示，自4月8日新政實(shí)施以來，北京地區(qū)共診療6000萬人次，根據(jù)測算，平均每天節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用達(dá)3500萬元。100天來，僅藥品費(fèi)用一項(xiàng)，陽光采購就節(jié)省藥費(fèi)13.7億元，藥品均價(jià)累計(jì)下降超過8%。

在藥品費(fèi)用下降的同時(shí)，對醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格進(jìn)行了調(diào)整，提高了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，對患者就醫(yī)有較好的分流作用：其中三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診量下降了12.7%，二級醫(yī)院診療量下降了4.9%，一級醫(yī)院及社區(qū)的門急診量上升10%。

5月5日，國辦發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017重點(diǎn)工作任務(wù)》，要求在今年9月底前全面推開公立醫(yī)院綜合改革，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）。協(xié)調(diào)推進(jìn)管理體制、醫(yī)療價(jià)格、人事薪酬、藥品流通、醫(yī)保支付方式等改革。逐步提高醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)院總收入中的比例。

2017年，前四批200個(gè)試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右，百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。這也標(biāo)志著全面取消藥品加成進(jìn)入最后的沖刺階段。

6月29日，廣東省人民政府網(wǎng)站公布《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（下稱《通知》），提出了55項(xiàng)醫(yī)改重點(diǎn)工作，要求廣東所有公立醫(yī)院在7月底前全部取消藥品加成（中藥飲片除外），并同步實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整。

廣東新一輪醫(yī)改更注重“總量控制”，即通過兩票制、醫(yī)藥分開、醫(yī)?；鸸芾淼榷喾N方式控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增長幅度，保證居民整體衛(wèi)生支出總額增長控制在一定范圍內(nèi)（不超過10%）。

零加成還有哪些問題待解？

取消藥品加成之后，醫(yī)院的收入補(bǔ)足來源于三個(gè)方面，其中80%來自調(diào)整醫(yī)療服務(wù)，10%來自政府的財(cái)政投入，10%由醫(yī)院內(nèi)部消化。但在實(shí)際執(zhí)行過程中，這三個(gè)方向都可能在執(zhí)行上發(fā)生偏移。

比如醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格調(diào)整之后，患者很可能因?yàn)閮r(jià)格上調(diào)而選擇其他醫(yī)院；在財(cái)政匱乏的地方，財(cái)政補(bǔ)貼很可能不到位；醫(yī)院精細(xì)化管理能力不足，不能消化收入減少的差額。

此前，就有類似的事例見諸報(bào)端。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院院長孫虹在2016年底的一次會(huì)議上稱，在零加成政策執(zhí)行之后，湘雅醫(yī)院通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格來對沖零加成減少的收入，但2016年一季度增加的收入僅能補(bǔ)償下降收入的50.78%，雖然隨后又調(diào)整了少數(shù)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，1-8月也僅能達(dá)到減少收入的53%，遠(yuǎn)未達(dá)到主管部門預(yù)計(jì)的80%。

照此計(jì)算，2016年湘雅醫(yī)院收入預(yù)計(jì)將減少2個(gè)億，為了保證醫(yī)護(hù)人員的待遇不下降，醫(yī)院削減了2017年的設(shè)備購置費(fèi)用5000萬元。

另據(jù)江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院院長朱夫透露，江蘇鎮(zhèn)江在2013年就進(jìn)行了藥品零加成改革，補(bǔ)償措施是江蘇物價(jià)調(diào)整承擔(dān)77%，政府財(cái)政承擔(dān)10%，醫(yī)院承擔(dān)13%。但在執(zhí)行過程中，財(cái)政投入僅有第一年到位，第二年及以后，財(cái)政投入就再?zèng)]給一分錢。醫(yī)院每年將承擔(dān)零加成損失的近1/4，壓力不小。

為彌補(bǔ)藥品加成帶來的損失，另有一些醫(yī)院從藥商身上“打主意”，要求藥商對藥品返點(diǎn)，或者長時(shí)間拖欠藥款。而由于醫(yī)院是藥品銷售的主要渠道，對藥品銷售具有壟斷性地位，所以藥商很難對抗有話語權(quán)的醫(yī)院，藥品加成取消的壓力最終被部分轉(zhuǎn)移到藥商身上。

另外，藥品加成取消之后，藥品實(shí)際上成為了醫(yī)院的經(jīng)營成本，有些醫(yī)院開始試點(diǎn)“藥房托管”。所謂藥房托管，指的是醫(yī)院通過協(xié)議形式，把醫(yī)院藥房交付給醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)管理，藥房的所有權(quán)歸屬醫(yī)院。從商業(yè)角度來說，醫(yī)院把藥房交給企業(yè)經(jīng)營，應(yīng)向企業(yè)支付管理費(fèi)用，但實(shí)際情況是，中標(biāo)企業(yè)需向醫(yī)院支付承包經(jīng)營的費(fèi)用。

在此種情況下，藥商和醫(yī)院又形成了新的利益關(guān)系，藥商獲得了藥品經(jīng)營市場，而醫(yī)院則轉(zhuǎn)移了成本壓力并獲益，并且由于醫(yī)院和藥商的協(xié)議多為獨(dú)家，具有排他性，實(shí)際上造成了醫(yī)藥市場的不公平競爭。

這一情況也引起了相關(guān)部門的注意。廣東省發(fā)改委就于7月21組織了高校學(xué)者、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行公開的意見征集和研討，并起草了《藥房托管行為反壟斷執(zhí)法指南》。

廣東省價(jià)監(jiān)局稱，反壟斷執(zhí)法機(jī)關(guān)制定發(fā)布藥房托管行為指南旨在為行為各方說明執(zhí)法理念和思路，要求行為各方樹立公平競爭的意識，確保該省醫(yī)藥行業(yè)健康有序發(fā)展。

值得注意的是，藥品加成取消之后，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格調(diào)整，對不同需求的患者也有不同影響。按當(dāng)下價(jià)格調(diào)整的原則，加價(jià)的部分是醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)，藥品和檢查費(fèi)用則有下調(diào)，這對于需要長期用藥的患者來說可能會(huì)減輕負(fù)擔(dān)，但對于需要服務(wù)的患者來說，負(fù)擔(dān)就可能增加。

同時(shí)，醫(yī)院可能會(huì)讓患者多住院或者多提供服務(wù)增加患者的就醫(yī)支出，以彌補(bǔ)藥品加成取消的損失。這又會(huì)造成“以檢補(bǔ)醫(yī)”或過度醫(yī)療的問題。

任何一項(xiàng)改革都不能兼顧所有人的利益，改革的推進(jìn)過程實(shí)際上就是各方利益博弈的過程。

后“零加成”時(shí)代已來臨

我們可以算一筆賬，厘清取消藥品加成對公立醫(yī)院收入的影響。取公立醫(yī)院藥占比45%的平均值，如果砍掉15%的藥品加成，則直接減少6.7%的收入。這對于大多是公立醫(yī)院來說，都會(huì)達(dá)到數(shù)百萬，將切實(shí)影響醫(yī)院的待遇水平。

數(shù)據(jù)來源：醫(yī)學(xué)界智庫

以上數(shù)據(jù)顯示，公立醫(yī)院院均收入在2008年-2015年間保持了持續(xù)的增長，但在2012年之后增速下滑，受零加成政策影響更大；從結(jié)余來看，2008年-2015年間公立醫(yī)院院均結(jié)余亦同比上升，但在2015年迎來拐點(diǎn)，出現(xiàn)8年來的首次下滑。這也標(biāo)志著，正式進(jìn)入后“零加成”時(shí)代。

零加成政策出臺的背景是，藥品價(jià)格高位運(yùn)行、醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品規(guī)模持續(xù)增長，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的格局亟待打破。在這些現(xiàn)象背后，是居民日益增長的醫(yī)療費(fèi)用支出和醫(yī)?；饓毫?，以及“以藥養(yǎng)醫(yī)”背后可能存在的醫(yī)藥商業(yè)賄賂問題。

監(jiān)管層寄希望于取消藥品加成，目的包括降低醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)對藥品使用的管理，控制醫(yī)療費(fèi)用增長；規(guī)范醫(yī)生的服務(wù)行為，鼓勵(lì)合理用藥，杜絕“大處方”和“亂開藥”；強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益屬性，仿制過度逐利；破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平的重視程度。

后“零加成”時(shí)代，利益相關(guān)各方如何應(yīng)對，也成了業(yè)界討論的焦點(diǎn)。零差率實(shí)行之后，醫(yī)院如何發(fā)展？

• 首先應(yīng)該加強(qiáng)與政府部門的溝通，盡力爭取合理的補(bǔ)償政策到位；

• 其二是與藥品供給單位達(dá)成協(xié)議，在藥品供給價(jià)格上進(jìn)行“二次議價(jià)”，保證在合理框架下控制藥品成本；

• 其三是做好醫(yī)院內(nèi)部的精細(xì)化管理，調(diào)動(dòng)員工的積極性，以精細(xì)化管理消化收入減少的壓力。

對零售藥店來說，醫(yī)藥分開之后，處方外流可能帶來巨大的增量，如何承接這一增量，或成為零售藥店需要思考的問題。不過，零加成政策并非驟然推出，各地的藥店在實(shí)施過程當(dāng)中，也積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。

應(yīng)對措施包括“以價(jià)換量”、多元化經(jīng)營、提供藥事服務(wù)等。拆解來看，以價(jià)換量指的是在醫(yī)院取消藥品加成之后，藥店零售價(jià)與醫(yī)院保持一致或略低于該價(jià)格，以換取客流量；擁有了客流之后，通過擴(kuò)充品類、經(jīng)營非藥品來進(jìn)一步增強(qiáng)對客流的吸引力，而不少處方藥在流標(biāo)之后，以DTP模式進(jìn)入藥店銷售也是很好的機(jī)會(huì)。

在一個(gè)就是從“賣藥品”到“賣服務(wù)”轉(zhuǎn)型，零售藥店要為顧客提供更專業(yè)、更便捷的服務(wù)，包括O2O藥品配送、慢病管理、健康體檢等。另外還可與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺合作，進(jìn)行遠(yuǎn)程問診、電子處方上的嘗試，進(jìn)一步提高自身在醫(yī)療服務(wù)方面的能力。

當(dāng)然，無論是零加成還是醫(yī)藥分開，對藥企和藥商來說，都會(huì)迎來轉(zhuǎn)型的陣痛，其原有的銷售渠道和利益格局將會(huì)大受影響，市場策略也必須跟著調(diào)整。但從另外一個(gè)角度看，進(jìn)行“醫(yī)改”的同時(shí)，也在進(jìn)行“藥改”，國家鼓勵(lì)新藥研發(fā)，對確有療效和臨床急需的藥品開綠色通道，藥物注冊審批也不斷提速，監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)逐漸與國際接軌。

其實(shí)，醫(yī)藥不分家，既要看到本輪改革中的挑戰(zhàn)，也要看到挑戰(zhàn)中的機(jī)會(huì)，新醫(yī)改的方向正確，在不斷地實(shí)踐調(diào)整細(xì)節(jié)之后，或能夠給各方一個(gè)清晰的執(zhí)行方案，保證參與者的利益。