不知道大家對好醫(yī)保理賠印象怎么樣，有沒有感覺它的理賠糾紛好像有點多？差不多每過一段時間就有一個好醫(yī)保的理賠糾紛案例在網(wǎng)上暴出來。
反正由于我每天都關注保險這一塊兒，也就經(jīng)?？吹竭@樣的新聞。
不過，我是從來沒有跟大家分享過好醫(yī)保的理賠糾紛的，因為我覺得這些都是個例，參考意義有限，并不能說明什么問題。有伙伴留言說，好醫(yī)保哪哪都好，就是擔心它的理賠；
然后又比較巧，前幾天一長期關注公眾號的伙伴在申請好醫(yī)保理賠時遇到了一些不愉快，跟我吐槽說好醫(yī)保的理賠真的不行。因為這些原因，我覺得既然推薦大家買好醫(yī)保，那還是有必要來說說它的理賠問題，也當是跟大家提個醒。
好醫(yī)保的理賠真的不行嗎？真的要比其他的百萬醫(yī)療險差嗎？
目前并沒有相關的數(shù)據(jù)能夠支持這一結論。
我認為我們在吐槽好醫(yī)保理賠糾紛多的時候，一定要考慮進另外一個因素：銷量。
好醫(yī)保系列是目前銷量最多的百萬醫(yī)療險，據(jù)說累計銷量已經(jīng)有3000萬+了。
我順手查了一下眾安尊享e生系列的銷量，眾安2019年的財報披露，截止2019年底，尊享e生累計被保人1100萬+，也很多，但跟好醫(yī)保還是差了至少一倍。好醫(yī)保的銷量在千萬級，而其他的一些百萬醫(yī)療險銷量在百萬級，甚至有很多連百萬級都沒有。
在如此懸殊的銷量面前，好醫(yī)保的理賠糾紛是不是也理應多很多？好醫(yī)保的理賠糾紛不多，反而是不正常的。大家也可以去中國裁判文書網(wǎng)查查與保險相關的訴訟案例，與平安、國壽這些大保險公司有關的理賠訴訟一定是最多的。
是這些大公司的理賠不好嗎？不是，是買這些公司保險的客戶多。所以，我個人認為僅僅靠幾個理賠糾紛案例就判定好醫(yī)保的理賠不行，少了一些客觀性。
也不能，好醫(yī)保的理賠糾紛多，可能是因為銷量多，但也的確有可能是它的理賠本身有些問題。我個人認為好醫(yī)保的理賠沒有什么大的問題，但在一些特殊情況處理上，與大家的期待有差距。比如，就拿昨天一伙伴發(fā)我的好醫(yī)保理賠糾紛案例來說：
被保人買了好醫(yī)保，購買時沒有如實告知有子宮肌瘤，現(xiàn)因乳腺癌申請理賠，保險公司以投保未如實告知拒賠，并要求解除合同。 被保人確實存在沒有如實告知，保險公司要拒賠并解除合同并無完全沒有道理。
但是，沒有如實告知的僅僅是子宮肌瘤，很輕微的一種異常，并且與本次申請理賠的乳腺癌無任何關系。保險公司這樣簡單粗暴的拒賠并解除合同，真的很難讓人接受。因為假如被保人投保時如實告知了子宮肌瘤，智能核保是能除外責任承保的，即代表這份保單按正常告知流程是能承保進來的，然后現(xiàn)在發(fā)生了乳腺癌，理應賠付。這個理賠糾紛最終的結果是，消費者提請了訴訟，通過訴訟調解，保險公司還是理賠了，并且保單繼續(xù)有效。
我認為這是一個很典型的百萬醫(yī)療險理賠糾紛案例：
它一方面反映了好醫(yī)保理賠的一些問題，保險公司在理賠審核時機械的按照不如實告知審核保單，在特殊案例的處理上，缺少了靈活性與變通性。
它另一方面也告訴我們，即使我們沒有如實告知一些與最終理賠不相關的異常，也還是有可能被保險公司以不如實告知拒賠的。
但是，如果我們提請訴訟，也是有機率勝訴獲得理賠的。被保人沒有如實告知子宮肌瘤，現(xiàn)在申請乳腺癌理賠，我們覺得應該賠。
那當被保人沒有如實告知哪些異常的時候，我們才會認為不應該賠呢？比如沒有如實告知糖尿病，本次申請乳腺癌理賠，該不該賠？或者更進一步，是不是只要沒有如實告知的異常與本次理賠的疾病沒有關系，都應該賠付？該不該賠，取決于沒有如實告知的異常是否影響保單承保。比如說，被保人沒有如實告知的是糖尿病，而保險公司對糖尿病的核保結論是拒保，即代表這份保單按正常告知流程是不能承保進來的，那就代表這份保單本應該自始無效，雖然現(xiàn)在患的是乳腺癌，雖然與糖尿病沒有關系，也不應該獲得賠付。
其實，這也是《保險法》關于不如實告知保險公司有權解除合同的精神所在。
投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除合同。 只有不如實告知足以影響是否同意承?；蛱岣哔M率的，保險公司才有權解除合同。
像沒有如實告知子宮肌瘤，正常結論應該是除外責任承保，雖然有除外責任，但并沒有影響同意承保這個大結論，保險公司理應賠付；而像糖尿病，明顯影響保險公司的承保結論，理應不賠付。我相信好醫(yī)保理賠人員對于《保險法》不如實告知合同解除權的理解一定比我透徹，但他們在實際理賠操作中卻并沒有嚴格遵循這樣的一個標準。這正是上述案例所反映出來的好醫(yī)保理賠的問題所在。
我覺得并不是，雖然保險公司有錯，但消費者也并不完全無辜，畢竟不如實告知在先。我們在投保前做好如實告知，是能很大程度避免類似糾紛的。從網(wǎng)上報道來看，好醫(yī)保的理賠糾紛確實有些多，但這并不能說它的理賠一定有問題，也可能與它的銷量有關系。
結合好醫(yī)保個別理賠糾紛案例來看，好醫(yī)保的理賠在某些方面的確是做的不夠好，與我們的期待有差距，特別是在一些有爭議的個例上，沒有站在消費者的角度考慮，處理的也不夠合理，不夠人性化。但這些都是極少數(shù)情況，并不能否定好醫(yī)保是一款優(yōu)秀的產(chǎn)品。即使我們假定好醫(yī)保的理賠不好，我們又會面臨另外一個問題：哪款百萬醫(yī)療險的理賠好？是尊享e生嗎？還是平安e生保？
至少我不能給大家打包票說，尊享e生的理賠一定比好醫(yī)保要好，也不能保證平安e生保的理賠要更好。所以，總體上我認為好醫(yī)保的理賠并沒有大的問題，好醫(yī)保長期醫(yī)療險我也依舊推薦大家購買。
但“好醫(yī)保理賠不太好”也確實是網(wǎng)上一部分文章的觀點，包括我們部分伙伴也持有類似的觀點。
大家可以結合這些觀點及你們自己的判斷，來決定是否購買。
我之前跟大家說，好醫(yī)保20年版與6年版不能同時持有，要想買20年版必須先退保6年版的。現(xiàn)在保險公司已經(jīng)更改了規(guī)則，買了6年版的不用退保也可以買20年版，只是投保時會提示兩份好醫(yī)保保障重復，不能重復理賠。
|
