傷寒論，三百九十七法．一百一十三方．神明變化，可謂既詳且盡矣，為醫(yī)門(mén)之規(guī)繩，治病之宗本。后學(xué)需潛心玩索方得要旨。

原文

傷寒論第174條原文：傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔、不渴、脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。

桂枝附子去桂加白術(shù)湯方歌

小便自利大便硬,寒濕相搏身疼痛，

術(shù)附姜棗加甘草,三陰都盡冒始應(yīng)。

桂枝附子去桂加白術(shù)湯組成

白術(shù)（四兩 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三兩 30克） 大棗（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二兩 20克）

用法

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。初一服，其人身如痹，半日許復(fù)服之；三服都盡，其人如冒狀，勿怪。此以附子、術(shù)，并走皮內(nèi)，逐水氣未得除，故使之耳。

桂枝附子去桂加白術(shù)湯，由桂枝附子湯減桂枝加白術(shù)組成。有人認(rèn)為，既然把桂枝都去掉了，就不能叫桂枝湯類方了，其實(shí)它用的還是桂枝湯的法度，還是由桂枝湯化裁而來(lái)，所以，雖然去掉了桂枝，仍然可以看做是桂枝湯類方，仍然是桂枝湯的藥味加減變化。要不然，也不用叫這么長(zhǎng)的一個(gè)名字，叫附子白術(shù)湯就可以了。

桂枝附子去桂加白術(shù)湯主治病證分析

桂枝附子去桂加白術(shù)湯，助里陽(yáng)以逐表濕，具有祛濕溫經(jīng)之功。主傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不喝，大便硬，小便自利者。是繼上方桂枝附子湯證，又出現(xiàn)了津虧大便不暢的問(wèn)題。

桂枝附子湯證：風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔、不渴、脈浮虛而澀?，F(xiàn)在又出現(xiàn)了大便硬，小便自利。這個(gè)小便自利，我們理解為小便次數(shù)多，有水飲不化的情況，跟脾約證有點(diǎn)相似。這個(gè)大便硬是兩個(gè)方面因素造成的，一方面是本來(lái)胃中就有津液虧損，另一方面又有了水飲不化津液。因?yàn)椋@個(gè)大便硬不是陽(yáng)明里熱造成的。所以，不用承氣類方藥，而加用運(yùn)脾化濕的白術(shù)。

那么，為什么要去掉桂枝呢？既然是感受風(fēng)濕外邪，桂枝不是也有溫通經(jīng)脈，利關(guān)節(jié)，祛風(fēng)，還有甘滋補(bǔ)津的作用嗎？為什么還要去掉呢？

傷寒論原文已經(jīng)做了很好的解釋?！按吮疽环蕉?，以大便硬，小便自利，去桂也，以大便不硬，小便不利，當(dāng)加桂。”此句看出，桂枝對(duì)大小便的影響：如果大便硬，小便自利，就要去掉桂枝；而如果大便不硬，小便不利，當(dāng)加桂枝。說(shuō)明桂枝有增強(qiáng)膀胱氣化而利小便，實(shí)大便的作用。

也有人認(rèn)為，大便硬為津傷所致，因桂枝發(fā)汗解表，恐桂枝發(fā)汗更傷津液，故去之。如“桂枝附子湯證若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之，小便自利，無(wú)取桂枝開(kāi)膀胱而化氣，恐滲泄太過(guò)，重虛津液也，大便硬反用白術(shù)者，以白術(shù)能益脾而輸精也，當(dāng)察二便以與前方相出入。”

總之，就按傷寒論原文本意，如見(jiàn)“大便硬，小便自利”去掉桂枝就是了。

不過(guò)，這個(gè)“當(dāng)加桂”，是桂枝附子湯原方原量，不減去桂枝？還是需要原方的基礎(chǔ)上還需要另外加大桂枝用量呢？有待考證。

試想，本方證為，“風(fēng)濕相搏，身體痛煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脈浮虛而澀者”的桂枝附子湯證，又出現(xiàn)了“大便干硬，小便頻數(shù)”。如果出現(xiàn)這樣的情況，不去桂枝行不行呢？我想應(yīng)該也可以。因?yàn)?，桂枝雖然在“苓桂術(shù)甘湯”五苓散”“豬苓湯”等等利小便方中都有用到，但臨床中單獨(dú)用桂枝利小便，并不常用。況且桂枝又有溫通經(jīng)脈，利關(guān)節(jié)，甘滋助津的作用。因此，如果方中不去掉桂枝行不行呢？我想應(yīng)該也行。因?yàn)?，加入白術(shù)的原因不就是因?yàn)槟c道津液不足，用白術(shù)來(lái)化生輸布津液的嘛。

需要注意的是，這個(gè)大便硬不是陽(yáng)明里熱造成的，而是原本胃中津虧，再加上水飲不化津液，雙方面因素造成的。

煎服法

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。初一服，其人身如痹，半日許復(fù)服之；三服都盡，其人如冒狀，勿怪。此以附子、術(shù)，并走皮內(nèi)，逐水氣未得除，故使之耳。

關(guān)于“桂枝附子去桂加術(shù)湯”的煎服法，以及服用后可能出現(xiàn)的反應(yīng)，下面還有一段詳細(xì)論述：“上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。初一服，其人身如痹，半日許復(fù)服之；三服都盡，其人如冒狀，勿怪。此以附子、術(shù)，并走皮內(nèi)，逐水氣未得除，故使之耳?！苯?jīng)方對(duì)煎法服法都有非常嚴(yán)格的要求，這個(gè)方子要求用6升水煎剩2升，分三次溫服。第一次服后就可能會(huì)出現(xiàn)身體有點(diǎn)麻酥酥的感覺(jué)，繼續(xù)服用，第三服后，如果出現(xiàn)頭暈乎乎，好像喝醉酒一樣的感覺(jué)，就是藥力發(fā)揮最好的程度，不用責(zé)怪醫(yī)生。說(shuō)這是附子和白術(shù)并走皮內(nèi)，同時(shí)發(fā)揮藥力，要把水氣驅(qū)逐出去的一種表現(xiàn)，是好現(xiàn)象。前人就有按語(yǔ)：“附術(shù)并走皮內(nèi)逐水氣，未得除之，先其人身如痹，繼復(fù)如冒狀，亦險(xiǎn)絕矣，險(xiǎn)而穩(wěn)，此其立方之所以圣也，藉非胸有把握，安能任用附子至三枚之多，而履險(xiǎn)如夷哉！”

最后又說(shuō)，如果是年老體弱兒童產(chǎn)婦，用三枚附子恐怕量大，可以適當(dāng)減少附子用量。原文：附子三枚恐多也．虛弱家及產(chǎn)婦．宜減服之?？梢?jiàn)醫(yī)圣考慮之周全。

歷代各家對(duì)去桂枝加白術(shù)的論述

《注解傷寒論》：桂發(fā)汗走津液；此小便利、大便硬，為津液不足，去桂加術(shù)。

《傷寒來(lái)蘇集》：病本在脾，法當(dāng)君以白術(shù)，代桂枝以治脾，培土以勝濕，土旺則風(fēng)自平矣，桂枝理上焦，大便硬、小便利，是中焦不治，故去桂。

《傷寒貫珠集》：去桂枝之辛散，加白術(shù)之苦燥，合附子之大力健行者，于以并走皮中，而逐水氣，以避虛就實(shí)之法也。

《古方選注》：濕勝于風(fēng)者，用術(shù)附湯。以濕之中人也，太陰受之，白術(shù)健脾去濕，熟附溫經(jīng)去濕，佐以姜、棗和表里，不必治風(fēng)，但使?jié)袢?，則風(fēng)無(wú)所戀而自解矣。

深度解析

藥證分析：

桂枝附子去桂加白術(shù)湯，由炮附子，白術(shù)，甘草，生姜，大棗共五味藥組成。

• 附子氣熱，味大辛，純陽(yáng)。辛、甘，溫，大熱。有大毒。通行諸經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：味辛溫。主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅(jiān)積聚，血瘕，寒溫，踒躄?！断蟆吩啤眯宰叨皇?。能除腎中寒甚，《液》云∶入手少陽(yáng)三焦、命門(mén)之劑，浮中沉無(wú)所不至。附子味辛大熱，為陽(yáng)中之陽(yáng)，故行而不止，非若干姜止而不行也。非身表涼而四肢厥者，不可僭用。如用之者，以其治四逆也。

• 白術(shù) 氣溫 辛甘滋微苦，味濃氣薄，陰中之陽(yáng)也，無(wú)毒?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》主風(fēng)寒濕痹，死肌，痙疸，止汗除熱，消食，作煎餌。久服輕身延年不饑?！断蟆吩疲撼凉褚鏆庠?，和中益氣，利腰臍間血，除胃中熱，去諸經(jīng)之濕，理胃。

• 生姜 氣熱，味辛?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：主治胸滿咳逆上氣，溫中、止血，出汗，逐風(fēng)濕痹，腸辭下利，生者尤良。久服去臭氣，通神明?！稖骸窔鉁?，味辛。辛而甘，微溫，氣味俱輕，陽(yáng)也。無(wú)毒?！断蟆吩啤脗^痛鼻塞，咳逆上氣。止嘔吐，治痰嗽。生與干同治。與半夏等分，治心下急痛， 細(xì)用?！缎摹吩啤媚苤瓢胂摹鈽阒?。發(fā)散風(fēng)寒，益元?dú)?，大棗同用。辛溫，與芍藥同用，溫經(jīng)散寒，嘔家之圣藥也。辛以散之，嘔為氣不散也。此藥能行陽(yáng)而散氣?！墩洹吩啤靡嫫⑽浮⑸L(fēng)寒。久服，去臭氣、通神明。

• 大棗氣溫，味甘咸。《神農(nóng)本草經(jīng)》：主治心腹邪氣，安中養(yǎng)脾，助十二經(jīng)，平胃氣，通九竅，補(bǔ)少氣少津液，身中不足、大驚，四肢重。和百藥。大棗養(yǎng)胃氣、補(bǔ)氣血、溫脾胃，通九竅，調(diào)和藥性。《湯液》氣溫，味甘，氣濃，陽(yáng)也。無(wú)毒。《珍》云∶味甘，補(bǔ)經(jīng)不足，以緩陰血?！兑骸吩啤弥黟B(yǎng)脾氣，補(bǔ)津液，強(qiáng)志。三年陳者，核中仁，主腹痛，惡氣卒疰忤，治心懸。經(jīng)云∶助十二經(jīng)脈，治心腹邪氣，和百藥，通九竅，補(bǔ)不足氣。生者多食，令人腹脹注泄。蒸熟食，補(bǔ)腸胃，肥中益氣。中滿者勿食甘，甘者令人中滿，故大建中湯，心下痞者，減飴、棗，與甘草同例。

• 甘草氣平，味甘?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：主治五臟六腑寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉，倍力，金創(chuàng)尰，解毒，久服輕身延年。炙甘草守中，有滋養(yǎng)胃氣和養(yǎng)胃中津液的作用?！稖骸窔馄剑陡?，陽(yáng)也。無(wú)毒。入足厥陰經(jīng)、太陰經(jīng)、少陰經(jīng)?！断蟆吩啤蒙么鬄a熱火，炙之則溫，能補(bǔ)上焦、中焦、下焦元?dú)?，和諸藥，相協(xié)而不爭(zhēng)，性緩，善解諸急，故名國(guó)老。去皮用。甘草梢子生用為君，去莖中痛，或加苦楝、酒煮玄胡索為主，尤妙?！缎摹吩啤脽崴幱弥徠錈幔幱弥徠浜?。經(jīng)曰∶甘以緩之。陽(yáng)不足，補(bǔ)之以甘，中滿禁用。寒熱皆用，調(diào)和藥性，使不相悖，炙之散表寒，除邪熱，去咽痛，除熱，緩正氣，緩陰血，潤(rùn)肌?！墩洹吩啤灭B(yǎng)血補(bǔ)胃，梢子去腎中之痛。胸中積熱，非梢子不能除。

方義分析：

本證是少陰中風(fēng)證與太陰濕寒證合病的寒飲證。身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)、不嘔、不渴、脈浮虛而澀。這些癥狀都是風(fēng)濕相搏造成的。

身體疼煩，這是風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)，搏結(jié)肌膚，肌肉骨節(jié)疼痛，因痛而煩，并非陽(yáng)明燥熱而煩。不能自轉(zhuǎn)側(cè)，一是因?yàn)樘弁床桓覄?dòng)，二是風(fēng)寒濕相搏，身體痛重，活動(dòng)不靈。脈浮是少陰中風(fēng)表證，脈虛而澀是太陰虛寒里濕，氣機(jī)受阻，津液不能輸布。

這個(gè)方子是在桂枝附子湯基礎(chǔ)上去掉桂枝，加了白術(shù)。津液損傷比桂枝附子湯還要重一些。因?yàn)楣鹬獗戆l(fā)散，會(huì)更損傷津液，所以去掉。加白術(shù)既能去風(fēng)寒濕邪，又化水飲為津液，一舉兩得。附子與白術(shù)配伍專祛在表的寒濕水飲。全方共腠祛風(fēng)除濕、輸布津液、散寒逐飲之功效。

方中用大辛大熱大量之附子三枚為君，說(shuō)明體內(nèi)寒濕較重。用這么大量為的就是去除較重的寒濕邪氣。臣藥白術(shù) 協(xié)助君藥解在表的風(fēng)寒濕邪及水飲，運(yùn)脾布精，化寒濕為津液，助胃腸消積化滯而潤(rùn)燥。生姜解表，祛寒濕，化水飲。佐藥：炙甘草 、大棗 佐助君臣扶正固本，顧護(hù)胃氣，佐制君藥剛烈之性。

陰陽(yáng)屬性確立：

陽(yáng)性藥：

附子（熱 苦辛）三兩

白術(shù)（溫 辛甘滋微苦）四兩

生姜（大溫 辛 ）三兩

平性藥：

甘草（平 甘滋）二兩

大棗（平 甘滋）二兩

陰性藥：無(wú)

從以上可以看出，本方為純陽(yáng)性藥，北方玄武類方，應(yīng)對(duì)治純寒性病，所以，臨床可以用于治療感受寒濕陰邪所致的痹證兼見(jiàn)陰津虧虛，大便偏干者。

四象君臣解析：

君藥：附子（熱 苦辛）3，附子三兩，辛溫通陽(yáng)，發(fā)散風(fēng)寒。

臣藥：白術(shù)（溫 辛甘滋微苦）3，白術(shù)三兩，運(yùn)脾祛濕，化生津液。生姜（大溫 辛 ）3，生姜三兩，解表散寒化飲。

佐藥：甘草（平 甘滋）2，大棗（平 甘滋）2，佐助君臣，扶助正氣，固護(hù)胃氣，與君臣辛甘化陽(yáng)以助陽(yáng)驅(qū)寒。

使藥：無(wú)

五行六味解析

附子味辛大熱，祛風(fēng)除濕逐水 為陽(yáng)中之陽(yáng)，性走而不守，行而不止，通行諸經(jīng)，浮中沉無(wú)所不至。白術(shù) 味辛甘滋微苦，味濃氣薄，陰中之陽(yáng)也。主風(fēng)寒濕痹，死肌，痙疸，止汗，除熱，消食。運(yùn)脾化津，不散津液，以潤(rùn)腸。生姜味辛。主胸滿咳逆上氣，溫中、止血，出汗，逐風(fēng)濕痹，腸辭下利。協(xié)助君臣解表祛濕逐水。炙甘草、大棗味甘，顧護(hù)胃氣。與附子、生姜辛甘發(fā)散為陽(yáng)，以助陽(yáng)散寒。

升降浮沉解析

附子、生姜，升發(fā)驅(qū)寒。白術(shù) 降瀉，化濕逐水。炙甘草、大棗 守中。

全方雖為純陽(yáng)溫?zé)嶂?，仍不失升中有降，降中有升，甘味守中之法度?/p>

經(jīng)方學(xué)習(xí)非朝夕之功，需潛下心來(lái)，細(xì)嚼爛咽，慢慢領(lǐng)悟，在理解的基礎(chǔ)上記憶，才能臨證發(fā)揮。死記硬背，不但記不牢，即是記住了，也是死套方子，不能臨證變通。