作為一名痛風(fēng)科醫(yī)生，見到痛風(fēng)石的機會并不少。當(dāng)然，這幾年隨著痛風(fēng)及高尿酸血癥醫(yī)療健康知識的普及，人們對痛風(fēng)這種疾病的認(rèn)識也有所加深，防范痛風(fēng)石出現(xiàn)的措施也在加強，由痛風(fēng)新發(fā)痛風(fēng)石的患者也在逐漸減少，這是好事！對于多數(shù)痛風(fēng)患者而言，也許痛風(fēng)石離他們還很遠(yuǎn)；但是對于已經(jīng)有了痛風(fēng)石的患者來說，這個“磨人的石頭”確實帶來了很多困擾。

痛風(fēng)急性發(fā)作時典型第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫和雙能CT下的痛風(fēng)石

請原諒我邊講理論邊教做法，我們治療痛風(fēng)還是要不僅知其然，而且知其所以然，不然就會顯得很盲目，也無法讓人相信。先來看看什么是痛風(fēng)吧：

痛風(fēng)是人體嘌呤代謝異常，引起的單水單鈉尿酸鹽結(jié)晶所致的特征性、代謝性、晶體性、風(fēng)濕免疫關(guān)節(jié)病。部分患者出現(xiàn)痛風(fēng)石沉積，這是痛風(fēng)進(jìn)入慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期的標(biāo)志，也就是在結(jié)締組織中包括關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)中能鑒別出固體尿酸鹽結(jié)晶沉積，皮下出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶，一般在軟骨、滑膜、肌腱、關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)腔、軟組織和其他地方形成。

痛風(fēng)進(jìn)入到痛風(fēng)石階段，疾病就可能會從散發(fā)性單關(guān)節(jié)炎或者寡關(guān)節(jié)炎進(jìn)展為復(fù)發(fā)性多關(guān)節(jié)炎、持續(xù)性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)變形、骨質(zhì)破壞以及尿酸鹽結(jié)晶而形成肉眼可見的痛風(fēng)石。

有些患者出現(xiàn)痛風(fēng)后，就擔(dān)心自己一不小心那天就會長出痛風(fēng)石。時不時會問我：“劉醫(yī)生，我的關(guān)節(jié)有沒有尿酸鹽沉積？”“劉醫(yī)生，我的關(guān)節(jié)持續(xù)在痛，是不是痛風(fēng)石要長出來了？”這些擔(dān)心有必要嗎？也許并非杞人憂天，但是與其患上痛風(fēng)整天擔(dān)驚受怕，不如提前做好這三件事，分為三個階段來預(yù)防吧。

痛風(fēng)石的第一階段預(yù)防：做好生活防護

痛風(fēng)石是怎么形成的呢？我們現(xiàn)在知道，痛風(fēng)石的形成與發(fā)病年齡早、血尿酸水平持續(xù)居高不下、上肢和多關(guān)節(jié)炎發(fā)作、痛風(fēng)發(fā)作頻繁以及未經(jīng)治療而持續(xù)時間較長的急性痛風(fēng)有關(guān)。但是，痛風(fēng)石的主要發(fā)生的根源，還是在于尿酸鹽沉積。

預(yù)防尿酸鹽沉積應(yīng)該怎么做呢？從生活上著手，預(yù)防尿酸鹽晶體的形成，這就是痛風(fēng)石的第一階段預(yù)防。

圍繞單鈉尿酸鹽（MSU）晶體中心核的痛風(fēng)石細(xì)胞模型

我們來根據(jù)尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)的形成及其影響因素看看如何做好痛風(fēng)的第一階段生活預(yù)防：

• 血尿酸水平越高，尿酸鹽晶體形成的可能性越大，從飲食上就要控制：尿酸在血中以尿酸鈉的形式運輸，在37℃、pH7.4的生理情況下，其溶解度為381μmol/L，在血中飽和度為420μmol/L（這也是我們?yōu)槭裁炊x超過420μmol/L即為高尿酸血癥的原因）；如果血尿酸水平長期持續(xù)超過這個飽和點，就容易在關(guān)節(jié)及其周圍組織中形成尿酸鈉結(jié)晶，尤其血尿酸＞540μmol/L，痛風(fēng)發(fā)病率達(dá)到56%，痛風(fēng)復(fù)發(fā)率達(dá)到80%。因此為了降低血尿酸，首先從生活上做到限制嘌呤攝入和促進(jìn)尿酸排泄。①痛風(fēng)發(fā)生后每日嘌呤攝入總量控制在200mg以內(nèi)；②避免內(nèi)臟、海鮮、濃肉湯等高嘌呤食物（像今日冬至有不少地方有吃羊肉湯的習(xí)慣，建議痛風(fēng)患者要盡量避開）；③戒煙戒酒尤其是啤酒和白酒能不喝盡量不喝；保持每日營養(yǎng)均衡和一日三餐定時定量；④避免高脂肪、高鹽和高糖類食物；⑤每日飲水總量達(dá)到2500ml，分次飲用，不要渴時飲水，促進(jìn)尿液排泄量達(dá)到2000ml以上。

影響高尿酸血癥的相關(guān)因素

• 溫度越低，尿酸鹽結(jié)晶的可能性越大，從防寒保暖上就要注意：尿酸鈉的溶解度與溫度有關(guān)，30攝氏度時，尿酸鈉溶解度降為268μmol/L。雖然我們是恒溫動物，但是我們身體的各個部位的體溫并完全相同，體表和四肢的周圍體溫要相對低一些，尤其四肢末端受周圍環(huán)境的溫度影響較大。與軀干中心維度比，軀干體表溫度要低5℃，上肢近末端體溫要低9℃。為了避免尿酸鹽結(jié)晶沉積在足趾、耳緣等部位，就要注意隨時防寒保暖。①冬季尤其是早晚溫度較低時，要盡量減少外出；②冬季建議穿護膝、保暖鞋襪、戴手套和帽子、圍巾等來保護四肢關(guān)節(jié)等部位；③痛風(fēng)間歇期可以適當(dāng)用溫?zé)崴菽_促進(jìn)血液循環(huán)，但是要避免水溫過高；④適當(dāng)活動關(guān)節(jié)，尤其多動膝蓋和肘部、手腳等；⑤外出活動要注意防滑，避免外傷；⑥夏天不要讓空調(diào)和風(fēng)扇對著吹，尤其睡覺時不要對著手腳。

• pH值越低，尿酸鹽結(jié)晶的可能性越大，從堿化尿液上就要做到：在生理情況下，人體血液和組織液中的pH值是7.35~7.45，在這個范圍內(nèi)，尿酸鈉在血液和組織液中的溶解度約為380μmol/L（這也是我們將痛風(fēng)患者血尿酸達(dá)標(biāo)值定在＜360μmol/L的原因）；超出這個溶解度，尿酸鈉就容易形成結(jié)晶。為了避免尿酸鈉鹽晶體沉積以及急性痛風(fēng)發(fā)作，就要注意堿化尿液。①避免劇烈運動，尤其是無氧運動，因為劇烈運動后關(guān)節(jié)肌肉所在部位乳酸濃度升高會導(dǎo)致局部組織液中的pH值降低；②每周可以進(jìn)行3~5次散步、快步走、騎自行車、游泳、跳壩壩舞等有氧運動，每次運動在30分鐘左右的時間，促進(jìn)血液循環(huán)，提高身體整體免疫力；③適當(dāng)堿化尿液，主要采用碳酸氫鈉（小蘇打）、枸櫞氫鈉鉀或天然蘇打水堿化尿液，讓尿pH值維持在6.2~6.9之間，提升尿酸在尿液中的溶解度。

堿化尿液藥物的適應(yīng)癥和注意事項

綜上所述，對于痛風(fēng)石的第一階段預(yù)防，主要還是從生活上控制高尿酸血癥，阻止尿酸鈉鹽結(jié)晶體出現(xiàn)，對于嘌呤、果糖、脂肪類食物控制攝入，對于運動適當(dāng)進(jìn)行，對于四肢關(guān)節(jié)注意保暖，以及堿化尿液、多喝水和避免長時間憋尿等。

痛風(fēng)石的第二階段預(yù)防：正確降低尿酸

出現(xiàn)痛風(fēng)后，不少人認(rèn)為嚴(yán)格按照醫(yī)生的要求調(diào)理飲食、合理運動就能降尿酸，但是發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)還是會時不時來用疼痛折磨患者。劉醫(yī)生提醒大家的是，出現(xiàn)了痛風(fēng)，僅僅靠飲食調(diào)理遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠；但是不良的生活習(xí)慣是控制痛風(fēng)病情的基石。

在痛風(fēng)急性發(fā)作后，還是要積極降尿酸。痛風(fēng)降尿酸有十六個字：痛時不降，不痛再降，已經(jīng)在降，不要停降。積極降尿酸治療是避免出現(xiàn)痛風(fēng)石的根本，只有將尿酸降下來，才能避免尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)。

該怎么降尿酸呢？主要還是采用藥物以及其他相關(guān)的輔助治療，這就是第二階段預(yù)防，正確就醫(yī)，規(guī)范治療，長期堅持降尿酸。

• 正確選擇進(jìn)行長期的降尿酸治療：藥物的選擇對于痛風(fēng)患者來說很重要，尿酸升高有兩個原因，一個是生成太多，二個是排泄減少。如何查明是什么原因呢？如果尿尿酸定量檢測顯示＜600mg/d，那么就用促尿酸排泄的藥物；如果顯示＞800mg，那么就用抑制尿酸生成的藥物；如果居于中間位置，那么就可能需要雙管齊下。如果尿尿酸水平本來已經(jīng)很高，還繼續(xù)促進(jìn)尿酸排泄，腎臟就會不堪重負(fù)，而且尿酸會增高，容易在泌尿系統(tǒng)形成結(jié)石。所以選擇好藥物進(jìn)行降尿酸治療是關(guān)鍵。那么有些地方不具備檢測條件怎么辦？通常尿酸排泄增多型的占痛風(fēng)患者的90%，所以一般醫(yī)生首先會采用促尿酸排泄的藥物，如果使用時發(fā)現(xiàn)尿酸沒有下降，就需要考慮換藥。

高尿酸血癥及痛風(fēng)患者的診療流程

• 用抑制尿酸生成的藥物從源頭上斷絕尿酸生成過多：抑制尿酸生成的藥物主要是黃嘌呤氧化酶抑制藥，包括別嘌醇和非布司他，我們一一來了解一下。①別嘌醇以不超過50mg為起始劑量，中重度腎功能不全者還需要更小，每日1~3次，2~5周調(diào)整1次，至達(dá)到合適的血尿酸水平后維持劑量，但不得超過300mg。別嘌醇的不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、皮疹、肝損傷、骨髓抑制等，尤其是皮疹屬于嚴(yán)重的超敏反應(yīng)，需要多加注意。②非布司他對腎臟的負(fù)擔(dān)較小，即使患者有輕度到中度的腎功能障礙，也不需要減少藥量。一般起始劑量為20mg，每日1次，2周后監(jiān)測血尿酸水平不達(dá)標(biāo)者調(diào)整1次，至達(dá)到達(dá)標(biāo)血尿酸水平，一般不超過80mg。非布司他的潛在問題有心血管風(fēng)險、肝酶升高，因此建議嚴(yán)重肝腎功能問題、心血管疾病和老年痛風(fēng)患者注意減量或避免使用。

尿酸生成藥物別嘌醇和非布司他的適應(yīng)癥和注意事項

• 用促進(jìn)尿酸排泄的藥物排泄已經(jīng)生成過多的尿酸：促進(jìn)尿酸排泄的藥物主要是通過與進(jìn)入腎小管腔內(nèi)的尿酸競爭尿酸轉(zhuǎn)運體，抑制腎小管對尿酸的重吸收，促進(jìn)尿酸從腎排泄。主要包括丙磺舒和苯溴馬隆，我們可以逐一了解：①丙磺舒起始劑量為25mg，每日2次，最大不得超過500mg，丙磺舒也被列為二線降酸藥，1/3的患者對其不耐受而停藥，主要不良反應(yīng)是胃腸道不適、過敏和皮疹。②苯溴馬隆起始劑量為25mg，每日1次，可以逐漸增加至50~100mg，一般需要同時加服碳酸氫鈉，根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量，但是腎小球濾過率＜20ml/min不建議使用，常見不良反應(yīng)包括消化道癥狀、皮疹等以及罕見肝功能異常，一般需要根據(jù)結(jié)石和腎功能情況權(quán)衡利弊后選擇用藥。

尿酸排泄藥物苯溴馬隆和丙磺舒的適應(yīng)癥和注意事項

• 免疫吸附治療清除血液中尿酸鹽晶體：免疫吸附治療是將高度特異性的抗原、抗體或有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)（配體）與吸附材料（載體）結(jié)合制成吸附劑（柱），選擇性或特異地清除血液中的致病因子，從而達(dá)到凈化血液，緩解病情的目的。通過免疫吸附治療3次左右，可以有效選擇并迅速直接清除血液循環(huán)中的致病物質(zhì)和致炎因子，調(diào)節(jié)全身免疫系統(tǒng)，患者疼痛消失，通過清除血液中尿酸鹽晶體讓尿酸水平降低，身體代謝平衡，痛風(fēng)其他癥狀也逐步緩解。

免疫吸附治療相關(guān)原理

• 中醫(yī)中藥治療祛風(fēng)除濕活血通經(jīng)：中醫(yī)治療痛風(fēng)的方法多種多樣，包括中藥、針灸、推拿、外洗外敷、足療等，均可以較好的降尿酸和消炎止痛。但是對痛風(fēng)的治療須遵循病因、病理、病機和病情變化規(guī)律，分期分型辨證施治，一般根據(jù)痰瘀痹阻證、脾虛濕阻證、氣血兩虛證、脾腎陽虛證、濕濁內(nèi)蘊證、膀胱濕熱證、氣陰兩虛證給出不同的治療方案，可以降低尿酸、促進(jìn)血液循環(huán)、加快新陳代謝。尤其在使用降尿酸藥物時，可以同時采用保肝保腎的中醫(yī)藥治療。

總而言之，痛風(fēng)的降尿酸治療因人而異，不同的藥物起到不同的作用，但是降尿酸藥物都需要根據(jù)肝腎功能來權(quán)衡，對于腎臟功能受損的痛風(fēng)患者，不論是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期消炎鎮(zhèn)痛藥物還是間歇期降尿酸藥物，使用時都需要謹(jǐn)慎；包括中藥方劑，也不要隨便使用。建議在檢測肝腎功能的前提下，讓醫(yī)生調(diào)整用藥。

慢性腎功能不全患者根據(jù)肌酐和內(nèi)生肌酐清除率用藥

痛風(fēng)石的第三階段預(yù)防：避免關(guān)節(jié)損傷

我們都知道，痛風(fēng)石的形成過程其實比較隱秘，尿酸鹽結(jié)晶在“隱秘的角落”里悄悄沉積，突然有一天就在關(guān)節(jié)及其周圍出現(xiàn)了凸出物。

痛風(fēng)石的晶體沉積可以在耳廓、肘部、跟腱、手指關(guān)節(jié)及其周圍、指尖、手背、膝關(guān)節(jié)周圍等部位沉積，尿酸鹽結(jié)晶沉積可以在皮內(nèi)或皮下。一般晶體沉積可以在手或足上出現(xiàn)形狀不規(guī)則的腫脹，常常會伴有關(guān)節(jié)破壞。

痛風(fēng)石的第三級預(yù)防，就是對已經(jīng)發(fā)生痛風(fēng)石后，做到早診斷、早治療，避免出現(xiàn)多關(guān)節(jié)痛風(fēng)石、痛風(fēng)石變大、痛風(fēng)石破潰或痛風(fēng)石患處對關(guān)節(jié)造成功能損害導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、活動不便等。具體的預(yù)防措施包括：

• 積極控制高尿酸血癥減少急性痛風(fēng)發(fā)作：主要還是第一階段和第二階段的生活調(diào)理、藥物治療、物理治療以及其他相關(guān)治療措施。降尿酸治療對于痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎治療而言，也是基礎(chǔ)，一般應(yīng)該將血尿酸控制在300~180μmol/L之間，血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)可以降低痛風(fēng)急性發(fā)作頻率、促進(jìn)痛風(fēng)石溶解。①對于痛風(fēng)石的降尿酸治療，在用藥上注意從小劑量開始，避免出現(xiàn)溶晶痛的現(xiàn)象；②同時需要采用秋水仙堿或非甾體抗炎藥進(jìn)行預(yù)防性治療，減少急性發(fā)作，提高患者依從性和尿酸達(dá)標(biāo)率；③此外應(yīng)該避免高嘌呤飲食、勞累、饑餓、外傷、壓力等誘發(fā)急性發(fā)作的誘因，同時避免應(yīng)用誘發(fā)發(fā)作的藥物如利尿藥、阿司匹林等。

藥物溶解痛風(fēng)石治療效果對比

• 取出痛風(fēng)石避免痛風(fēng)石對關(guān)節(jié)等破壞：一般來說，對于直徑大于1.5厘米痛風(fēng)石，出現(xiàn)痛風(fēng)石急性發(fā)作消炎鎮(zhèn)痛藥物無效或不能控制者，嚴(yán)重的全身多關(guān)節(jié)痛風(fēng)發(fā)作者，多關(guān)節(jié)痛風(fēng)石者，痛風(fēng)石逐漸增大者，痛風(fēng)石影響患者肢體功能及生活治療者，痛風(fēng)石破潰、傷口經(jīng)久不愈或出現(xiàn)皮膚壞死者，痛風(fēng)石導(dǎo)致骨與軟組織遭嚴(yán)重破壞者，痛風(fēng)石導(dǎo)致神經(jīng)、血管、肌腱受壓者……這些情況下建議采用手術(shù)取石，采用針刀鏡、關(guān)節(jié)鏡解除痛風(fēng)石對關(guān)節(jié)、神經(jīng)、組織等壓迫以及可能造成的進(jìn)一步損害，減少或切斷由痛風(fēng)石中源源不斷溶解的尿酸鹽吸收入血造成血尿酸居高不下的來源。對于痛風(fēng)石取石手術(shù)，需要注意的是：①術(shù)前盡量讓血尿酸保持在低水平狀態(tài)，手術(shù)時機提倡在間歇期進(jìn)行，避免手術(shù)過程中尿酸鹽結(jié)晶溶解并被吸收，造成溶晶痛；②針對局部、微小的痛風(fēng)石采用創(chuàng)傷性較小的方法，一般以針刀鏡為主；③手術(shù)過程中不僅要清除皮下痛風(fēng)石，還要通過沖洗清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離的尿酸鹽晶體。

痛風(fēng)是慢性風(fēng)濕免疫性疾病，痛風(fēng)石是痛風(fēng)的特征性改變，病程越長、血尿酸水平越高、患者不持續(xù)降尿酸，都有可能形成痛風(fēng)石。痛風(fēng)石的體積越大、數(shù)目越多、受累關(guān)節(jié)越多，也表明了尿酸沒有得到很好的控制。劉醫(yī)生的忠告是，持續(xù)降尿酸，規(guī)范降尿酸，堅持降尿酸，才能讓痛風(fēng)石對我們的身體敬而遠(yuǎn)之。