轉(zhuǎn)眼間，2020年只剩最后一個月了。就在前幾天，美國糖尿病協(xié)會（American Diabetes Association，ADA）頒布了2021版《糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》（Standards of Medical Care in Diabetes-2021），新指南在線首發(fā)于糖尿病的頂級期刊Diabetes Care官網(wǎng)上。一起來看看新指南的更新要點和推薦點吧。

圖1 2021版《糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》封面

明亮的具有3D效果的虛化圖像，傳遞出包括神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、大數(shù)據(jù)概念、全球數(shù)據(jù)庫和人工智能等概念，這也正是目前糖尿病研究的熱點領(lǐng)域。

2021版指南與2020版相比的更新點

1、改善護理和促進人類健康

（1）納入了關(guān)于糖尿病健康的社會決定因素的相關(guān)信息。

（2）“費用考慮（Cost Considerations）”小節(jié)中增加了“費用相關(guān)的藥物不依從性（cost-related medication nonadherence）”的概念。

2、糖尿病的分類和診斷

（1）增加了關(guān)于LADA(latent autoimmune diabetes in adults，成人隱匿性自身免疫性糖尿病)術(shù)語使用的討論。

（2）明確快速A1C測定法診斷糖尿病。

（3）關(guān)于對艾滋?。℉IV）毒患者進行糖尿病和糖尿病前期篩查的建議及該主題的討論已移至本節(jié)。

（4）“囊性纖維化相關(guān)糖尿病”(cystic fibrosis-related diabetes，CFRD)小節(jié)中增加關(guān)于CFRD早期診斷和治療的依據(jù)及CFRD報道的增加。

（5）“移植后糖尿病”小節(jié)增加了證據(jù)。

3、預(yù)防或延緩2型糖尿病

（1）新增“預(yù)防糖尿病生活方式行為改變的傳遞和傳播（delivery and dissemination of lifestyle behavior change for diabetes prevention）”一節(jié)。

（2）原名為“心血管疾病的預(yù)防”改為“血管疾病和死亡率的預(yù)防（prevention of vascular disease and mortality）”，新增循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

4、綜合醫(yī)學(xué)評估和共病評估

（1）使用風(fēng)險計算器，對建議4.5進行修改，包括總體健康狀況、低血糖風(fēng)險和心血管風(fēng)險。刪除建議4.6。

（2）“免疫接種”部分修改幅度較大，表4.5展示了疾病控制和預(yù)防中心關(guān)于糖尿病患者的推薦疫苗接種。 其中包括與新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）相關(guān)內(nèi)容。

（3）刪除關(guān)于胰腺炎的建議。

（4）聽力障礙的其他證據(jù)已被添加到“感覺障礙”小節(jié)，并建議初始診治管理轉(zhuǎn)診表中增加聽力檢測 (表4.4)。

（5）睪酮水平測定的信息已添加到“男性睪酮水平低”小節(jié)中。

（6）表4.1“糖尿病綜合醫(yī)學(xué)評估在初始、隨訪和年度隨訪時的組成部分”進行了重組和修訂。

5、促進行為改變和福祉，改善健康狀況

（1）新增關(guān)于糖尿病自我管理教育和支持（diabetes self-management education and support，DSMES）障礙的建議5.6和5.7。

（2）修訂“碳水化合物”和“脂肪”小節(jié)，增加相關(guān)研究。

（3）“體育鍛煉”小節(jié)中增加5.29，以解決基線體力活動和久坐時間問題。

（4）“戒煙”小節(jié)中增加5.34。

（5）“糖尿病痛苦diabetes distress”小節(jié)中增加“自我關(guān)懷self-compassion”的概念。

6、血糖目標(biāo)

（1）“A1C”小節(jié)更名為“血糖評估”，修改了建議6.1和6.2，刪除6.3。

（2）“血糖目標(biāo)”小節(jié)，增加了多項血糖測量指標(biāo)，對無明顯低血糖的非妊娠成人的血糖目標(biāo)建議分為兩部分(建議6.5a和6.5b)，包括目標(biāo)范圍內(nèi)時間（time-in-range，TIR）的目標(biāo)。

（3）“A1C和微血管并發(fā)癥”小節(jié)增加更多討論。

（4）修訂關(guān)于低血糖評估的建議6.9。

7、糖尿病技術(shù)

（1）“連續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）設(shè)備”小節(jié)中的建議7.9–7.13已經(jīng)過修訂，“blinded CGM“更名為“professional CGM”，可對葡萄糖濃度進行實時和回顧查看。推薦每天多次注射和持續(xù)皮下注射胰島素人群進行CGM，不受糖尿病類型或年齡限制。

（2）增加了關(guān)于使用CGM出現(xiàn)的皮膚反應(yīng)的建議7.14。

（3）“胰島素注射”小節(jié)刪除了關(guān)于檢查胰島素注射/輸注部位的建議。

（4）關(guān)于住院患者使用設(shè)備增加討論建議，并回顧了COVID-19大流行期間醫(yī)院中CGM的使用。

（5）“胰島素泵”小節(jié)中增加了建議7.21，涉及2型糖尿病和其他形式糖尿病患者每日多次注射使用胰島素泵，并增加了老年人使用胰島素泵的建議。

（6）建議7.26中增加了技術(shù)和在線輔導(dǎo)相結(jié)合可能帶來的益處。

8、治療2型糖尿病的肥胖管理

（1）新增“以患者為中心“的交流概念。 更新“飲食、運動和行為療法”小節(jié)。 根增加與健康相關(guān)的社會決定因素。

（2）“藥物治療”小節(jié)增加更多細節(jié)，側(cè)重于評估療效和安全性。

9、糖尿病的藥物治療

（1）傳感增強型胰島素泵（sensor-augmented insulin pumps）的使用增加證據(jù)。

（2）刪除在改進的技術(shù)和治療中需要重新考慮胰腺和胰島移植的作用。

（3）增加9.13，警告使用胰島素治療可能會導(dǎo)致overbasalization。

（4）圖9.1將“慢性腎病“和”心力衰竭“分為2個專用決策路徑，并更新相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

（5）圖9.2，修訂胰島素使用劑量的評估，更新使用胰高血糖素樣肽1受體激動劑（GLP-1A）的內(nèi)容。

10、心血管疾病和風(fēng)險管理

（1）建議10.6中增加關(guān)于糖尿病伴既往高血壓的孕婦的血壓下限。

（2）建議10.10添加血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑（ACEI/ARB）作為糖尿病伴冠心病患者高血壓的一線治療藥物。

（3）“降低低密度脂蛋白膽固醇的聯(lián)合療法”小節(jié)中，增加了ODYSSEY OUTCOMES試驗。

（4）“抗血小板藥物”小節(jié)中，增加了關(guān)于長期雙重抗血小板治療和阿司匹林加低劑量利伐沙班聯(lián)合治療的建議10.37和10.38。

（5）“心血管疾病”小節(jié)中，修訂了治療建議10.43–10.47。

（6）表10.3A標(biāo)題為“FDA 2008年發(fā)布指南后完成的DPP-4i的心血管和心腎結(jié)局試驗”，增加了CAROLINA研究。

（7）表10.3B標(biāo)題為“FDA 2008年發(fā)布指南后完成的GLP-1A的心血管和心腎結(jié)局試驗”，并增加了PIONEER-6研究。

（8）表10.3C標(biāo)題為“FDA 2008年發(fā)布指南后完成的SGLT2i的心血管和心腎結(jié)局試驗”，并增加了CREDENCE和DAPA-HF研究。

11、微血管并發(fā)癥和足部護理

關(guān)于慢性腎臟病（CKD）得治療建議11.3分為三個部分(11.3a、11.3b和11.3c)，根據(jù)腎功能和心血管疾病風(fēng)險進行個體化治療。

12、老年人

（1）修改建議12.4和12.5及“低血糖癥”部分，增加關(guān)于使用CGM來減少低血糖癥的建議。

（2）對既往身體健康、幾乎沒有基礎(chǔ)病、認知功能狀態(tài)完整的老年人，修改A1C目標(biāo)值為< 7.0–7.5%。健康老年人的空腹、餐前和睡前血糖水平也進行了修訂。

（3）“生活方式管理”小節(jié)增加建議12.12和有關(guān)減肥得證據(jù)。

（4）在“藥物治療”小節(jié)中，對于健康狀況不佳病情復(fù)雜的老年患者，低血糖和癥狀性高血糖交替可能導(dǎo)致A1C處于目標(biāo)范圍之內(nèi)，不應(yīng)把只把A1C達標(biāo)作為目標(biāo)。

（5）在“腸促胰素治療”和“SGLT2i”小節(jié)中增加相關(guān)討論。

13、兒童和青少年

（1）在1型糖尿病(建議13.12)和2型糖尿病(建議13.105)中增加了1項新建議：評估糧食安全、住房穩(wěn)定性/無家可歸、健康素養(yǎng)、經(jīng)濟障礙、社會/社區(qū)支持及其在治療決策中的應(yīng)用。

（2）在1型糖尿病“血糖控制”小節(jié)中增加3項建議：關(guān)于實時CGM(建議13.20)，一個關(guān)于間歇掃描CGM(建議13.21)，另一個關(guān)于最近14天CGM度量標(biāo)準(zhǔn)(建議13.27)。

（3）對于患有糖尿病前期和2型糖尿病的年輕人的體育鍛煉，建議13.58改為至少60分鐘/天，至少3天/周進行骨骼和肌肉力量訓(xùn)練。

（4）圖13.1修訂，代表目前對臨床懷疑患有2型糖尿病的超重/肥胖青少年新發(fā)糖尿病的診療指南。

14、妊娠期糖尿病的管理

（1）“胰島素生理學(xué)”小節(jié)中有關(guān)懷孕期間胰島素需要量的信息。

（2）妊娠期1型和2型糖尿病的推薦血糖目標(biāo)增加下限，但不適用于妊娠期飲食控制的2型糖尿病。

（3）增加了關(guān)于妊娠期使用CGM的信息，特別是關(guān)于妊娠期1型糖尿病婦女的TIR和目標(biāo)范圍。

（4）更新妊娠期間混合閉環(huán)系統(tǒng)的使用指南。

（5）建議14.18和“先兆子癇和阿司匹林”小節(jié)中，包括更多關(guān)于阿司匹林給藥的證據(jù)和目前關(guān)于糖尿病孕婦使用阿司匹林的數(shù)據(jù)不足。

（6）患有糖尿病和慢性高血壓的孕婦，建議14.19增加一個下限。

15、醫(yī)院的糖尿病護理

（1）增加關(guān)于腸內(nèi)腸外營養(yǎng)及胰島素需求的信息。

（2）“糖皮質(zhì)激素治療”小節(jié)中，增加關(guān)于NPH和類固醇共同使用的指導(dǎo)。

16、糖尿病宣傳：無更改

推薦等級意見

推薦等級意見依據(jù)ADA開發(fā)的分級系統(tǒng)，從高到低分別為A級、B級和C級，而E級代表專家意見或臨床經(jīng)驗。以下就臨床比較感興趣的“預(yù)防或延緩2型糖尿病”，“血糖控制目標(biāo)”，“糖尿病藥物治療”等幾項內(nèi)容進行編譯整理。

1、預(yù)防或延緩2型糖尿病的8條推薦

（1）3.1對糖尿病前期患者，至少每年進行糖尿病篩查，監(jiān)測其是否進展為2型糖尿病。E

（2）3.2向糖尿病前期患者推薦參加以糖尿病預(yù)防計劃為模型的強化生活方式改變計劃，以實現(xiàn)和維持初始體重減少7％，并使中等強度的體育活動（例如快走）增加到至少150分鐘/周。A

（3）3.3可以考慮多種飲食方式來預(yù)防糖尿病前期進展為糖尿病。B

（4）3.4根據(jù)患者的喜好，經(jīng)過認證的技術(shù)支持的糖尿病預(yù)防計劃可能對預(yù)防2型糖尿病有效。B

（5）3.5鑒于生活方式行為改變計劃對于預(yù)防糖尿病具有成本效益，因此此類糖尿病預(yù)防計劃應(yīng)由第三方付款承擔(dān)。A

（6）3.6對于糖尿病前期患者，尤其是對于BMI≥35 kg / m2，＜60歲或既往有妊娠期糖尿病者，可考慮口服二甲雙胍預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生。A

（7）3.7長期服用二甲雙胍可能與VB12缺乏相關(guān)，對使用二甲雙胍治療的患者（尤其是患有貧血或周圍神經(jīng)病的患者）應(yīng)定期進行維生素B12水平的檢測。B

（8）3.8糖尿病前期者心血管疾病的風(fēng)險增加，建議篩查和治療可改變的心血管疾病危險因素。B

2、血糖控制目標(biāo)的14項條推薦

（1）6.1達到治療目標(biāo)（并具有穩(wěn)定的血糖控制）的患者至少每年兩次評估血糖狀態(tài)（A1C或其他血糖測量指標(biāo)）。E

（2）6.2在近期治療發(fā)生改變和/或未達到血糖目標(biāo)的患者中，至少每季度根據(jù)需要評估一次血糖狀態(tài)。E

（3）6.3來自連續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)單頁葡萄糖報告應(yīng)帶有可視提示，例如動態(tài)血糖曲線（AGP），應(yīng)視為所有CGM設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)打印輸出。E

（4）6.4目標(biāo)范圍內(nèi)時間（TIR）與微血管并發(fā)癥的風(fēng)險有關(guān)，應(yīng)成為繼續(xù)進行臨床試驗的可接受終點，并可用于評估血糖控制。此外，低于目標(biāo)時間（70和54 mg / dL [3.9和3.0 mmol / L]）和高于目標(biāo)時間（180 mg / dL [10.0 mmol / L]）是重新評估治療方案的有用參數(shù)。C

（5a）6.5a對多數(shù)非妊娠成年人，無明顯低血糖時，＜7％（53 mmol / mol）的A1C目標(biāo)是合適的。A

（5b）6.5b如果使用動態(tài)血糖曲線/葡萄糖管理指標(biāo)評估血糖，則并行目標(biāo)是目標(biāo)范圍內(nèi)時間＞70％，低于目標(biāo)范圍時間在＜4％（圖2）。B

圖2 標(biāo)準(zhǔn)的動態(tài)血糖曲線應(yīng)包含的數(shù)據(jù)和目標(biāo)范圍

（6）6.6根據(jù)提供者的判斷和患者的傾向，若沒有明顯的低血糖或其他不良治療影響的情況下，實現(xiàn)A1C＜7％是可以接受甚至是有益的。C

（7）6.7不太嚴格的A1C目標(biāo)（例如8％[64 mmol / mol]）可能適用于預(yù)期壽命有限或嚴格治療的危害大于獲益的患者。B

（8）6.8對老年患者根據(jù)圖3中的標(biāo)準(zhǔn)重新評估血糖目標(biāo)。E

圖3 應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者的特點和疾病狀態(tài)進行A1C目標(biāo)的調(diào)整

（考慮因素包括低血糖風(fēng)險和藥物不良反應(yīng)、病程長短、預(yù)期壽命、嚴重的共病狀態(tài)、血管并發(fā)癥、患者預(yù)期、醫(yī)療資源和系統(tǒng)情況）

（9）6.9應(yīng)在每次隨訪時檢查低血糖的發(fā)生和風(fēng)險。C

（10）6.10對意識正?；颊甙l(fā)生低血糖時（＜70 mg / dl[3.9 mmol / L]）首選口服葡萄糖（約15–20 g），盡管也可以選擇其他任何形式含葡萄糖的碳水化合物），治療后十五分鐘，如果SMBG仍顯示低血糖，則應(yīng)重復(fù)升糖治療；一旦SMBG或血糖水平趨于上升，個人應(yīng)進餐或吃零食以防止低血糖復(fù)發(fā)。B

（11）6.11對于所有處于2級或3級低血糖風(fēng)險增加的患者，應(yīng)處方胰高血糖素，以備不時之需。照料者，學(xué)校人員或這些人的家庭成員應(yīng)知道它在哪里以及何時以及如何給藥。胰高血糖素的使用不應(yīng)僅限于醫(yī)療保健專業(yè)人員。E

（12）6.12對低血糖缺乏意識、一次或多次發(fā)作過3級低血糖的患者應(yīng)進行如何避免低血糖教育并重新評估治療方案。E

（13）6.13胰島素治療的低血糖意識不足，一次3級低血糖事件或多次原因不明的2級低血糖的患者，應(yīng)建議適當(dāng)提高其血糖控制目標(biāo)，以嚴格避免低血糖至少數(shù)周，以部分逆轉(zhuǎn)低血糖帶來的意識障礙并減少未來低血糖發(fā)作的風(fēng)險。A

（14）6.14如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)低認知或認知下降，建議臨床醫(yī)生，患者和護理人員提高對低血糖癥的警惕性，以進行持續(xù)的認知功能評估。B

3、糖尿病藥物治療的13條推薦

（1）9.1大多數(shù)1型糖尿病患者應(yīng)接受每日多次進餐和基礎(chǔ)胰島素注射，或連續(xù)皮下注射胰島素治療。A

（2）9.2大多數(shù)1型糖尿病患者應(yīng)使用速效胰島素類似物以降低低血糖風(fēng)險。A

（3）9.3 1型糖尿病患者應(yīng)接受如何將餐前胰島素劑量與碳水化合物攝入，餐前血糖和預(yù)期身體活動相匹配的教育。C

（4）9.4二甲雙胍是治療2型糖尿病的首選初始藥物。A

（5）9.5一旦開始服用二甲雙胍，只要耐受且無禁忌，二甲雙胍應(yīng)一直保留在治療中；其他藥物，包括胰島素，應(yīng)與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用。A

（6）9.6對某些患者開始治療時可以考慮早期聯(lián)合治療，以延長治療失敗的時間。A

（7）9.7如果有證據(jù)表明正在進行分解代謝（體重減輕），出現(xiàn)高糖毒性，或者當(dāng)A1C水平（＞10 [86 mmol / mol]）或血糖水平極高（≥300 mg / dL [16.7 mmol / L]））時，應(yīng)考慮早期應(yīng)用胰島素治療。E

（8）9.8應(yīng)采用以患者為中心的方法來指導(dǎo)藥物的選擇?？紤]因素包括對心血管和腎臟合并癥的影響，療效，低血糖風(fēng)險，對體重的影響，成本，副作用以及患者的意愿。E

（9）9.9在已確診為動脈粥樣硬化性心血管疾病或高危因素，已確診的腎臟疾病或心力衰竭的2型糖尿病患者中，SGLT2i或GLP-1A具有明顯的心血管疾病獲益，獨立于A1C，可作為降糖方案的一部分。此外應(yīng)結(jié)合患者自身特點。A

圖4 2型糖尿病降糖藥物的選擇

（10）9.10在2型糖尿病患者中，使用GLP-1A優(yōu)于胰島素。A

（11）9.11對于未達到治療目標(biāo)的患者，應(yīng)盡早加強治療達到目標(biāo)。A

（12）9.12應(yīng)定期（每3-6個月）重新評估用藥方案，并根據(jù)需要進行調(diào)整。E

（13）9.13臨床醫(yī)生應(yīng)意識到胰島素治療可能導(dǎo)致overbasalization?？赡芴崾镜呐R床表現(xiàn)包括：基礎(chǔ)胰島素劑量大于0.5 IU / kg，睡前-晨起或餐前-餐后血糖差異大，低血糖（意識到或未意識到）以及高變異性。出現(xiàn)上述現(xiàn)象提示重新評估，以進一步個體化治療。E

參考文獻：

https://care./content/44/Supplement_1