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華醫(yī)世界  糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和(或)利用缺陷所引起。 龐博教授出診于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，是施今墨學(xué)術(shù)流派第4代傳人。 從上周開(kāi)始，龐教授在華醫(yī)世界私塾班傾囊相授傳承百年治療糖尿病的寶貴經(jīng)驗(yàn)，精彩課程收到2000多位優(yōu)秀中醫(yī)人的好評(píng)，今天小師妹整理了課程精彩內(nèi)容3個(gè)治療糖尿病的醫(yī)案，供臨床中醫(yī)師參考學(xué)習(xí)。 服桂枝湯，大汗出后，大煩，渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。 太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。 ——《傷寒論》 病脈證治 病位：里 病性：熱（內(nèi)熱、中熱） 觀(guān)其脈證：洪大、??；渴欲飲水、大渴、燥渴、煩渴；可無(wú)大熱（179條） 、可無(wú)汗（170條）、可不煩（170， 222條） 知犯何逆：汗出、吐下 病機(jī)：正虛邪進(jìn)，寒邪入里化熱，表熱入里，內(nèi)熱傷津、損陰、耗氣，蒸騰向外、蘊(yùn)郁向內(nèi) 病勢(shì):水熱 治禁：若發(fā)其汗，則其惡寒甚；加溫針，則發(fā)熱甚；數(shù)下之，則淋甚。 0 1 白虎加參湯 知母（六兩），粳米（六合）， 石膏（一斤，碎綿裹）， 炙甘草（二兩），人參（三兩）。 煎服法：上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。 0 2 方解 石膏：性大寒，清熱瀉火，除煩止渴。此處主要是清肺，胃中的熱。
此處加入人參，命曰白虎加人參湯。人參大補(bǔ)津氣，正對(duì)應(yīng)此處津傷陽(yáng)失的病機(jī)。 名家發(fā)揮  01 施今墨先生臨證仿人參白虎湯之意治療糖尿病，用大量用石膏、知母，佐以西洋參（若西洋參不易得北沙參代之亦可）養(yǎng)陰生津，增強(qiáng)其他藥力，治病且兼顧本元。用白虎湯治療口糜，合小柴胡治療瘧疾營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，表里不和，內(nèi)熱甚熾者。  02 祝諶予先生臨證運(yùn)用白虎湯合瀉白散治療風(fēng)溫犯肺、氣分熱盛之肺炎； 用人參白虎湯治療糖尿病血糖不降者，口渴引飲之上消尤佳， 據(jù)日本漢醫(yī)藥理研究，該方有明顯降低血糖作用。并指出方中的人參一藥，必須用紅參、生曬參、朝鮮參（高麗參）而不能用黨參或白人參代替。 另外單獨(dú)應(yīng)用人參、知母、石膏治糖尿病，降血糖、尿糖無(wú)效，而三者合用療效顯著。亦用白虎加桂枝湯治療風(fēng)濕熱痹。 祝肇剛先生臨證常以高熱、煩渴、脈洪大、糖尿病作為白虎湯證辨病辨證要點(diǎn)。  03 趙進(jìn)喜先生指出白虎湯腹證特點(diǎn)為身惡熱，皮膚有灼熱感，腹部稍充實(shí)，胸腹之間，手捫之如循內(nèi)裝火炭之囊袋，甚覺(jué)烙手，有主訴腹?jié)M者，按之有抵抗感。 可伴見(jiàn)身重難以轉(zhuǎn)側(cè)， 目生赤脈、口舌干燥，齒于唇紅，面垢等，也有身熱而手足冷涼者。 白虎加人參湯證腹證表現(xiàn)與白虎湯證相類(lèi)，口渴少氣癥狀更為突出，或見(jiàn)時(shí)時(shí)惡風(fēng)、背微忌寒。  “里有熱”是內(nèi)熱熾盛，所以發(fā)熱、壯熱不退，不同于陽(yáng)明腑實(shí)證里熱內(nèi)結(jié)；而“表有寒”為外表有寒象，故見(jiàn)肢體厥冷、背惡寒、時(shí)時(shí)惡風(fēng)等，不同于麻黃湯、桂枝湯證風(fēng)寒在表。 臨證凡外感熱病氣分熱盛，癥見(jiàn)發(fā)熱汗出、不惡寒，煩渴喜飲，舌紅苗黃，脈浮滑或滑數(shù)，或見(jiàn)脈洪大有力者，皆可投用本方。  內(nèi)傷病邪熱內(nèi)盛，表現(xiàn)為煩渴引飲、口干齒燥、舌紅苔干、脈滑者，也可酌情選用本方。 《溫病條辨》所謂白虎湯“大熱、大汗出、大渴、脈洪大” “四大證”俱備，不可拘泥。臨證亦合大黃黃連瀉心湯、增液湯用于治療糖尿病胃腸結(jié)熱證。 醫(yī)案舉隅3則 01.祝諶予治療氣陰兩傷消渴病案 選自《祝諶予臨床經(jīng)驗(yàn)輯要》 王某，男，40多歲，山西省大同市。 患糖尿病1年多，1976年2月診為糖尿病，空腹血糖16.1mmol/L，尿糖++++，三多癥狀較重，曾用胰島素， D860治療得到控制，但停藥后病情反復(fù)，致用D860，格列本脲及食量限制（每日六兩）等治療，無(wú)法控制。于1976年11月，求治于中醫(yī)，曾中藥治療。 刻下：三多癥狀外，疲乏無(wú)力，臉色蠟黃，頭發(fā)脫落，頭暈眼花，耳鳴腰痛，手心灼熱，下肢搔癢，空腹尿糖++++，血糖 11.1mmol/L. // 用藥 /// NOCITCE 生黃芪30g,山藥12g,蒼術(shù)15g, 玄參15g,生熟地各30g,麥冬9g, 五味子9,黨參9g,茯苓12g， 五倍子9g，生龍牡各30g， 生石膏30g，知母9g，花粉30g， 烏梅9g，黃柏9g，肉桂3g。 二診～四診：服藥20劑后，三多癥狀明顯減輕， 50劑后查空腹血糖7.2mmol/L，空腹尿糖多現(xiàn)陰性，餐后尿糖常在（+）或偶現(xiàn)（++） ，上述諸證大減，精神日漸旺盛。 惟口干，尿濁，仍控制食量（每日六兩）同時(shí)逐漸減少西藥用量， D860每日3g減至1g，苯乙雙胍每日150mg減至50mg。此后，直接通訊治療，根據(jù)上述癥狀，屬氣陰兩傷之證。 // 處方 /// NOCITCE 生黃芪30g,山藥12g,黨參9g, 麥冬9g,五味子9g,生熟地各30g, 蒼術(shù)15g,玄參24g,生龍牡各30g, 五倍子9g，茯苓15g，玉竹9g， 花粉30g，黃柏9g，烏梅9g， 丹參15g，山萸肉12g。 五診：連續(xù)服用50劑，諸證基本消失，病情穩(wěn)定，空腹血糖7.2mmol/L，尿糖（—），停用西藥，于1977年3月24日來(lái)京復(fù)查。 一般情況良好，食量每日八兩，仍易疲乏，皮膚發(fā)癢，苔薄白，脈細(xì)滑，查空腹血糖5.3mmol/L，空腹尿糖（—） ，餐后2.5h血糖6.5mmol/L，餐后2.5h尿糖（—）。 病情雖然穩(wěn)定，仍須鞏固治療，予上方，去烏梅，山萸肉、丹參，加白葵藜12g，地膚子9g，苦參15g。 02.呂仁和治療消渴病 選自《呂仁和臨床經(jīng)驗(yàn)輯第二輯》 劉某，男，46歲。住河北省保定市白溝。 初診12月9日。 腰痛伴雙下肢水腫半年。近半年來(lái)無(wú)明顯誘因自覺(jué)腰痛，全身乏力，伴口干多飲小便短少，雙下肢輕度浮腫。為求系統(tǒng)診治而來(lái)我院。 刻下癥：腰酸乏力，下肢浮腫，納呆，口干多飲，尿頻色黃，大便干，2—3日一行。 既往史：高血壓病、高脂血癥2年。體格檢查：身高182cm，體重125kg。血壓140/90mmHg，心肺陰性，腹部膨隆，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢輕度浮腫。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩。脈象滑數(shù)。 理化檢查：空腹血糖16.8mmol/L，血UA 416umol/L，尿常規(guī)：無(wú)異常。AIT 69IU/L， TG3.25 mmol/L，LDLC 4.3mmol/L。腎ECT示左腎18ml/min，右腎30.7 ml/min。 西醫(yī)診斷：代謝綜合征。 辯證立法：消渴病，氣陰虧虛，胃腸結(jié)熱。治宜益氣養(yǎng)陰，清泄結(jié)熱。 // 處方 /// NOCITCE 生石膏50g,寒水石50g,知母15g， 黨參30g,葛根30g,天花粉30g， 澤瀉、蘭各30g,車(chē)前子30g（包）， 女貞子30g，茵陳30g，生甘草15g 14付，每日1劑，水煎服。 調(diào)護(hù)：暢情志，戒煙酒，嚴(yán)格控制飲食，少食肉。密切監(jiān)測(cè)尿糖。 二診：服藥后腰酸乏力減輕，大便暢行，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白膩，脈細(xì)。查空腹血糖12.5 mmol/L，UA491umol/L，ALT72IU/L, TG1.93 mmol/L, LDL4.0mmol/L。效果明顯,調(diào)整原方案為滋陰清熱、活血通絡(luò)散結(jié)以保腎元。 // 處方 /// NOCITCE 桑寄生30g，桑枝30g，桑葉10g， 夏枯草10g，牛蒡子20g，桃仁10g， 車(chē)前子30g （包） ，生甘草10g， 川芎30g，紅花10g，女貞子20g， 水紅花子10g，絲瓜絡(luò)10g， 川牛膝20g，炒蒼 術(shù)10g,元參15g。 03.醫(yī)案 葛根芩連湯 女，74歲。 訴腹瀉6月余， 自從清明節(jié)以來(lái)腹瀉每日7—8次，削瘦20余斤。 既往習(xí)慣性便秘病史20余年，糖尿病病史20余年，近期血糖控制不佳。 刻下腹瀉日7～8次，時(shí)呈水樣，瀉時(shí)腹痛腹脹，腸鳴，口苦，口干，喜熱飲，納眠可，夜尿頻。舌紅，脈滑，腹診未及包塊。 中醫(yī)診為泄瀉，胃腸道糖尿病性自主神經(jīng)病變可能，腸道惡性病變不除外。 辨其脈證，肝郁脾虛、寒熱錯(cuò)雜，擬補(bǔ)土瀉木、通陽(yáng)化水、清泄陽(yáng)明少陽(yáng)為法， 方用：痛瀉要方、分水神丹、葛根芬連湯、黃芬湯化裁。 // 處方 /// NOCITCE 蒼白術(shù)各15g，防風(fēng)10g，炒白芍6g， 陳皮6g，豬茯苓各10g，澤瀉10g， 滑石15g，車(chē)前子10g，葛根10g， 黃芩10g，黃連10g，仙鶴草15g， 石榴皮10g， 白頭翁15g。 顆粒劑日1劑，早晚飯后沖服。 囑患者結(jié)腸鏡檢查除外惡性病變，監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整降糖藥物。2周后復(fù)診，欣喜來(lái)告半年泄瀉藥后痊愈，效不更方，原方減石榴皮、白頭翁、滑石繼服，仍強(qiáng)烈建議結(jié)腸鏡檢查。 按語(yǔ) 方中仙鶴草又名脫力草，舊用于泄痢不止之虛脫，石榴皮為祝肇剛先生喜用之久瀉澀腸藥，白頭翁配伍黃連取仲景“下利欲飲水者，以有熱故也”之意，葛根寓祝諶予先生降糖之意，黃芩、黃連除為葛根芩連湯、黃芩湯之主藥外尚有調(diào)節(jié)腸道菌群之功，利水藥味為分利之法，白術(shù)、車(chē)前子專(zhuān)治水瀉，《石室秘錄》批為神丹，用五苓散之白術(shù)鼓舞脾氣，用豬苓湯之滑石主“泄?jié)荨?，當(dāng)參冉雪峰先生“是氣是水、非氣非水、亦氣亦水，氤氳鼓蕩，活潑潑一片化機(jī)'之高論。 |
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