藥占比

2008年國家衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》中明確規(guī)定三級醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％。[i]藥占比是指藥品收入在醫(yī)院業(yè)務(wù)收入中所占的比例，其計算方法為：藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例=[藥品收入/(醫(yī)療收入+藥品收入+其他收入)]x100％,是關(guān)系到患者醫(yī)療負擔(dān)的一個重要指標?？刂扑幷急仁羌訌娽t(yī)院行風(fēng)建設(shè)、促進合理用藥、遏制醫(yī)藥費用過快增長的重要措施，也是衛(wèi)生行政部門評價醫(yī)院綜合管理水平、經(jīng)營理念和健康發(fā)展的重要指標。[ii]在新一輪等級醫(yī)院評審中，各級醫(yī)院的評價標準都把藥占比做為一個明確的指標，2015年5月國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》，力爭到2017年試點城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長劉遠立認為，公立醫(yī)院改革的最大“手術(shù)”是破除以藥補醫(yī)機制，與此同時，通過適當(dāng)提高服務(wù)收費和政府補貼這兩道閘門，通過醫(yī)保支付銜接，從而在一定程度上解決取消藥品加成后公立醫(yī)院收入減少的問題。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部教授吳明認為，改革的最終目的是使醫(yī)院通過控制成本來獲取利潤，所以試點地區(qū)需要找到保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療成本和調(diào)動醫(yī)生積極性的平衡點，兼顧醫(yī)院和醫(yī)生、患者和醫(yī)保三方利益。

藥占比的困惑

目前國內(nèi)公立醫(yī)院的收入主要由三大塊組成，即政府投入、技術(shù)與勞務(wù)收入、藥品收入，在政府投入沒有大幅度增加，技術(shù)與勞務(wù)收入受病人醫(yī)療收費標準規(guī)定難于及時調(diào)整的情況下，藥品收入無疑成為醫(yī)院經(jīng)費來源中的主力軍。很多人也都認為藥品費用是導(dǎo)致老百姓看病貴的主要因素，因此要想方設(shè)法把藥品費用控制下去?？刂扑幤焚M用一是管制藥品價格，最高零售價、實行差別差價、招標采購、集中配送，取消藥品加成，二是控制醫(yī)院藥占比，為了抑制醫(yī)療機構(gòu)藥品的過快增長，控制藥占比是目前各地醫(yī)療機構(gòu)較為盛行的做法。

各地相應(yīng)出臺了藥占比指標，并納入醫(yī)療機構(gòu)的年度目標考核。各醫(yī)療機構(gòu)也制定措施來控制藥品收入增長，包括控制處方單價、日藥品使用價格，出院帶藥天數(shù)、藥占比與醫(yī)務(wù)人員獎金掛鉤等。此法雖降低了藥費占總醫(yī)療費用的比例，卻不能解決醫(yī)療費用整體偏高的問題，在執(zhí)行的過程中也常背離初衷，甚至衍生出一些不合理現(xiàn)象。部分醫(yī)療機構(gòu)為了應(yīng)對藥占比采取了應(yīng)對策略：1.要求多次就診，拆分處方；2.通過藥事服務(wù)費用來降低藥品比例；3. 藥占比不夠多開檢查湊；4.多開價格較貴重的藥品；5. 指定藥店定向處方；6.不開處方，就是檢查，讓患者到藥店購買藥品；7.通過向廠方或中間商要求高額返點；8.通過二次議價大幅拉低醫(yī)院進貨價格；9.減少門診手術(shù)住院常規(guī)檢查降低藥占比等。另外還包括醫(yī)院便民藥房化解藥占比；和下級醫(yī)院結(jié)成協(xié)作單位，尤其是不受藥占比限制的一級綜合醫(yī)院；新設(shè)門診部或收編社區(qū)服務(wù)中心，平抑藥占比；也有試圖通過藥房托管等形式來化解政策的限制。

醫(yī)改控制藥占比的初衷是為打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面，解決病人看病貴的問題，但如果片面的強調(diào)藥占比，實際效果是使病人看病更貴更難。[iii]如前所述部分醫(yī)院控制藥占比的辦法之一就是多開檢查，一味控制藥占比，帶來的一個嚴重后果就是大檢查。雖然2015年4月3日，國家衛(wèi)計委發(fā)布的《公立醫(yī)院預(yù)決算報告制度暫行規(guī)定》中明確，不得將醫(yī)院收入指標分解到各科室，更不得將醫(yī)務(wù)人員收入與科室收入直接掛鉤。但是醫(yī)院在執(zhí)行的時候還是或多或少的和績效考核掛鉤了。醫(yī)院的管理制度是為了更好的發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的作用，更有利于工作開展，為老百姓帶來實在的利益，而不僅僅為了達到相關(guān)部門的規(guī)定。

清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院錢慶文教授認為如果對藥費和檢查費做嚴格的比例限制，從理論上來看可行，求醫(yī)師收入極大化并不困難，醫(yī)師可以用線性規(guī)劃（Linear programming）的方法求極大值(maximum)或極小值(minimum)。但醫(yī)療并不是如管理科學(xué)那么單純，醫(yī)療服務(wù)是復(fù)雜的，最關(guān)鍵是還要考慮到診療質(zhì)量、患者安全、患者負擔(dān)、患者滿意度等限制，線性規(guī)劃根本無法去求解。所以醫(yī)師只能用最簡單的方式去應(yīng)對，那就是不做檢查（驗）不開藥，要開藥但不作檢驗（查）者轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)院去。如果兩者皆不可能時，只有在開藥后用其他人的檢查（驗）費用來補，賺醫(yī)師的診療費。這種方式侵害了只要做檢查（驗）而少開藥的病人，卻是讓多開藥而少做檢查（驗）的人占了便宜。這勢必引起一些病人的不滿，久了就會轉(zhuǎn)嫁在政府的施政上。所以在無形之間，如果醫(yī)師是一個好醫(yī)師，不必要的檢驗不開，恐怕會被扣光所有的獎金。對于優(yōu)秀的“會計師型醫(yī)師”而言，卻可以用挖東墻補西墻，致病患權(quán)益而不顧。所以若這樣的限制沒有配套，一定會導(dǎo)致政府、醫(yī)院與病人三輸?shù)木置妗?/p>

藥占比的問題難破解

清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院錢慶文教授認為醫(yī)院對醫(yī)師處方行為有所限制，本無可非議，必要的限制在醫(yī)院管理上是為了讓醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量有一定水準和意義。但如果對醫(yī)師處方和檢查費的比例做清楚的限制，而且還跟績效薪資掛鉤，管理當(dāng)局需要跟醫(yī)師說清楚限制的目的、可能的結(jié)果和醫(yī)院的立場。因為控費是一時的，但是對病人和醫(yī)師的傷害可能是永久的。該開藥不敢開，該做的檢查不敢做，會影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)患間微妙的信任。臺灣在控制藥占比上有一些有益的經(jīng)驗可借鑒，具體參看《健康報》2016年4月18日第五版《臺灣怎樣控制藥費》。

同濟大學(xué)附屬第一婦嬰保健院為了不斷降低藥占比，一方面采取各種辦法增加醫(yī)療等非藥品收入，另一方面，結(jié)合本院實際情況，在藥品采購、藥品公示、藥品動態(tài)監(jiān)控、抗菌藥物分級管理等環(huán)節(jié)制訂了一系列相應(yīng)管理制度，采取了綜合管理措施，保障臨床各科室用藥有規(guī)可依，并同臨床各科室負責(zé)人簽訂了責(zé)任狀，確保對藥占比的綜合管控。通過綜合管控措施的實行，2012年醫(yī)院藥占比降至17.78％，2013年藥占比為17.87％，明顯低于全國同類醫(yī)療單位的藥品比例水平。[iv]通過加強醫(yī)療機構(gòu)臨床藥學(xué)服務(wù)和對臨床合理用藥的監(jiān)管，方能真正使群眾醫(yī)藥費用回歸合理，從而真正解決百姓"看病難、看病貴"的問題。[v]

由政府主導(dǎo)的“三明模式”讓三明市成為醫(yī)改亮點。三明醫(yī)改確定了“三個回歸”的目標：公立醫(yī)院回歸到公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸到看病的角色、藥品回歸到治病的功能。主要做法有：三保合一（財政局代管）、院長醫(yī)生年薪制、藥品流通領(lǐng)域改革（兩票制、優(yōu)先使用仿制藥、醫(yī)保支付價格取最低價格、二次議價）等。三明醫(yī)改并不僅是政府加大投入，同時破除公立醫(yī)院舊的創(chuàng)收趨利制度，建立新的制度。如“零差率”、“限價采購”“重點監(jiān)控”等擠掉藥價“水分”，作為補償之一，大幅提高醫(yī)療服務(wù)價格，藥占比連年走低。醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)進一步優(yōu)化，有數(shù)據(jù)顯示，2012-2014年，全市22家醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入平均占比分別為51.45%、61.72%、63.06%，呈持續(xù)增長態(tài)勢，藥占比從改革前的46.77%下降到27.36%。國家層面對三明的成功給予了肯定，也有人擔(dān)心由于各地經(jīng)濟和醫(yī)療水平差異很大，難以有一個醫(yī)改模式適合全國，“三明模式”也不可能滿足全國需求。

2016年4月12日國家衛(wèi)生計生委例行新聞發(fā)布會上甘肅省衛(wèi)生計生委主任劉維忠介紹甘肅醫(yī)改經(jīng)驗：一是解決看病難首先要減少病人，農(nóng)民少看病醫(yī)生才可以多吃飯?！叭绻∪瞬粶p少，光靠改醫(yī)院很難把看病難解決了。因此，甘肅省的醫(yī)改思路突出以減少病人為目標?！?從“圍著醫(yī)院改”變?yōu)椤皣】蹈摹?。強化疾病調(diào)查和干預(yù)，開發(fā)、應(yīng)用了疾病譜排序軟件，分析，查找變化原因，采取針對性措施，推廣“村級三件事”。越來越多的醫(yī)生到農(nóng)村入戶搞健康管理，搞慢性病管理，搞預(yù)防。二是用最簡單的方法解決醫(yī)生開單回扣的問題。鄉(xiāng)以上醫(yī)院必須每個月看警示教育片，設(shè)計“防統(tǒng)方”軟件，杜絕醫(yī)生拿回扣。三是對醫(yī)院的嚴格監(jiān)管，全國平均住院費、門診費除西藏之外，甘肅最低，全國藥價上漲，甘肅在下降。甘肅對不合理用藥的醫(yī)生進行處方權(quán)限制、記不良業(yè)績。五年來處罰了五千個醫(yī)生，包括處方權(quán)限制，甚至吊銷處方權(quán)。四是將縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按診療數(shù)量付費方式，改為年度總額定額、定期預(yù)先撥付，超出預(yù)付總額部分由醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)，引導(dǎo)機構(gòu)參與疾病預(yù)防，主動控費。五是大力推廣中醫(yī)藥，引導(dǎo)患者使用中藥，尤其是價廉高效的中藥，支持和推動中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。城鄉(xiāng)居民吃中藥百分之百報銷。劉維忠認為甘肅是窮省，甘肅的經(jīng)驗，窮省可以借鑒。

[i]衛(wèi)生部．醫(yī)院管理評價指南(2008年版)[M]．北京：中國法制出版社，2008：56—57．

[ii]嚴忠文.行政干預(yù)控制藥占比的實踐與體會[J].醫(yī)藥導(dǎo)報,2012,31(06):830-后插1

[iii]楊學(xué)文,邱波.片面強調(diào)"藥占比"讓看病更難[J].中外醫(yī)療,2010,29(23):192-192

[iv]黃小萍,朱瑜.淺析某院18％藥占比的控制措施[J].安徽醫(yī)藥,2014,(12):2387-2388

[v]李有富,李魏林.從藥占比談臨床藥學(xué)服務(wù)[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2011,08(14):5-6