作者：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 陳楚雄

審核：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 伍俊妍

朱砂又名辰砂、丹砂，是應(yīng)用最為廣泛的礦物藥之一，具有安神解毒、清心鎮(zhèn)驚之功，含有朱砂的中成藥眾多，其中包括安宮牛黃丸、牛黃清心丸、朱砂安神丸、柏子養(yǎng)心丸、天王補(bǔ)心丹、再造丸等名藥；含朱砂的小兒中成藥也不少，多用于治療小兒高熱、小兒驚風(fēng)等，《中國藥典》（2015年版）納入含朱砂的兒科中成藥就有28 種，比如局方至寶散、小兒驚風(fēng)散、紫雪丹、牛黃千金散、小兒百壽丸、小兒金丹片、香蘇正胃丸、一捻金、小兒琥珀抱龍丸等。

隨著中藥安全性問題日益引起重視，朱砂含汞，其安全性近年來引起了關(guān)注。由于對(duì)朱砂中藥的金屬含量仍以總汞為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，所以含朱砂的中成藥因汞超標(biāo)常引起了民眾的廣泛憂慮，不但治療作用受質(zhì)疑，毒性作用被夸大，有的科普文章還把它稱為“毒藥”。曾經(jīng)在某些國家被檢測出汞含量超標(biāo)而被召回，如2007 年“復(fù)方蘆薈膠囊”汞含量超過英國標(biāo)準(zhǔn) 11.7萬倍，被處以罰款；2009 年港產(chǎn)中藥“五寶丸”因汞含量超標(biāo)而被責(zé)令回收；2010 年荷蘭市場上20%傳統(tǒng)藥物制劑因汞超標(biāo)因而被嚴(yán)格控制，這是因?yàn)檫@些中藥制劑中含有朱砂所導(dǎo)致。

1990年版及以往的歷版藥典朱砂日用劑量較大，為0.3～1.5g，1995年版將朱砂劑量降至0.1～0.5 g，其含量規(guī)定降至原來三分之一。盡管藥典大幅度降低朱砂的用量，中成藥中的汞的含量還是大大超過歐美標(biāo)準(zhǔn)。其實(shí)，朱砂大部分以硫化汞存在，硫化汞是朱砂的主要成分，《中國藥典》中規(guī)定朱砂質(zhì)量主要是以硫化汞含量為標(biāo)準(zhǔn)的，炮制品的硫化汞含量不得少于 98%，硫化汞是一種極難溶的物質(zhì)，甚至不溶于強(qiáng)酸，其在水中的溶出量可以忽略不計(jì)，服用后幾乎被排出體外；朱砂的可溶性汞含量少，可溶性汞既是發(fā)揮藥理作用也是導(dǎo)致副作用的成分。在國外，其檢測的是總汞含量，而不是可溶性汞含量，因此含朱砂中成藥的重金屬含量 (總汞 ) 在國外幾乎都是超標(biāo)的，導(dǎo)致這些中成藥的出口受到限制。

不同汞化合物的毒性差別很大，元素汞基本無毒；有機(jī)汞中苯基汞分解較快，毒性不大；無機(jī)汞中的升汞是劇毒物質(zhì)，可致腎損傷；甲基汞很容易被人體吸收，且不易降解，排泄很慢，容易在體內(nèi)蓄積，毒性很大，食用甲基汞污染的魚類可致大腦損害；朱砂中的主要成分硫化汞是一種極難溶的物質(zhì)，不被吸收而排出體外，朱砂含的少量可溶性汞是發(fā)揮藥理性作用的成分，研究表明，朱砂的細(xì)胞毒只有甲基汞的1 /5000。因此，用總汞的含量來評(píng)價(jià)含朱砂中成藥的安全性是欠妥的。2010 年版《中國藥典》仍以測定金屬總含量來評(píng)價(jià)含朱砂中成藥安全性，缺乏可靠參考尺度，這尚需在進(jìn)一步研究基礎(chǔ)上逐漸完善。

選擇合適的炮制方法可降低朱砂的毒性，朱砂的主成分硫化汞遇高溫可產(chǎn)生游離汞，進(jìn)而產(chǎn)生吸入汞的類似毒性，古人強(qiáng)調(diào)用水飛法炮制朱砂非常合理，因?yàn)檫@樣既可避免高溫，又可降低可溶性汞和游離汞的含量，也可去除微量的鋇、銻、砷等毒性成分，但保留少量的可溶性汞對(duì)于療效來說可能是必需的。現(xiàn)代使用的球磨加水飛法處理朱砂，既可以有效降低朱砂中可溶性汞鹽和游離汞的含量，減少朱砂的毒性，又可以提高工作效率，是值得推廣的炮制方法。

硫化汞在朱砂中的主要作用是作為可溶性汞的載體，在古代能被相對(duì)準(zhǔn)確地稱量，而在科學(xué)技術(shù)高度發(fā)展的今天，量具精度大大提高，因此，有人認(rèn)為既然硫化汞不被吸收，是無效成分，應(yīng)該去除朱砂的硫化汞、以可溶性汞入藥，當(dāng)然這個(gè)觀點(diǎn)值得探討。

朱砂的“無毒”與“有毒”之爭已發(fā)展成為“宜用”與“禁用”，有人甚至質(zhì)疑朱砂在方劑中的存在必要, 還有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)淘汰朱砂作為內(nèi)服藥，只保留其作外用藥。但動(dòng)物學(xué)實(shí)驗(yàn)研究顯示，朱砂安神丸和去朱砂的安神丸，安宮牛黃丸和去朱砂的安宮牛黃丸的療效是有差異的，也就是說，去除了朱砂后的中成藥的療效可能會(huì)大打折扣，當(dāng)然朱砂能否從安宮牛黃丸中去除，尚需更多的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，朱砂急毒劑量達(dá)24g· kg-1 (按體表面積折算為人日用量的約 300倍 ) ，對(duì)小鼠未見明顯毒性反應(yīng)，說明朱砂單次用藥安全。而在朱砂的長期毒性實(shí)驗(yàn)中，0.1 g· kg-1· d-1對(duì)大鼠連續(xù)灌胃3個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組腎汞的含量明顯高出空白組，血液生化指標(biāo)有異常，腎臟和肝臟均可見與朱砂毒性有關(guān)的病理改變，其中，腎臟對(duì)朱砂更為敏感，在神經(jīng)系統(tǒng)方面具有相似的藥理作用。以上藥理實(shí)驗(yàn)表明，目前含朱砂的中成藥短期使用是安全的，但是，長期超劑量服用則可能導(dǎo)致藥物蓄積而影響肝腎功能。

在一些文獻(xiàn)中有下述描述：朱砂在厭氧有硫的條件下，溫度 37 ℃ 的暗環(huán)境中與帶甲基的物質(zhì)相遇均能產(chǎn)生甲基汞，而人體腸道正具備這一條件。這種表述過于武斷的，腸道菌可將體內(nèi)甲基汞代謝為無機(jī)汞，但無證據(jù)表明無機(jī)汞如朱砂可被腸道菌轉(zhuǎn)化為甲基汞。

陳竺認(rèn)為 ：中藥大都采用含有數(shù)十種的多味藥材組成的方劑進(jìn)行治療，這樣的復(fù)雜藥物體系給現(xiàn)代藥理( 毒理) 評(píng)價(jià)帶來極大的挑戰(zhàn)。如果將這許多組分組成的方劑視作為一個(gè)整體，先研究其在人體內(nèi)的整體生物效應(yīng)( 毒性) ，明確療效后再去看局部。因此，應(yīng)將含朱砂的復(fù)方制劑視為一個(gè)整體，用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段研究其藥理和毒理作用和機(jī)制，不能只用朱砂( 汞)的含量來評(píng)價(jià)含朱砂中成藥的藥理作用和毒性。

總之，朱砂的主要成分硫化汞不被人體所吸收，其少量可溶性汞是有效成分又是毒性成分，目前的研究表明，短期使用含朱砂的中成藥是安全的，不必談朱砂色變，就如對(duì)乙酰氨基酚過量可致肝毒性和死亡，但仍是臨床上常用的解熱鎮(zhèn)痛藥，關(guān)鍵在于合理使用。當(dāng)然，也要注意過量或久服可致蓄積性汞中毒，特別是肝腎功能不全的患者，更易產(chǎn)生中毒。《中國藥典》載“本品有毒，不宜大量服用，也不宜少量久服”。

服用含朱砂的中成藥時(shí)候，注意不要吃含碘的食物，例如紫菜、海苔等，也要避免食鹽過量，因?yàn)闀?huì)增加汞的吸收，更得汞中毒。