肛瘺又稱肛管直腸瘺，是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道，主要侵犯肛管，很少涉及直腸，故常稱為肛瘺，內(nèi)口多位于齒狀線附近，外口位于肛周皮膚處。整個瘺管壁由增厚的纖維組織組成，內(nèi)覆一層肉芽組織，經(jīng)久不愈。發(fā)病率僅次于痔，多見于男性青壯年，可能與男性的性激素靶器官之一皮脂腺分泌旺盛有關。

按瘺管位置高低及數(shù)量分類

低位單純性肛瘺

內(nèi)口在肛隱窩，僅有一個瘺道通過外括約肌皮下或淺部，與皮膚相同。

低位復雜性肛瘺

有兩個以上內(nèi)口或外口，肛瘺瘺道在外括約肌皮下部和淺部。

高位單純性肛瘺

內(nèi)口在肛隱窩，僅有一個瘺道，走行在外括約肌深層以上。

高位復雜性肛瘺

有兩個以上外口，通過瘺管與內(nèi)口相連或并有支管空腔，其主管通過外括約肌深層以上。

按照瘺管與括約肌的關系分類

肛管括約肌間型

即低位肛瘺，是由于肛管周圍膿腫導致的，會位于內(nèi)外括約肌之間，內(nèi)口于齒線周圍，外口于肛緣附近，約占肛瘺70%。

經(jīng)肛管括約肌型

可為低位或高位肛瘺，因坐骨肛管間隙膿腫導致，瘺管穿過外括約肌、坐骨直腸間隙，開口于肛周皮膚上，約占25%。

肛管括約肌上型

比較少見，即高位肛瘺。瘺管在括約肌間向上延伸，可越過恥骨直腸肌，向下經(jīng)坐骨直腸間隙穿透肛周皮膚，約占4%。

肛管括約肌外型

最少見。多為骨盆直腸間隙膿腫合并坐骨直腸間隙膿腫的后果。治療困難，僅占1%。

肛瘺多為一般化膿性感染所致，少數(shù)為特異性感染，如結核、克羅恩病、潰瘍性結腸炎。直腸肛管外傷繼發(fā)感染也可形成肛瘺，直腸肛管惡性腫瘤也可潰破成瘺管，但均較少見，與一般化膿性肛瘺有明顯區(qū)別。

肛周膿腫

肛周膿腫經(jīng)肛周皮膚行膿腫切開引流術后，該切口形成外口或自行破潰，可導致肛瘺。

感染

肛瘺多為一般化膿性感染所致，少數(shù)為特異性感染所致，如結核、克隆病、潰瘍性結腸炎等所引起的肛瘺。直腸肛管外傷繼發(fā)感染也可形成肛瘺，直腸惡性腫瘤潰破也可形成瘺管。但都少見，與一般化膿性肛瘺有明顯區(qū)別。

直腸肛門損傷

外傷、食物中的骨頭、吞咽金屬等物品、肛門鏡檢查、肛門體溫計測體溫等損傷肛管直腸情況，可導致細菌侵入傷口引起肛瘺。

會陰部手術

內(nèi)痔注射誤入肌層或手術后感染、產(chǎn)后會陰縫合后感染等情況，均可波及肛門直腸引起膿腫和瘺。

在我國，肛瘺是肛腸科的常見疾病之一，發(fā)病率占肛腸病的1.67%~2.6%，可以見于任何年齡，以青壯年男性多見，嬰幼兒發(fā)病者亦不少見。

糖尿病患者

血糖控制不佳后會有全身各部位感染的風險，可伴隨出現(xiàn)肛瘺。

免疫力低下者

潰瘍性結腸炎、克羅恩病、腸結核等，因其抵抗力降低及炎癥長期刺激的情況下，引發(fā)感染，導致肛周膿腫，最終形成肛瘺。

不健康的飲食習慣

長期食用辛辣、油膩的食物可以改變排便習慣和性狀，繼而導致便秘或腹瀉，可增加肛周膿腫及肛瘺的發(fā)生率。

不健康的生活習慣

久坐、長期熬夜、吸煙酗酒、過度勞累都會誘發(fā)肛周膿腫和肛瘺。久坐可以導致肛門內(nèi)長時間的高壓；長期熬夜、勞累可以致胃腸道功能紊亂，使排便習慣發(fā)生改變，然后出現(xiàn)肛周疾病，增加肛周膿腫及肛瘺的發(fā)生率。

肛瘺多為肛周膿腫自行潰破，或切開排膿后傷口經(jīng)久不愈形成肛瘺外口。臨床表現(xiàn)為自瘺管外口反復流出少量膿液，污染內(nèi)褲，有時膿液刺激肛周皮膚，有瘙癢感。若外口暫時封閉，膿液積存，局部則有脹痛、紅腫，封閉的外口可再穿破，或在附近穿破形成另一新外口，如此反復發(fā)作，可形成多個外口，互相溝通。

肛門流分泌物

可持續(xù)或間斷流出、量少，分泌物可以為膿性、血性或黏液性。

瘙癢

膿液刺激瘺口周圍皮膚引起瘙癢或濕疹。

疼痛

若外口暫時封閉，膿液積存，局部則有脹痛、紅腫，封閉的外口可再穿破或在附近穿破形成另一新外口，如此反復發(fā)作可形成多個外口，互相溝通。如瘺管引流通暢則局部無疼痛，僅有輕微發(fā)脹不適。

瘺管排便、排氣

部分較大的高位肛瘺，因為瘺管在肛門括約肌外側不受肛門括約肌的控制，因此外口可以有糞便或氣體排出。

局部體征

外口呈乳頭狀突起或肉芽組織的隆起，壓之有少量膿液流出，低位肛瘺常僅有一個外口，若瘺管位置較淺，可在皮下摸到一硬索條，自外口通向肛管；高位肛瘺位置常較深，不易摸到瘺管，但外口可有一個或多個。由于分泌物的刺激，肛周皮膚常增厚及發(fā)紅。

部分肛瘺患者常伴有貧血、排便困難、身體消瘦、精神萎靡、神經(jīng)衰弱等，偶見貧血，繼發(fā)感染時可以出現(xiàn)體溫升高。

肛門失禁

若患者未及時治療或病情控制不佳時，肛瘺反復發(fā)作，最終累及肛門括約肌從而導致其功能異常或缺失。此時即使行手術治療也難以保留肛門正常功能，患者將出現(xiàn)控便異常甚至肛門失禁。部分復雜性肛瘺患者手術后也會出現(xiàn)肛門失禁，輕者為暫時性失禁，重者有不同程度的永久性失禁。

肛瘺癌變

反復發(fā)作、久治不愈的肛瘺存在癌變風險。

肛門狹窄

肛瘺手術后易發(fā)生肛門狹窄，可表現(xiàn)為大便不通暢、大便稀且細、排便次數(shù)多。如確診肛門狹窄，應手術松解狹窄。

直腸陰道瘺

直腸陰道瘺是直腸和陰道兩上皮表面之間的通道，可表現(xiàn)為陰道有氣體或糞便排出、外陰及會陰濕疹等，不及時治療會導致反復感染，應采取手術治療結合藥物抗感染治療。

如果患者出現(xiàn)反復的肛周破潰流膿、潮濕瘙癢、疼痛等癥狀，應及時就醫(yī)，醫(yī)生會結合患者主訴、病史、臨床表現(xiàn)、各種輔助檢查結果進行綜合判斷。該病需要與肛門周圍化膿性汗腺炎、骨盆骨髓炎等疾病相鑒別。

• 高危人群需要進行定期體檢，如出現(xiàn)肛周破潰流膿，建議在醫(yī)生的指導下進一步檢查。

• 發(fā)現(xiàn)肛周有反復發(fā)作、破潰流膿的硬結，高度懷疑肛瘺時應及時就醫(yī)。

• 已經(jīng)確診肛瘺的患者，若出現(xiàn)反復破潰流膿的情況應立即就醫(yī)。

• 大多患者優(yōu)先考慮去肛腸外科就診。

• 也可選擇基層醫(yī)院的普外科就診。

• 因為什么來就診？

• 癥狀出現(xiàn)是一過性還是持續(xù)的？

• 目前都有什么癥狀？(如肛周破潰、流膿等)

• 膿液的特點是什么？(如膿性、血性、黏液性)

• 既往有無其他的病史？

• 肛周結節(jié)的數(shù)目、大?。?/p>

• 日常生活中都有哪些不良嗜好？

直腸指診

在內(nèi)口外有輕度壓痛，少數(shù)可捫及硬結或凹陷。

亞甲藍染色法

將白濕紗布塞入肛管及直腸下端，通過外口向瘺管內(nèi)注入亞甲藍1~2ml，然后取出肛管內(nèi)紗布，根據(jù)紗布上有無亞甲藍染色及染色部位來明確瘺管的存在及內(nèi)口部位。

探針檢查

用探針通過外口插入管道，以明確瘺管的位置、走行及內(nèi)口所在。此法一般在手術時麻醉下進行，如操作不當或不熟悉此法，可能會造成假道形成。

瘺管造影

自外口注入30%~40%碘油，X線攝片可觀察瘺管分布，多用于高位復雜性肛瘺及蹄鐵型肛瘺的診斷。

肛管超聲

對括約肌間瘺有時有確診價值，但無法確診括約肌外瘺及經(jīng)括約肌瘺。

MRI檢查

目前認為MRI檢查時確診肛瘺位置有極高的準確性。臨床正確使用MRI不僅可以提高手術成功率，而且可監(jiān)測復雜性肛瘺是否完全愈合。

• 視診可觀察到患者肛周皮膚有一個或多個突出的外口，嚴重者可有膿液流出。指檢可觸及有自外口向肛內(nèi)走行的索條狀硬物，此時可初步確診。

• 經(jīng)B超、X線攝片、CT、磁共振檢查等影像學檢查明確肛周有瘺管存在，則可以進一步確診。

肛門周圍化膿性汗腺炎

這是最易被誤診為肛瘺的肛門周圍皮膚病，因其主要特征是肛周有膿腫形成和遺留竇道。竇道處常有隆起和膿液，有多個外口，故易誤診為多發(fā)性肛瘺或復雜性肛瘺。鑒別要點是肛周化膿性汗腺炎的病變在皮膚及皮下組織，病變范圍廣泛，可有無數(shù)竇道開口，呈結節(jié)狀或彌漫性，但竇道均淺，不與直腸相通，切開竇道后無膿液和瘺管，亦無內(nèi)口。

骨盆骨髓炎

骨盆化膿性或結核性病變引起的骨盆骨髓炎，常在會陰部發(fā)生竇道，與肛瘺的外口極為相似。但前者無內(nèi)口，X線片顯示骨盆有病變，可以此進行鑒別診斷。

皮下軟組織化膿性感染

毛囊竇或囊腫繼發(fā)感染以及骶髂骨結核等所形成的慢性竇道。這些竇道均不與腸腔相通，無內(nèi)口存在。鑒別診斷困難時可以從竇道口注入碘油或禽碘水溶液，攝正、側位X線片，確定竇道方向，以及通向腸腔與否。

晚期肛管直腸癌

破潰后可形成肛瘺，特點是腫塊堅硬，分泌物為膿血、惡臭，病理切片可確診鑒別。

肛瘺一旦形成，一般無自愈可能，手術治療是唯一的治愈性手段。手術的原則是將瘺管切開或切除，使其成為開放的創(chuàng)面，從而達到逐漸愈合的目的。

抗生素

急性感染發(fā)作期或有全身感染者，可在醫(yī)生指導下使用抗生素治療。但長期使用易產(chǎn)生耐藥性以及副作用，效果不顯著。

外治

主要通過局部熏洗、換藥，促使腫痛消失，炎癥吸收，使癥狀改善。局部紅腫疼痛者，熏洗后可外敷抗菌消炎軟膏。?

瘺管切開術

適用于單純性低位肛瘺，手術時用探針查清瘺管全程，循探針瘺管全部切開，刮去瘺管內(nèi)肉芽組織，使創(chuàng)面呈V形。創(chuàng)面內(nèi)填塞油紗布，2~3天后，每天用1：5000的高錳酸鉀或熱水坐浴，創(chuàng)面清潔。術后2~3天局部使用生肌膏或生長激素制劑換藥，有利于加速創(chuàng)面的愈合。

掛線療法

適用于高位單純性或復雜性肛瘺，此法可避免括約肌一次切開斷裂收縮致術后肛門失禁，臨床上應用廣泛，操作簡便。其缺點是術后復發(fā)率較高，高位復雜性肛瘺可經(jīng)多次掛線使其變?yōu)閱渭冃愿丿?。手術方法為麻醉下先用探針從外口插入，順瘺管經(jīng)內(nèi)口穿出，在內(nèi)口端探針上縛一根橡皮筋，然后將橡皮筋從內(nèi)口經(jīng)瘺管在外口引出，切開內(nèi)外口之間的皮膚，拉緊橡皮筋予以結扎。術后3~5天可再緊線一次，一般在術后1∽2周內(nèi)橡皮筋脫落，留下敞開創(chuàng)面可以逐漸愈合，如兩周后橡皮筋不脫落，此時可用剪刀將橡皮筋縛扎的組織剪斷或再次緊線。

肛瘺切除術

一般適用于低位單純性肛瘺。方法為一次性將全部瘺管切除，創(chuàng)面為健康的正常組織，并呈內(nèi)小外大狀態(tài)。較淺表的創(chuàng)面可作全層縫合，一周后后拆線，多可一期愈合，較深的創(chuàng)面宜敞開。高位肛瘺作切除術時，宜分出外括約肌深部，需切斷者應注意將其縫合重建。

營養(yǎng)治療是治療肛瘺的輔助方法，宜食富含纖維素的食物，忌食辛辣、油炸食品，保持排便通暢。肛瘺食療方，大米、小米各100g，洗凈，放入鍋內(nèi)添入適量水煮開，待粥煮至半熟，加入豆?jié){500g攪勻煮熟，便可食用。適用于虛損患者，老幼皆宜。

內(nèi)治法

適用于無法進行手術的患者或者可作為術前、術后的輔助治療，清熱利濕法用于濕熱下注證；托里透毒法用于正虛邪戀證；養(yǎng)陰清熱法用于陰液虧損證?，F(xiàn)代肛瘺術后前期應用以上治法，后期應用益氣健脾等治法。

外治法

包括插藥脫管療法、掛線療法、熏洗法、外敷法、枯痔法、結扎法等，目前臨床上常見的有外治八法：擴創(chuàng)引流、去腐剔異、除疤拔管、拔毒生肌、斂瘡收口、拔罐縮腔、補漏生肌、貼敷箍毒。

運動治療

久坐時應每隔30~60分鐘活動身體一次，建議每周保持150分鐘中等強度運動。

堵塞法

適用于單純性肛瘺患者發(fā)作期，用0.5%甲硝唑、生理鹽水沖洗瘺管后，用生物蛋白膠自外口注入。此法雖然可以做到無創(chuàng)無痛，但治愈率低。

肛瘺疾病預后較好，一般不會影響患者的壽命。但是手術治愈肛瘺后仍存在復發(fā)的可能，反復發(fā)作、久治不愈的肛瘺可以發(fā)生癌變。

肛瘺可以通過手術方式治愈。

肛瘺患者可以通過手術方式治愈，術后護理得當一般不會影響自然壽命，但反復發(fā)作、久治不愈的患者對生活質量有一定影響。

肛瘺手術后，一般建議患者三個月復查一次。

肛瘺疾病與飲食關系較為緊密，患者應注意飲食方面的調理，禁忌辛辣、刺激性食物，注意多飲水，多進食新鮮的蔬菜、水果。后期病情穩(wěn)定后可以多進食粗纖維食物，有利于疾病痊愈。

• 肛瘺患者術后不宜禁食，應給軟質普食，如軟飯、面條、切碎煮熟的肉。

• 忌食刺激性的食品，如酒、辣椒、大蒜等，易使腸胃產(chǎn)生濕熱、濁氣及瘀血下注于肛門而復發(fā)。

• 多飲水，多食新鮮的蔬菜、水果，如蘋果、香蕉、梨，有助于加強腸蠕動。

• 清晨可以空腹飲蜂蜜水一杯，有清熱補中、潤燥滑腸的作用。

• 宜多進食粗纖維食品，如芹菜、韭菜等，有利于加強腸蠕動，促進排便作用。但應在傷口穩(wěn)定后服用，不宜過早食用，過早食用產(chǎn)生的大便對肛門摩擦過多，不利于傷口愈合。

肛瘺可對患者的日常工作、生活造成一定影響，經(jīng)治療后有復發(fā)的可能，患者可通過自我管理、改善飲食及生活方式來預防肛瘺。具體包括控制體重、定期進行體育鍛煉、避免久坐、避免勞累、戒煙酒、保持局部衛(wèi)生等。

• 積極防治便秘與腹瀉，便秘時積存在直腸內(nèi)的糞塊易堵塞肛隱窩致急性肛隱窩炎，最終將形成肛周膿腫。此外，大便干燥、硬結，在排便時易擦傷肛隱窩引起肛周感染。腹瀉日久也可刺激肛隱窩發(fā)炎，稀便也易進入肛隱窩誘發(fā)肛周感染。因此，防治便秘和腹瀉對預防肛周膿腫和肛瘺形成有重要意義。

• 及時治療肛隱窩炎和肛乳頭炎，以防止肛周膿腫及肛瘺的形成。

• 及時治療可引起肛周膿腫的全身性疾病，如克羅恩病、潰瘍性結腸炎及腸結核等。

• 堅持每次排便后坐浴，洗凈肛門，保持肛門部清潔，對預防肛周感染有重要意義。

患者應注意監(jiān)測肛門部位的癥狀，如果出現(xiàn)肛門不適或灼熱感，應立即行肛門坐浴并及時就醫(yī)診治。合并有糖尿病、克羅恩病、潰瘍性結腸炎等疾病患者，需要注意監(jiān)測自身基礎疾病發(fā)展、大便性狀等，一旦出現(xiàn)問題及時就診。

肛瘺發(fā)作時期需要注意多休息，禁止熬夜、久坐，保持充足的睡眠，發(fā)作間歇期需注意保持肛周衛(wèi)生清潔，防治感染。

對于肛瘺疾病的預防，應積極調整生活方式，養(yǎng)成健康良好的生活習慣。另外，需及時治療肛隱窩炎、肛乳頭炎等與肛瘺形成有關的疾病，避免繼續(xù)發(fā)展成肛門直腸周圍膿腫和肛瘺。

• 應多食清淡并含有豐富維生素的食物，如冬瓜、絲瓜、綠豆、蘿卜等，油膩生濕熱的食物應有所節(jié)制，同時要戒除煙酒及嗜茶的習慣。

• 維持正常健康的體重，進行適當?shù)捏w育鍛煉。

• 及時治療可引起肛周膿腫的全身性疾病，如克羅恩病、潰瘍性結腸炎及腸結核等。

• 注意個人衛(wèi)生，勤洗澡，每次排便后坐浴，保持肛門部清潔，預防肛周感染。