作者：衛(wèi)燕東

山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

皮膚瘙癢

有一個謎語是：撓癢要使勁。有一句俗話說：“癢要自己抓?！笔裁匆馑及?？我們來分析一下。

前一句謎語的謎底是：抓重點。后一句意思是只有自己才能體會到癢癢的地方及癢癢的痛苦。

從這里可以看出，皮膚瘙癢確實讓很多人難以言表、深受其擾、苦不堪言。

瘙癢讓人很痛苦，不僅會讓你夜不能寐，讓你不顧體面，在大庭廣眾之下無法忍受，毫無風度的將手伸進自己的衣服內(nèi)不停抓撓，皮膚還會被抓的鮮血淋漓，令人誤會……

甚至合并嚴重的感染，總之是一種令人煩惱的皮膚感覺，會破壞患者的生活質(zhì)量，導致精神沮喪，甚至導致患者自殺。

而在慢性腎功能衰竭這個患者群體中，皮膚瘙癢更是非常常見。

尿毒癥性瘙癢是進行性腎臟病患者的常見癥狀，在血透約37％一90％，腹透約25％～70％，未接受透析的慢性腎衰患者發(fā)生率約25％一59.3％。中、重度瘙癢發(fā)病率可達44%。

與生活質(zhì)量降低和抑郁癥相關(guān)，是尿毒癥死亡率的獨立預測因素，可加重其他癥狀（尤其是睡眠質(zhì)量差）。毒癥皮膚瘙癢，更確切的應該說是：慢性腎臟疾病相關(guān)性瘙癢（CKD-aP）,是晚期 CKD 和終末期腎病（ESRD）者的常見癥狀，瘙癢程度與年齡、性別、所患腎臟病類型無明顯相關(guān)。

臨床表現(xiàn)不盡相同。大多數(shù)患者為大面積對稱性，間歇性瘙癢。

皮膚瘙癢可以累及全身皮膚，主要集中在背部、面部、手臂皮膚，許多患者由于瘙癢難耐導致皮膚出現(xiàn)大量抓痕。

發(fā)作頻率可以從偶發(fā)到日夜持續(xù)不間斷。癥狀較輕者可間歇發(fā)作，每次持續(xù)若干分鐘，而癥狀較重者發(fā)作持續(xù)時間較長，夜間癥狀往往最為明顯。

瘙癢發(fā)生的原因可能與繼發(fā)性甲旁亢、血中組胺升高、透析不充分、尿毒癥毒素、皮膚干燥、高血清鈣和/或磷，低血清白蛋白，高血清鐵蛋白，吸煙，高齡，男性，和潛在抑郁癥等因素相關(guān)。

如同一般的皮膚疾病一樣，治療CKD-aP包括皮膚局部治療及全身治療。

局部治療：包括皮膚潤滑劑、他克莫司軟膏以及伽馬亞麻酸軟膏。由于慢性腎臟病患者普遍存在干燥癥，使用水溶性軟膏和嬰兒油（2-4次/天）可有效緩解皮膚干燥和尿毒癥性瘙癢，提高患者生活質(zhì)量。

另外外用局部麻醉藥物能有效控制瘙癢，如 l% 或 2.5% 普莫卡因乳膏、2.5%利多卡因和丙胺卡因混合乳膏等，可用于慢性腎病所致的瘙癢。

但需要注意的是：外部使用局部麻醉藥物建議在 1-2 周內(nèi)短期使用，長期使用的安全性缺乏足夠的研究資料。

有研究顯示，辣椒素軟膏（0.025%-0.03%，2-4次/天）也可顯著改善瘙癢癥狀，但耐受性較差，可用于局部小面積瘙癢患者，適于由透析誘導的瘙癢。通常起始濃度越高、使用頻率越多，止癢效果越好且起效越快。

如果局部治療無效，就需要進行全身治療了。當然，對于嚴重的皮膚瘙癢，全身治療也可以和局部皮膚治療同時開始。

全身治療：抗癲癇類藥物如加巴噴丁、普瑞巴林，能抑制神經(jīng)去極化，可用于慢性腎病相關(guān)性瘙癢癥，可有效減輕瘙癢癥狀。

加巴噴??；初始劑量為透析后（3次/周）口服加巴噴丁100 mg。加巴噴丁不耐受者可給予普瑞巴林25 mg或75 mg。

《慢性瘙癢管理指南（2018 版）》中建議，加巴噴丁從小劑量開始，可根據(jù)瘙癢程度酌情加量，最大劑量不超過1800 mg/d，普瑞巴林劑量為 75-300 mg/d，療程 2~4 周或根據(jù)病情適當延長。

必須要注意，該類藥物禁用于嚴重心衰者。加巴噴丁不良反應有嗜睡、頭暈、乏力、疲勞、惡心等，不建議突然停藥，以免造成戒斷癥狀。普瑞巴林不良反應有輕度頭暈、視力模糊、嗜睡等。

此外，抗組胺藥、μ-阿片樣受體拮抗劑（如納洛酮、納曲酮、納美芬）、k -阿片樣受體激動劑（納呋拉啡）對尿毒癥性瘙癢有效，但還需進一步研究證實。

慢性瘙癢管理指南（2018 版）》中建議，納洛酮 400-800 μg/d，納曲酮 50-100 mg/d，納美芬 10 mg，2 次/d，納呋拉啡 2.5 -5.0μg/d。

但必須注意該類藥物的不良反應，可以導致血壓升高或降低、心動過速、胃腸道紊亂、肝損害、頭痛、眩暈、睡眠障礙、失眠、困倦、皮疹等。

納洛酮還可誘發(fā)心律失常、肺水腫、心肌梗死等，高血壓、心功能不良者慎用。急性肝炎、嚴重肝功能不全者禁用納曲酮。

小規(guī)模研究表明，γ—亞麻酸，舍曲林（50 mg/d），和多塞平（10 mg，bid）也具有積極效果。

除了局部及全身藥物治療，還有一些物理治療可能有效，其中之一是：光療。

20世紀70年代研究顯示，B型紫外線光療可改善CKD瘙癢。但最新的隨機對照試驗并未發(fā)現(xiàn)B型紫外線光療有顯著療效。

B型紫外線光療的長效作用尚不明確，因此腎臟病患者應慎用，尤其是長期接受免疫抑制治療或即將進行腎移植的患者。

此外，我們祖國傳統(tǒng)醫(yī)學中的針灸可能對CKD-aP有一定效果。

任何治療尿毒癥性瘙癢應循序漸進：先優(yōu)化透析方案，保證透析充分性，調(diào)控鈣、磷、甲狀旁腺素水平，為皮膚補充水分，增加營養(yǎng)，為患者進行健康教育以避免或減少皮膚損傷。

若癥狀無改善，再給予藥物治療及非藥物治療。

文章:山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病一科 衛(wèi)燕東

配圖:網(wǎng)絡（侵刪）