副腫瘤性小腦變性 (paraneoplastic cerebellar degeneration, PCD) 又稱為亞急性小腦變性 (subacute cerebellar degenerateion) , 是經(jīng)典的神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征。由于小腦癥狀常出現(xiàn)在癌腫發(fā)現(xiàn)之前, 尤其當(dāng)腫瘤位置特殊時(shí), 使診斷率偏低?，F(xiàn)就我院收治的副腫瘤性小腦變性1例報(bào)道如下。

患者, 女性, 53歲, 因“頭暈, 惡心、嘔吐20 d”于2016年1月14日入院?；颊哂谌朐?0 d前出現(xiàn)頭暈癥狀, 伴有惡心、嘔吐。改變體位時(shí), 頭暈癥狀加重, 不敢睜眼, 數(shù)秒后可緩解。病來說話變慢、舌頭發(fā)硬。于住院治療, 行頭MRI示：左側(cè)腦室旁可見斑點(diǎn)狀長T₂信號(hào)影, DWI未見早期梗塞灶。行腰穿檢查：壓力220 mm H₂O, 腦脊液常規(guī)未見明顯異常。按急性腦梗死予以改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、清除自由基、甲強(qiáng)龍等治療后, 頭暈、惡心、嘔吐癥狀不見緩解, 來我院就診。

查體：神志清, 查體合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓, 光反應(yīng)靈敏, 雙眼向各方向運(yùn)動(dòng)充分, 雙側(cè)水平眼震。四肢肌力V級(jí), 肌張力正常。四肢腱反射正常；雙側(cè)病理征 (+) , 深、淺感覺未見異常, 左上肢指鼻試驗(yàn)略欠穩(wěn)準(zhǔn), 雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)。完善腫瘤系列、肺CT、腹部彩超等未見異常, 考慮患者為腦干腦炎, 給予甲強(qiáng)龍160mg及營養(yǎng)神經(jīng)治療后患者頭暈, 惡心、嘔吐癥狀明顯好轉(zhuǎn), 出院。

2016年2月15日患者因頭暈, 惡心、嘔吐癥狀及出現(xiàn)言語不清、視物成雙再次入院, 體位改變時(shí)頭暈加重, 伴有雙手精細(xì)活動(dòng)變差, 走路不穩(wěn)。查體：神志清楚, 構(gòu)音不良,雙側(cè)病理征可疑, 深、淺感覺未見異常, 指鼻試驗(yàn)雙側(cè)欠穩(wěn)準(zhǔn), 跟膝脛試驗(yàn)雙側(cè)欠穩(wěn)準(zhǔn)。復(fù)查頭部MR平掃+增強(qiáng)未見明顯異常 (見圖1) 。行腰穿檢查：壓力150 mm H₂O, 腦脊液常規(guī)未見明顯異常, Yo抗體 (+) 。行陰式盆腔彩超：子宮肌層低回聲結(jié)節(jié), 考慮為肌瘤, 宮頸那氏囊腫。行乳腺彩超及腹部彩超未見異常。按腦干腦炎給予人免疫球蛋白、甲強(qiáng)龍80mg治療后, 患者癥狀較前略有好轉(zhuǎn), 出院。

出院后患者病情逐漸加重, 2016年5月行PET/CT： (1) 直腸-乙狀結(jié)腸交界區(qū)代謝增高灶, 考慮惡性病變可能性大, 建議腸鏡檢查。 (2) 盆腔內(nèi)骶骨前方見小結(jié)節(jié)灶, 代謝增高, 考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大。 (3) 子宮多發(fā)肌瘤。 (4) 子宮后方囊性混雜低密度灶, 代謝減低, 考慮良性病變, 卵巢囊腫伴出血可能性大, 請結(jié)合其他相關(guān)檢查。 (5) 右腎內(nèi)小結(jié)節(jié)。 (6) 左側(cè)腎上腺低密度灶, 代謝未見異常, 考慮良性病變, 腺瘤可能性大, 余部位未見明顯異常代謝。腸鏡：見結(jié)腸息肉樣隆起。腫瘤標(biāo)記物未見明顯異常。患者同月行子宮附件陰式三維彩超：宮區(qū)低回聲團(tuán), 注意子宮肌瘤；左卵巢囊腫；宮頸囊腫。行全腹、盆腔CT平掃： (1) 子宮多發(fā)肌瘤。(2) 子宮后囊性包塊, 巧囊?囊腫合并出血?其后部小結(jié)節(jié), 請結(jié)合臨床。 (3) 左側(cè)腎上腺結(jié)節(jié), 小腺瘤? (4) 膀胱結(jié)石。 (5)右側(cè)腎盂、輸尿管略擴(kuò)張。未行進(jìn)一步檢查及治療。

2016年10月12日患者因頭暈, 惡心、嘔吐及言語不清、視物成雙癥狀明顯加重, 不能行走再次入院。

查體：神志清楚, 小腦語言, 病理征未引出, 深、淺感覺未見異常,指鼻試驗(yàn)雙側(cè)欠穩(wěn)準(zhǔn), 跟膝脛試驗(yàn)雙側(cè)欠穩(wěn)準(zhǔn)。行頭部MR平掃+增強(qiáng)示小腦萎縮改變 (見圖2：) 。肺部增強(qiáng)CT示雙肺間質(zhì)性改變。盆腔增強(qiáng)3D-CT示盆腔囊實(shí)性占位病變, 附件來源?子宮多發(fā)異常強(qiáng)化灶, 子宮肌瘤可能性大。行全腹增強(qiáng)CT示左側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)影, 腺瘤?盆腔囊實(shí)性占位病變, 卵巢來源腫瘤?子宮多發(fā)異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)影,子宮肌瘤可能性大。行右附件區(qū)包塊穿刺活檢, 病理結(jié)果支持為低分化腺癌, 卵巢漿液性癌可能大 (見圖3：) ?；颊哂谶|寧省腫瘤醫(yī)院就診, 予以手術(shù)切除治療, 術(shù)后頭暈癥狀較前緩解。

副腫瘤綜合征為癌腫的遠(yuǎn)隔效應(yīng), 是癌腫對(duì)機(jī)體遠(yuǎn)處組織及臟器非轉(zhuǎn)移性損害的總稱, 屬于臨床少見的癌腫并發(fā)癥, 發(fā)病率小于0.1%。副腫瘤性小腦變性(paraneoplastic cerebellar degeneration, PCD) 是累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)最多見的副腫瘤綜合征。近年研究證實(shí), 該病發(fā)病是由于機(jī)體對(duì)于原發(fā)腫瘤的免疫反應(yīng), 產(chǎn)生自身抗體, 如抗-Yo抗體 (乳癌、卵巢等癌腫) 、抗-Tr抗體 (Hodgkin病) 、抗-Hu抗體 (小細(xì)胞肺癌) 和抗-Ma抗體等, 從而產(chǎn)生小腦癥狀, 其中以抗-Yo抗體對(duì)PCD最具特異性, 抗-Yo抗體陽性常提示存在婦科腫瘤,但抗-Yo抗體導(dǎo)致PCD的確切機(jī)制尚不清楚。

PCD的癥狀和體征多種多樣, 常亞急性或慢性病程, 以小腦損傷的癥狀和體征為主, 與其他類型的亞急性小腦性共濟(jì)失調(diào)很難鑒別。以共濟(jì)失調(diào)癥狀為重, 僅少數(shù)可自行行走, 約40%患者以不對(duì)稱性共濟(jì)失調(diào)起病,很快進(jìn)展為對(duì)稱性。腦干癥狀如構(gòu)音障礙、復(fù)視等常見, 也可見認(rèn)知障礙及精神癥狀, 使該病難以確診。MRI和CT早期正常, 晚期可有小腦萎縮, 腦脊液檢查可有輕度淋巴細(xì)胞升高, 蛋白和Ig G也可升高, 可出現(xiàn)寡克隆帶。血清和腦脊液中可查到Hu、Yo、PCA等自身抗體。通常患者的小腦癥狀出現(xiàn)在癌腫發(fā)現(xiàn)之前, 癥狀出現(xiàn)到癌腫發(fā)現(xiàn)的中位時(shí)間為2~3.5 m, 診斷較為困難。但凡急性或亞急性起病, 具有進(jìn)展較快的小腦癥狀和體征, 無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn), 在排除其他疾患 (小腦卒中、感染及中毒性小腦病變、小腦腫瘤、遺傳性小腦變性等) 后要考慮PCD的可能。

圖1:腦溝池裂無明顯增寬, 腦內(nèi)未見異常信號(hào)影

圖2:小腦腦溝明顯增寬, 腦內(nèi)未見異常信號(hào)影 

圖3:病理顯示為低分化腺癌, 卵巢漿液性癌可能大  

本病例中, 患者第一次因頭暈, 惡心、嘔吐住院就診時(shí), 我們即針對(duì)腫瘤方向進(jìn)行了相關(guān)篩查, 腫瘤系列、肺CT、腹部彩超等未見異常。但患者第二次入院查出腦脊液Yo抗體 (+) , 進(jìn)一步完善乳腺及子宮附件彩超, 僅見子宮肌層低回聲結(jié)節(jié), 未見其他異常, 考慮為子宮肌瘤, 未行進(jìn)一步檢查出院。出院后患者病情仍有進(jìn)展, 于3m后行PET/CT考慮直腸-乙狀結(jié)腸交界區(qū)代謝增高灶惡性病變可能性大, 隨即行腸鏡, 未發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)病變。為除外腸外病變, 行腹部CT, 見子宮多發(fā)肌瘤, 子宮后囊性包塊,巧囊?未行進(jìn)一步檢查及治療。患者病情逐漸進(jìn)展至不能行走, 再次于我院住院, 此次入院后進(jìn)一步請婦科會(huì)診, 內(nèi)診后仍不考慮附件來源腫瘤, 進(jìn)一步完善全腹增強(qiáng)CT提示卵巢來源腫瘤, 最終經(jīng)病理檢查診斷卵巢漿液性癌。

回顧患者病史, 由于腫瘤位置特殊, 發(fā)現(xiàn)過程曲折困難, 腹部CT發(fā)現(xiàn)子宮后囊性包塊時(shí)應(yīng)引起足夠重視, 應(yīng)盡快完善腹部增強(qiáng)CT, 以盡快發(fā)現(xiàn)腫瘤。針對(duì)本病例特點(diǎn), 我們對(duì)副腫瘤性小腦變性的診斷應(yīng)提高認(rèn)識(shí), 結(jié)合病史及其臨床表現(xiàn), 對(duì)影像資料進(jìn)行綜合分析, 選擇適合準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查如肺部及腹部增強(qiáng)CT篩查腫瘤, 以提高腫瘤的檢出率, 及時(shí)治療, 提高患者的生存質(zhì)量。因該病神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常發(fā)生在腫瘤被發(fā)現(xiàn)之前, 診斷較為困難, 應(yīng)囑患者3~5 m定期復(fù)查, 動(dòng)態(tài)觀察患者狀態(tài)及影像學(xué)改變, 以防誤診或漏診。

副腫瘤性小腦變性的治療包括抗腫瘤及免疫治療, 通過綜合抗腫瘤治療, 部分患者的抗Yo抗體滴度減低或者轉(zhuǎn)陰, 但神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常恢復(fù)不明顯。同樣, 靜脈免疫球蛋白治療和血漿交換等免疫治療的效果也不甚明顯, 個(gè)別病例經(jīng)過抗腫瘤和免疫治療后神經(jīng)功能改善。該病總體預(yù)后不良, 有文獻(xiàn)報(bào)道, 抗Yo抗體陽性PCD患者保留行走能力者僅占21%, 患者的中位數(shù)生存期為13~22 m, 主要死因?yàn)樯窠?jīng)科或者腫瘤病情加重。盡管如此, 仍應(yīng)積極采取綜合治療手段, 控制腫瘤的轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā), 以提高患者生存質(zhì)量, 延長生存時(shí)間,改善生存率。

參考文獻(xiàn)（略）