一六二、下后，不可更行桂枝湯；若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。

本條方證與第63條相同，唯誘因不同。經(jīng)方之治在于觀其脈證，審其如何逆于應(yīng)有之“元真通暢”而施治。故原始誘因只有一定的參考價值，而沒有病因?qū)W意義?？灯奖局斜緱l為低一格條文，且句前有“喘家”二字，可供參考。

一六三、太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。

太陽病，外證尚未消除，而屢次地用下法治之，這是明顯的、嚴(yán)重的錯誤。于是病人在外證發(fā)燒的同時又出現(xiàn)了腹瀉不止、便意頻頻的里證，并且有明顯的心下痞硬主證。這時就要用桂枝人參湯來主治。

桂枝人參湯方

桂枝四兩  甘草四兩  白術(shù)三兩  人參三兩  干姜三兩

上五味，以水九升，先煮四味，取五升，內(nèi)桂，更煮取三升，去滓，溫服一升，日再夜一服。

這時的心下痞硬、利下不止，都是誤下使中氣虛所致，所以用人參湯（也就是理中湯）溫補(bǔ)中氣。因為外證未解，仍有發(fā)熱，可見病人素體正氣尚足，沒有因誤下而成為一派里虛寒證。機(jī)體有能力發(fā)出表證，則治療時就要順其勢而解表。故在理中湯的基礎(chǔ)上再重加桂枝四兩，且后下，補(bǔ)中益氣而解表。服藥的時間上要求白天喝兩次，黑天喝一次。這是因為數(shù)下后中氣大傷，需要特別加重內(nèi)補(bǔ)中焦的力量，黑天后服藥可借天時而助陽氣的收藏。

一六四、傷寒，大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也；不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

傷寒大下，中氣受損。復(fù)發(fā)汗，更虛中氣。中氣運轉(zhuǎn)無力，故心下痞。此時如果還有惡寒，說明尚有表證未解，就不可先治痞，要先解表，表解后乃可攻痞。仲景書中不厭其煩地反復(fù)強(qiáng)調(diào)、在各種表里同病的情況下都一一說明：要先表后里。我們學(xué)習(xí)經(jīng)典，熟讀熟背，把這個原則深入內(nèi)心、不敢違背，才能不枉仲景的一片苦心。解表宜桂枝湯，是補(bǔ)充說明一個大致的方向，不說“主之”，是因為面對具體病人時還是需要“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，攻痞用哪個瀉心湯，也是同理。

一六五、傷寒，發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。

傷寒發(fā)熱，汗出不解，說明此時的發(fā)熱已經(jīng)不是表證的發(fā)熱。因為表證的發(fā)熱即便是汗不如法，在汗出的短時間內(nèi)發(fā)熱也是會有緩解的。這里沒說“發(fā)汗”，而是直接說“汗出不解”，這就是說病人當(dāng)下的癥見是發(fā)熱且汗出。同時還有心中痞硬，嘔吐而下利，也不是太陽中風(fēng)證。這里用“心中痞硬”而不說“心下”痞硬，說明病位偏上，且只局限在劍突下“心口窩”這個區(qū)域。外有發(fā)熱汗出、中有胃脘痞硬、嘔吐，這都是陽氣郁遏在上而不能下的表現(xiàn)，一般情況下應(yīng)該有便秘或腹?jié)M之類的表現(xiàn)。但本條又特別強(qiáng)調(diào)了“而下利”，這說明當(dāng)前的病情不是單純的氣機(jī)不降，而是中焦區(qū)域有一個很局限的郁滯因素，它能夠向外郁迫到發(fā)熱、出汗，向內(nèi)郁迫到下利。人體內(nèi)能夠這樣同時上克下犯的，只能是在半表半里層面郁積嚴(yán)重的氣機(jī)。這與103條“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日……嘔不止心下急郁郁微煩者”那種少陽的氣機(jī)郁滯偏內(nèi)且聚集緊湊的狀態(tài)一樣，所以用大柴胡湯隨其病位而疏解之。

這里還要再強(qiáng)調(diào)一下大柴胡湯的組成問題。因為方劑學(xué)規(guī)定了大柴胡湯中有大黃，且大柴胡湯證確實是少陽涉及了陽明，用大柴胡湯治療少陽與陽明同病而有便秘也是有驗于臨床的，所以我在學(xué)習(xí)過大柴胡湯的好長時間內(nèi)就記住了一個教條：有便秘才能用大柴胡湯。這條原文因為不是“重點條文”，我一點印象都沒有。后來因為一位老師會診一個白血病晚期病人用了大柴胡湯，我才注意到這條原文。該病人具體病情我不了解，是聽學(xué)生給我轉(zhuǎn)述的。說這個病人在醫(yī)院治療不能控制病情，還合并了胰腺等其它方面的病癥。才去找一位中醫(yī)老師看，中醫(yī)治療后整體上有好轉(zhuǎn)，但在一個時間段內(nèi)有持續(xù)發(fā)熱、嘔吐、腹瀉的癥狀未能解除，正好另一位老師來濟(jì)南，便請其會診。這位老師就用了小劑量的未加大黃的大柴胡湯。在場的學(xué)生不理解為什么這種病情要用大柴胡湯，就來問我。我也不理解，就翻書，才發(fā)現(xiàn)本條原文就記載了大柴胡湯可以治下利，這才打破了我那個“必須有便秘才能用大柴胡”的教條。后來得知，那個病人用了一劑大柴胡就退熱、嘔利止。但后來還是因為白血病病情無法控制而去住院，很快就病逝了?？梢娨粍┒氖钱?dāng)時的氣機(jī)狀態(tài)，素有的內(nèi)傷雜病還需系統(tǒng)診治，并不會隨著這樣的一次治療而痊愈。