支氣管鏡的應(yīng)用從以前的支氣管鏡技術(shù)發(fā)展為現(xiàn)在的介入肺臟病學(xué)（也稱為介入呼吸病學(xué)），成為現(xiàn)代呼吸病學(xué)的重要組成部分，離不開大多數(shù)醫(yī)院對呼吸內(nèi)鏡技術(shù)的重視與推廣。

那么在各醫(yī)院現(xiàn)有的條件下，我們該如何去選擇開展適宜的支氣管鏡技術(shù)呢？

在 2020 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)年會上，廣州醫(yī)科大學(xué)的李時悅教授為我們發(fā)表了題為《加強(qiáng)開展氣管鏡適宜技術(shù)》的專題報告。讓我們一起來做適宜的替代選擇吧！

從 1897 年的硬質(zhì)支氣管鏡的問世，到 1967 年可彎曲支氣管鏡的發(fā)明，至今 100 多年的歷史中，支氣管鏡從最早的直筒狀硬質(zhì)支氣管鏡到目前各種各樣的新型支氣管鏡設(shè)備，如將支氣管鏡與超聲相聯(lián)合的超聲支氣管鏡、光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（OCT）、共聚焦顯微內(nèi)鏡、電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）、氣管鏡機(jī)器人等，和目前在大型技術(shù)中心將硬、軟鏡相結(jié)合使用的技術(shù)。

這些新的技術(shù)及設(shè)備對呼吸系統(tǒng)疾病的診療帶來革命性變化，但部分新技術(shù)、新設(shè)備費(fèi)用高、要求高，所以在大部分醫(yī)院的應(yīng)用中受到了很大的限制，這是我們在學(xué)科發(fā)展領(lǐng)域需要重視的問題，一方面要發(fā)展高、新、尖的技術(shù)，另一方面也要重視大多數(shù)醫(yī)院適宜開展的技術(shù)。

術(shù)前

2017 版 ASA 禁食指南：要求局麻前禁食 4 小時、禁水 2 小時以上。

優(yōu)點(diǎn)：禁食禁水對減少患者誤吸是非常重要的，可減少窒息和吸入性肺炎。

缺點(diǎn)：過長時間的禁食禁水會引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境的一系列不利因素，包括脫水、血流動力學(xué)的紊亂、糖代謝紊亂、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的失衡，對機(jī)體造成一定的影響。

根據(jù)有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)食清飲料后 2 小時進(jìn)行胃鏡檢查患者胃排空的情況，發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)已完全排空上述容量的碳水化合物液體。

因此強(qiáng)調(diào)：若患者 2 小時內(nèi)不能進(jìn)行診療操作，可鼓勵患者服用清飲料，清飲料的飲用量不超過 5ml/kg，以改善患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

麻醉

局麻（表面麻醉）

清醒鎮(zhèn)靜（鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛）

靜脈麻醉：輔助通氣、+/－肌松藥

操作指南提出：清醒鎮(zhèn)靜是支氣管鏡操作方面推薦的麻醉方法。

清醒鎮(zhèn)靜分為輕度、中度、深度和全身麻醉。

在「咪唑安定聯(lián)合舒芬太尼清醒鎮(zhèn)靜在支氣管鏡診療操作中的有效性及安全性（單中心 11158 例次總結(jié)）」的回顧性總結(jié)中，發(fā)現(xiàn)「利多卡因表面麻醉，聯(lián)合咪唑安定、舒芬太尼清醒鎮(zhèn)靜下 98.6% 的病人順利完成操作，未發(fā)現(xiàn)需要搶救的嚴(yán)重的心血管、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，未發(fā)現(xiàn)需要?dú)夤懿骞艿暮粑ソ??！?/p>

所以推薦用藥：

鎮(zhèn)靜藥：苯二氮卓類,推薦咪達(dá)唑侖；

鎮(zhèn)痛藥：阿片類，推薦舒芬太尼。

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物兩者聯(lián)合應(yīng)用可提高支氣管鏡診療的耐受性。

硬質(zhì)支氣管鏡的選用有其獨(dú)特的優(yōu)勢，但無條件開展硬鏡的單位，95% 的支氣管鏡診療可在人工氣道（如氣管插管、喉罩）的支持下，使用可彎曲支氣管鏡完成操作。

因硬質(zhì)支氣管鏡的使用多為通氣作用，其多數(shù)情況下可用人工氣道代替。喉罩的使用因其不需占用氣道，所以尤其適用于兒科。

但有些特殊情況下，硬質(zhì)支氣管鏡的使用將無法被替代，如硅酮支架的置入等。

有條件進(jìn)行 EBUS-TBNA 技術(shù)的單位，優(yōu)先選擇該技術(shù)，因具有高特異性和高敏感性。

無條件進(jìn)行 EBUS-TBNA 技術(shù)的單位，可選用精簡的 TBNA，采用 CT 掃描 + Wang 氏定位法進(jìn)行穿刺活檢。

CT 圖像下的導(dǎo)引技術(shù)

產(chǎn)生背景：CT 圖像與支氣管鏡下圖像是鏡面關(guān)系

解決方案：調(diào)整 CT 圖像的角度

方法：標(biāo)準(zhǔn)胸膜穿刺活檢、切割穿刺活檢、內(nèi)科胸腔鏡或外科胸腔鏡活檢；

特點(diǎn)：超聲下能看見清晰的胸壁結(jié)構(gòu)，包括肋骨、胸膜、肺實(shí)質(zhì)。

使用胸腔鏡進(jìn)行活檢：

有條件使用胸腔鏡的單位，可使用胸腔鏡聯(lián)合胸膜造影的技術(shù)，能更好的行超聲實(shí)時引導(dǎo)下胸膜穿刺；

無條件使用胸腔鏡的單位，可選擇胸腔鏡的替代方法：運(yùn)用氣管插管代替外面的套管，用可彎曲支氣管鏡代替內(nèi)科胸腔鏡，將球囊內(nèi)充氣打脹后壓迫胸膜，暴露病灶進(jìn)行穿刺。

支氣管鏡是呼吸系統(tǒng)疾病基本的診療手段。

新方法、新設(shè)備極大的促進(jìn)了支氣管鏡技術(shù)的應(yīng)用范圍及效能，但多數(shù)費(fèi)用、要求較高。

適宜技術(shù)的應(yīng)用可促進(jìn)支氣管鏡技術(shù)的應(yīng)用，且效果不錯，值得重視。