【原】腫瘤與骨轉(zhuǎn)移

上海藥訊 2020-11-27

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上海市第六人民醫(yī)院藥劑科

黃金路

惡性腫瘤，俗稱癌癥，在當(dāng)今社會(huì)的發(fā)病率居高不下，令人談癌色變。然而，讓人更沮喪的是，人類幾乎所有的器官都可發(fā)生癌變，從神經(jīng)系統(tǒng)到泌尿系統(tǒng)、從呼吸系統(tǒng)到生殖系統(tǒng)等等。值得欣喜的是，隨著科技的發(fā)展，對(duì)癌癥的治療手段也有了很大的進(jìn)展，除了傳統(tǒng)的手術(shù)治療、放療、化療，出現(xiàn)了許多新的治療手段，比如靶向治療、免疫治療等新的治療手段，這些治療手段從剛開始的星星之火，經(jīng)過多年的發(fā)展已形成燎原之勢(shì)，有些癌癥可以完全治愈，給人們帶來新的希望。

癌轉(zhuǎn)移是指癌細(xì)胞擴(kuò)散到距發(fā)病部位較遠(yuǎn)的其他器官。體內(nèi)癌細(xì)胞常常會(huì)通過血液循環(huán)系統(tǒng)和淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到身體的其他部位。常見的轉(zhuǎn)移部位包括骨骼、肺部和肝臟。

研究顯示，有五種類型的癌癥較易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，分別是乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲狀腺癌和腎癌，占了骨轉(zhuǎn)移腫瘤的90%以上。需要注意的是，并不是這些癌癥都會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。比如，乳腺癌會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移概率是67%~75%，而對(duì)于肺癌則是30%~40%的概率會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，腎癌患者中20%~35%會(huì)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移；而消化道腫瘤，如胃癌、肝癌、腸癌等發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的幾率并不高。

骨轉(zhuǎn)移發(fā)生在不同的部位引起不同的臨床表現(xiàn)，以骨損害、疼痛為主要表現(xiàn)。肋骨轉(zhuǎn)移引起的胸痛，多表現(xiàn)為胸壁部位局限的、有明確壓痛點(diǎn)的疼痛。脊髓轉(zhuǎn)移引起后背部正中或病變部位疼痛以及脊髓的壓迫癥狀，而四肢或軀干的骨轉(zhuǎn)移引起該部位的局限性疼痛及放射性疼痛。在腫瘤骨轉(zhuǎn)移的早期，大多數(shù)患者沒有明顯的疼痛癥狀，而表現(xiàn)為周身的乏力、不適等癥狀。一旦骨轉(zhuǎn)移到了后期，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)較劇烈的骨痛。癌癥患者被癌細(xì)胞侵襲的骨骼如同被蟲蛀的“朽木”般脆弱，極易發(fā)生骨折。在跌倒、創(chuàng)傷等外力作用下，甚至彎腰或者轉(zhuǎn)身過猛都有可能引發(fā)椎骨等骨折，就診時(shí)才發(fā)現(xiàn)已經(jīng)骨轉(zhuǎn)移了。這將給患者的身心受到傷害，也使患者的生存質(zhì)量和生存期都會(huì)受到嚴(yán)重影響。

鑒于此，對(duì)于癌癥患者，定期隨訪觀察十分必要。不論有沒有骨痛，都應(yīng)該定期隨診，系統(tǒng)檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。一般在術(shù)后三年內(nèi)，建議每三個(gè)月復(fù)查一次。除隨訪外，如果患者感覺周身不適，進(jìn)行骨掃描，以及X線、CT、核磁等影像學(xué)檢查，來判斷是否發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移。

對(duì)骨轉(zhuǎn)移腫瘤應(yīng)采用綜合性治療，采用手術(shù)、放療、雙膦酸鹽類藥物治療、對(duì)原發(fā)病的系統(tǒng)治療（全身化療和分子靶向治療）、疼痛治療、營(yíng)養(yǎng)支持治療等。全身治療的目的是控制腫瘤；局部治療是針對(duì)局部病灶，手段包括局部的放療、手術(shù)等。對(duì)于手術(shù)和放療這里不做過多的解釋，主要針對(duì)腫瘤骨轉(zhuǎn)移時(shí)發(fā)生的骨相關(guān)問題與疼痛用藥作一介紹。當(dāng)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時(shí)，或由于化療引起骨質(zhì)疏松、骨丟失的患者該加強(qiáng)補(bǔ)鈣、鍛煉；如果出現(xiàn)了嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，則需在醫(yī)生的指導(dǎo)下規(guī)范使用雙膦酸鹽治療，規(guī)范、堅(jiān)持應(yīng)用雙膦酸鹽（比如伊班膦酸鈉），抑制骨破壞，促進(jìn)鈣鹽沉積及骨質(zhì)修復(fù)，雙膦酸鹽通過延緩骨破壞,減少或延緩骨相關(guān)事件的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量，成為一種重要的支持治療手段。

另一方面，腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛也是影響患者生活質(zhì)量的重要因素。晚期癌癥患者中50%～90%發(fā)生疼痛，其中30%～50%屬于劇烈疼痛。轉(zhuǎn)移瘤患者的疼痛治療有多種（放療，化療，外科姑息性手術(shù)），藥物治療是不可或缺的，骨轉(zhuǎn)移患者使用止痛藥物治療時(shí)需遵從“三階梯”治療原則。按照WHO癌痛三階梯止痛原則治療，80%～90%腫瘤患者疼痛可得到有效緩解。止痛藥師疼痛治療的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。遵循WHO癌癥疼痛治療5大基本原則：（1）口服及無創(chuàng)途徑給藥；（2）按階梯給藥；（3）按時(shí)給藥；（4）個(gè)體化給藥；（5）注意具體細(xì)節(jié)，及時(shí)評(píng)估療效和安全性，調(diào)整用藥方式和劑量。輕度疼痛給予非甾體抗炎藥（比如對(duì)乙酰氨基酚，阿司匹林等），加減輔助用藥，這是疼痛治療的第一階梯；如果是中度疼痛則使用第二階梯藥物，單獨(dú)使用弱阿片類藥物（比如可待因，曲馬多等），加減非阿片類藥物和輔助藥物。如果是重度疼痛則給予阿片類藥物加減非阿片類藥物和輔助藥物，這是鎮(zhèn)痛的第三階梯。需要注意的是，第一階梯的非甾體止痛藥和第二階梯的弱阿片類藥物存在“天花板效應(yīng)”即最大有效劑量。而第三階梯止痛藥無天花板效應(yīng)。

另外，骨轉(zhuǎn)移患者在日常生活中，需要格外注意的是防治跌倒等以免引起骨折，盡量減少劇烈活動(dòng)，特別是負(fù)重骨，如椎體、下肢骨等。