張挺 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院
梁某，男， 38歲，職業(yè)：皮膚科醫(yī)生。
夜寐欠安，食多則腹脹，大便時(shí)溏而粘，時(shí)有鼻衄，勞則腰酸，神疲乏力，舌淡暗苔薄白略膩，脈細(xì)弦。體檢血壓、血脂、血糖均正常。
失眠，中醫(yī)上稱之為“不寐”，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載，認(rèn)為其根本原因是陰陽(yáng)失調(diào)。
總的病機(jī)：陽(yáng)不入陰
分為兩種情況：
（1）陰虛不能納陽(yáng)
（2）陽(yáng)盛不得入陰
我們來(lái)分析一下次醫(yī)案中患者的病機(jī)，該患者以“不寐”為主訴，
①“腹脹，便溏”+“神疲乏力”，這是脾虛的表現(xiàn)。
②“大便黏膩”，說(shuō)明體內(nèi)有濕氣。
③“不寐”+脾虛，辨證為心脾兩虛。因心主神，心氣虧虛不能養(yǎng)神，則也會(huì)導(dǎo)致失眠。
④“勞則腰酸”+“乏力”，這是腎虛的表現(xiàn)。
⑤“舌淡暗，苔薄白”結(jié)合上面癥狀，偏陽(yáng)虛。
⑥“時(shí)有鼻衄”，虛火上炎的表現(xiàn)。
綜上，病機(jī)歸為心脾兩虛，腎虛，體內(nèi)有濕氣。
生曬參50g，西洋參50g，紅景天150g，
靈芝150g，黃芪300g，防風(fēng)100g，仙鶴草300g，
熟地黃150g，山藥150g，山茱萸90g，澤瀉100g，茯苓神150g，
川斷、杜仲各120g，狗脊90g，桑寄生150g，菟絲子150g，補(bǔ)骨脂150g，
仙靈脾150g，仙茅60g，巴戟天150g，知母、黃柏各90g，枸杞子150g，
柏棗仁300g，合歡皮150g，夜交藤300g，石菖蒲90g，遠(yuǎn)志90g，
天冬、麥冬各90g，蓮子90g，芡實(shí)90g，白扁豆150g，生、熟米仁各300g，
丹參200g，當(dāng)歸100g，
蒼術(shù)、白術(shù)各90g，青陳皮各60g，
炒谷麥芽150g，山楂、神曲各150g，
龜甲膠150g，鹿角膠150g，黃明膠100g，
冰糖500g，黃酒400ml
1.1 生曬參、西洋參補(bǔ)氣，考慮到這個(gè)人氣虛伴有陰虛癥狀，不能都用生曬參（性溫），所以配伍了西洋參（性寒）。
開(kāi)膏方的時(shí)候，一定要注意陰陽(yáng)的平衡，因?yàn)橐婚_(kāi)下去可能就吃一兩個(gè)月，很難改動(dòng)。所以，我們要追求陰陽(yáng)平衡，如果沒(méi)有特別的偏陰虛和偏陽(yáng)虛的表現(xiàn)，一般生曬參和西洋參是一起用的。
1.2 紅景天，補(bǔ)氣，抗缺氧，耐疲勞。
1.3 靈芝補(bǔ)氣安神。
1.4 玉屏風(fēng)散加減：黃芪、防風(fēng)、蒼術(shù)。
對(duì)于這種經(jīng)常的便溏的人，感受風(fēng)冷就容易拉肚子，我個(gè)人覺(jué)得，也可以按像感冒一樣，合上玉屏風(fēng)散，再加仙鶴草，這是常用的一個(gè)思路。
2.1六味地黃丸加減：熟地、山藥、山萸肉、澤瀉、茯苓，主要是補(bǔ)腎的。
2.2川斷、杜仲、狗脊、桑寄生，主要是補(bǔ)腎強(qiáng)腰，因?yàn)樗醒岬谋憩F(xiàn)。
2.3菟絲子、補(bǔ)骨脂，除了補(bǔ)腎以外，還能補(bǔ)脾。
2.4二仙湯加減：仙茅、仙靈脾、巴戟天，補(bǔ)腎陽(yáng)，加上知母、黃柏泄相火，平調(diào)腎中陰陽(yáng)。
柏棗仁、合歡皮、夜交藤、菖蒲、遠(yuǎn)志、天冬、麥冬，養(yǎng)心安神。
4.1蓮子、芡實(shí)、白扁豆，補(bǔ)氣收攝。因?yàn)檫@個(gè)患者有便糖的表現(xiàn)。
4.2生、熟米仁，蒼術(shù)、白術(shù)、青陳皮，健脾、化濕。主要針對(duì)便溏、苔膩。
龜鹿二仙膠加減：
龜甲膠、鹿角膠、黃明膠，因?yàn)辇敿啄z、鹿角膠比較貴，明膠便宜點(diǎn)，我們用這個(gè)其實(shí)從經(jīng)濟(jì)的角度考慮。
因?yàn)檫@個(gè)人他有這種睡不著覺(jué)的情況，龜甲可以潛陽(yáng)。那為什么要用鹿角膠呢？因?yàn)樗衅⒛I陽(yáng)虛、氣虛的表現(xiàn)，陽(yáng)虛表現(xiàn)較輕。
綜上，此膏方我們用了以下方藥加減而成：
①玉屏風(fēng)散
②六味地黃丸
③二仙湯
④酸棗仁湯
⑤參苓白術(shù)散
⑥歸脾湯
這就是膏方的特點(diǎn)：大方復(fù)制。
大家在臨床上可能碰到的還不一樣：
①當(dāng)遇到心脾兩虛，我們首選的是歸脾湯為主的加減方。
②當(dāng)碰到心陰虧虛的患者，出現(xiàn)心慌、舌紅、口腔潰瘍的，選用天王補(bǔ)心丹加減。
③如果患者以肝氣郁結(jié)為主的，選用逍遙散加減。
④肝血不足為主的，選用酸棗仁湯加減。
⑤心腎不交為主，選用交泰丸加減。
一般而言，我們?cè)谥委熓叩臅r(shí)候，主要調(diào)的是心和肝，但不要忘了，這種治療思路是針對(duì)疾病的。
如果根據(jù)體質(zhì)來(lái)選膏方，一般會(huì)選用補(bǔ)腎的方子。
如果這個(gè)失眠的病人，伴有痰濕阻滯，你可以給他用半夏、黍米，陳皮、竹茹，化痰為主，類似溫膽湯的組成。
大家也會(huì)發(fā)現(xiàn)，龍骨、牡蠣、珍珠母、龍齒這些藥也有很好的安神的作用，為什么沒(méi)用呢？一般這些礦石類藥物，比較少匯入膏方里面。
失眠多見(jiàn)于醫(yī)生、教師等人群，膏方治失眠，有很好地持續(xù)地改善睡眠、提高精力的作用，一般藥效能夠持續(xù)大半年。
好，關(guān)于失眠的膏方，我就給大家介紹到這，我們下一期再見(jiàn)，謝謝。
參考文獻(xiàn)：
張伯禮,吳勉華. 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M]. 中國(guó)中醫(yī)藥出版社, 2017.
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