最新綜述：骨科醫(yī)生別只盯著手術，這些研究進展也很重要！

百度見賢思齊 2020-11-18

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在等待全髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty，THA）的退行性關節(jié)疾病患者中，約有19%的患者經(jīng)歷了比死亡更糟糕的健康狀況。疼痛是主要的影響因素。

減輕復雜的患者報告結果測量（patient-reported outcome measures，PROM）完成負擔仍然是一個挑戰(zhàn)。一種可能的方式是使用改進的單一評價數(shù)值評估（modified Single Assessment Numerical Evaluation，M-SANE）。在接受初次THA的患者中，這種1個問題PROM的表現(xiàn)與多問題PROM的表現(xiàn)相似。

不同內植物及其相關結果

>>骨水泥柄與非水泥柄比較

在最近一項納入了1671例接受初次THA的醫(yī)療保險患者的研究中，在4年的時間里（2014-2017年），骨水泥股骨柄假體的表現(xiàn)優(yōu)于非骨水泥股骨柄假體，出院回家的可能性顯著更高，并且有縮短住院時間和降低再住院率、治療成本和再次手術率的趨勢。挪威一項基于2005-2017年間共納入66995例THA的關節(jié)置換注冊研究也發(fā)現(xiàn)，接受非骨水泥假體置換的老年婦女（≥55歲）翻修風險最高，主要是由于假體周圍骨折和脫位。

>>高交聯(lián)聚乙烯（Highly Cross-Linked Polyethylene，HXLPE）假體

一項前瞻性隊列研究對237例年齡<50歲的患者進行長期隨訪（平均16年）后發(fā)現(xiàn)，與非HXLPE組相比，HXLPE組的磨損相關翻修顯著減少，存活率更高。來自英格蘭、威爾士、北愛爾蘭和馬恩島國家聯(lián)合登記處（National Joint Registry，NJR）翻修數(shù)據(jù)集合的證據(jù)表明，調整了總輻射劑量在≥5Mrad到<10Mrad之間，并進行重熔，包含一個不對稱的面時，聚乙烯襯墊在12年隨訪時的存活率最高。調整為≥10mrad的輻射劑量時沒有進一步降低風險。

>>陶瓷—陶瓷或陶瓷—聚乙烯假體

兩項關于陶瓷—陶瓷假體和/或陶瓷—聚乙烯假體長期隨訪的研究（至少15年）顯示，從X線或CT來看，沒有發(fā)現(xiàn)有骨溶解的跡象。

同時還有研究調查了當代陶瓷—陶瓷假體中陶瓷開裂率的基線。在一項I級薈萃分析研究中，Yoon等人報道，delta組的陶瓷開裂率（0.2%）低于forte組（0.5%）。另外，每千例患者的陶瓷開裂率在delta組為0.5，在forte組為0.9。delta組的陶瓷頭開裂率為0.1%，而forte組為0.2%。

>>雙動頭假體

來自北歐關節(jié)置換注冊協(xié)會（Nordic Arthroplasty Register Association，NARA）的一項Ⅲ級傾向性評分匹配研究表明，使用雙動頭假體作為髖部骨折（4520例髖部骨折）的主要治療方法與翻修風險總體較低相關，尤其是因脫位而需要的翻修。需要對這項研究的結論進行謹慎的解讀，因為大多數(shù)THA是通過后外側入路進行的，并且，雙動頭假體的死亡率（40.1%）總體上高于傳統(tǒng)的臼杯假體（26.6%）。

在另一項研究中報道了，當采用當代羥基磷灰石涂層的雙動頭假體時，隨訪10-16年的存活率為100%。未觀察到脫位、翻修或骨溶解等并發(fā)癥。然而，有相當多的患者失訪（310例患者中有167例在隨訪10年前死亡）。

在一項回顧性病例對照研究中還發(fā)現(xiàn)，在中期隨訪（24-73個月）的267例翻修THA病例中，雙動頭假體的脫位率比傳統(tǒng)假體的脫位率要低。

>>與預后相關的患者因素

并不是所有患者的恢復率都相同。荷蘭關節(jié)注冊中心的一項Ⅲ級預后研究（6030例患者）設定了THA術后功能恢復軌跡不同的3個亞組：快啟動組（fast starters，87.7%）、慢啟動組（slow starters，4.6%）和晚拖拉組（late dippers，7.7%）。女性患者和吸煙患者往往是慢啟動組，年齡較大（>75歲）、肥胖、美國麻醉學家協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）等級較高（Ⅲ或Ⅳ級）、EuroQol-5維度（EQ-5D）評分較差、骨水泥型髖臼假體和直接外側入路是晚拖拉組患者的危險因素。前路是不良反應的保護因素。

>>年輕患者

在使用現(xiàn)代假體進行中長期隨訪時，≤20歲的患者有望獲得優(yōu)異的臨床結果評分和生存預后。

>>種族和民族

一項對凱撒永久通用保險（Kaiser Permanente universally insured）患者進行調查的Ⅲ級預后研究發(fā)現(xiàn)，與白種人患者相比，少數(shù)族裔患者終身再次手術率和術后90天事件的發(fā)生率相似或更低，而黑種人和西班牙裔患者90天的急診就診率更高。

>>醫(yī)療合并癥

醫(yī)療合并癥包括術前營養(yǎng)不良（白蛋白<3.4g/L）、真性紅細胞增多癥、術前貧血（甚至輕微到紅細胞壓積為27%-36%）、帕金森病和癡呆癥通常對結果有負面影響。然而，前列腺癌病史并不會增加THA術后短期并發(fā)癥的風險。根據(jù)一項來自國家住院患者樣本（National Inpatient Sample，NIS）的匹配隊列研究，帕金森病患者的住院死亡率沒有增加。

在腎移植名單上、正在接受透析治療的患者應該推遲關節(jié)置換，直到腎移植手術完成，以最大限度地減少并發(fā)癥。對于接受全關節(jié)置換術（total joint arthroplasty，TJA）的患者，研究者發(fā)現(xiàn)，接受透析治療患者的術后并發(fā)癥（尤其是手術部位感染和假體周圍關節(jié)感染）的發(fā)生率為18%，明顯高于腎移植組的3.5%。透析治療組患者的翻修率（24%）也高于腎移植組（3.5%）。透析治療組患者的存活率低于腎移植組患者。接受透析治療的患者、接受腎移植的患者和非腎臟疾病患者的初次THA術后5年死亡率分別為62.6%、37.3%和15.0%。接受透析治療的患者和接受腎移植手術的患者是高危群體，接受透析治療的患者和接受腎移植手術的患者的90天再住院率顯著增加，分別為55%和43%，這使得將他們納入捆綁支付模式（bundled payment model）具有挑戰(zhàn)性。估計腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）較低的患者，尤其是那些腎小球濾過率<30mL/min/1.73m2的患者，更有可能出現(xiàn)醫(yī)療并發(fā)癥，死亡率是接受初次THA治療的GFR正?；颊叩?-9倍。對于那些因終末期腎病而依賴透析治療的患者，腹膜透析治療組與血液透析治療組相比，假體周圍關節(jié)感染的風險顯著降低。

一項預后匹配的病例對照研究表明，翻修的15年累積風險與骨壞死的病因密切相關，特發(fā)性、激素誘發(fā)性、創(chuàng)傷后、酒精誘發(fā)性和放射誘發(fā)性骨壞死的累積風險依次為25%到0%不等。

>>既往曾行髖關節(jié)鏡手術

Malahias等人發(fā)現(xiàn)，診斷為骨性關節(jié)炎接受髖關節(jié)鏡檢查的患者在兩年內轉為THA的比例高得令人無法接受（高達68.4%）。另外，在轉為THA后，這些患者在接下來的THA術后2年內面臨著顯著增加的翻修風險（優(yōu)勢比[OR]為3.72，[95%可信區(qū)間（CI）為3.15-4.57，p=0.012]）。并且還發(fā)現(xiàn)，轉為THA組的患者手術時間增加了，圍手術期并發(fā)癥增加了。

>>既往曾行股骨截骨手術

沒有明確的證據(jù)支持一期取出內植物可以減低二期置換手術中骨折或隨后感染的風險，盡管轉換手術（conversion surgical procedure）在技術上要求更高，并可能帶來更高的并發(fā)癥風險。

>>身體質量指數(shù)（BMI）

澳大利亞一項對2190824例患者進行的薈萃分析和系統(tǒng)回顧研究發(fā)現(xiàn)，肥胖和病態(tài)肥胖患者在THA術后發(fā)生并發(fā)癥的風險仍然較高，尤其是深部感染。這一結果得到了荷蘭一項對218214例THA的研究的支持，該研究顯示ASA評分和BMI（尤其是>40 kg/m2）是1年時翻修的最強預測因子。BMI和既往髖關節(jié)手術史是3年后翻修的獨立危險因素。

>>合并脊柱病變

在接受THA的患者中，合并平背畸形（flatback deformit，估計為16%）和過度前凸（估計為25%）相當常見。盡管在THA前后，有脊柱融合史的患者所報告的活動水平都比沒有脊柱融合史的患者低，但兩組患者在THA術后的活動水平改善程度相似。

>>術前使用阿片類藥物

術前阿片類藥物使用仍然是一個活躍的研究領域。Vakharia等人在對42097例有醫(yī)療保險的患者進行的匹配對照分析中發(fā)現(xiàn)，與沒有阿片類藥物使用障礙的患者相比，有阿片類藥物使用障礙的患者發(fā)生植入相關并發(fā)癥、假體周圍關節(jié)感染和再次住院的風險更高，而且初次THA的費用更高。Bonner等人還報告稱，在阿片類藥物使用障礙的患者中，PROM顯著更低、住院時間更長，更有可能在出院后接受康復治療。

手術因素與結果

>>手術入路

在最近美國髖關節(jié)和膝關節(jié)骨科醫(yī)生協(xié)會（American Association of Hip and Knee Surgeons，AAHKS）的一項在線調查中，996名受訪者中有超過一半（56.2%）的骨科醫(yī)生最近采用直接前路手術。

一項對3018例受試者進行的多中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，無論采用何種手術入路（后路、經(jīng)臀肌入路和前路），THA后6個月的PROM評分均有顯著改善。這結果得到了梅奧診所研究的支持，該研究顯示，無論采用何種手術入路（直接前路、外側入路和后路），30天的重大和一般并發(fā)癥都是相似的。另一項使用傾向評分匹配的多中心前瞻性國際研究發(fā)現(xiàn)，與采用后外側入路進行THA的患者相比，接受直接前路THA的患者術后早期PROM得分（術后1.5個月）沒有更好的優(yōu)勢。在≥1年到5年之間沒有發(fā)現(xiàn)PROM得分的差異。

對16186例連續(xù)THA進行的一項大型的回顧性研究調查了3種不同入路的早期機械性并發(fā)癥（術后2年內）：5465例采用直接前路，8561例采用直接外側入路，2160例采用后外側入路。調整后的2年內不穩(wěn)定風險：直接外側入路為0.17%，直接前路為0.74%，后外側入路為1.74%。直接前路（1.20%）比直接外側入路（0.58%）和后外側入路（0.47%）更容易發(fā)生股骨假體失效，包括骨折或松動。直接外側入路似乎具有最低的機械性并發(fā)癥總體風險。另一項使用傾向評分匹配的NJR回顧性研究報告稱，后側入路和前外側入路之間的無因脫位進行翻修手術的5年生存率相似，采用后外側入路治療股骨頸骨折患者時，死亡率和術中并發(fā)癥的風險較低。

并發(fā)癥

根據(jù)一項對來自單一機構的4555例初次非骨水泥臨時內植物的回顧性研究，與切口相關的并發(fā)癥仍然是再次手術的最常見原因，其次是假體周圍骨折和疼痛；脫位和急性假體周圍關節(jié)感染在涉及單獨更換至少一個模塊內植物（股骨頭或內襯）的翻修手術中總共占79%。

>>靜脈血栓栓塞和抗凝

在接受THA的167例患者中大約有1例在手術后30天內發(fā)生靜脈血栓栓塞。報告的THA后靜脈血栓栓塞的發(fā)生率在2008-2016年間穩(wěn)定。

Glassberg和Lachiewicz證明，在2010-2015年間，在商業(yè)保險（23768例患者）和醫(yī)療保險受益人（12155例患者）中進行擇期THA后，利伐沙班的使用量增加，華法林的使用量減少。盡管有類似的出血風險，但使用華法林的患者比使用利伐沙班的患者更有可能發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞。

>>骨溶解和無菌性松動

使用放射立體計量學分析（radiostereometric analysis，RSA）監(jiān)測內植物移位以預測非骨水泥內植物的長期穩(wěn)定性的做法最近受到質疑。Frazer和Tanzer報告稱，在最初的9個“預期穩(wěn)定”的股骨干中，只有6個在10年的隨訪中有良好的存活率，根據(jù)RSA的說法，最初表現(xiàn)不佳的2個股骨干中有1個在10年時實際上表現(xiàn)良好。

在一家醫(yī)療機構觀察到了12例因磨損和嚴重骨溶解而導致的早期術后失敗后，建議對除了2009-2019年向制造商和用戶設施設備體驗數(shù)據(jù)庫報告的22例病例外其他使用Exactech Connexion GXL襯墊的患者進行密切監(jiān)測。襯墊背面獨特的“polar-locking”機制似乎是原因。

>>脫位

許多關于標準預防措施的研究表明，使用經(jīng)后外側入路進行THA后，與放松或無后方預防措施相比，脫位的風險沒有差別。

對32例有癥狀的患者（術后髖部疼痛、鎖定或感覺不穩(wěn)定）的MRI研究顯示，通過后外側入路進行THA后1年，經(jīng)手術修復的后關節(jié)囊中只有50%完好無損。裂開組15例中有2例隨后發(fā)生脫位，而非裂開組17例中有0例脫位。一項金屬偽影復位序列MRI研究發(fā)現(xiàn)，盡管在直接前路THA中通常采用后關節(jié)囊和聯(lián)合腱松解，但通常在1年內（32例患者中31例（97%））實現(xiàn)了與骨的連續(xù)性。關節(jié)囊切開加術中修補的前關節(jié)囊保持100%完好，27%的關節(jié)囊切除組有持續(xù)性缺損。

假體內脫位是雙動頭假體特有的一種失效模式。它可能發(fā)生在初次脫位的時候，也可能發(fā)生在試圖閉合復位的過程中。一項包含527例THA（402例初次置換，110例翻修手術，15例轉換手術）的單一骨科醫(yī)生回顧性病例系列報道，雙動頭假體的脫位率（4.6%）高于傳統(tǒng)假體的脫位率（2.1%）。在7例雙動頭假體（均為后路）中，5例（71%）患者閉合復位失敗后發(fā)生假體內脫位（初次置換2例，翻修手術2例，轉換手術1例），5例假體內脫位均需翻修手術，沒發(fā)生進一步的并發(fā)癥。由于假體內脫位的發(fā)生率很高，Addona等人建議在手術室實施區(qū)域麻醉或全身麻醉，并在透視下進行復位。

>>假體周圍關節(jié)感染

加拿大一項對100674例患者進行的基于人群的研究發(fā)現(xiàn)，在15年（2002-2016年）的時間里，初次THA后發(fā)生假體周圍關節(jié)感染的風險沒有變化。男性、2型糖尿病和出院接受康復治療與假體周圍關節(jié)感染的風險增加相關。與此同時，即使在2018年國際共識會議的最新努力之后，診斷假體周圍關節(jié)感染的金標準仍然難以捉摸。

肌肉骨骼感染學會（Musculoskeletal Infection Society，MSIS）工作組最近公布了成功感染治療的定義和報告假體周圍關節(jié)感染手術治療結果的指南。結果報告工具被組織成4個層次，每個層次包含骨科醫(yī)生或患者感知的成功或失敗的不同級別。不需要持續(xù)使用抗生素治療的感染控制可被認為是第1級，持續(xù)使用抗生素治療的感染控制是第2級，需要再次手術和/或翻修和/或間隔器保留是第3級，死亡是第4級。工作組建議將結果定義為3類：成功、次要原因造成的失效和假體周圍關節(jié)感染造成的失效。

據(jù)報道，在急性或慢性假體周圍關節(jié)感染的前瞻性隊列中（202例患者，假陰性率為22%），α-防御素化驗假陰性的比例很高，其中主要是凝固酶陰性葡萄球菌感染的患者。

樣本處理是另一個具有很大變異性的關鍵方面。目前，運送、處理和孵育培養(yǎng)樣本的時間缺乏一致性。根據(jù)Rothman研究所的一項研究，幾乎一半的樣本是在推薦的2小時窗口之外處理的，等待實驗室空閑的時間是最大的延遲原因，偶爾達到3小時。

當擔心過早使用抗生素會影響假體周圍關節(jié)感染的化驗時，白細胞酯酶試紙試驗似乎不受影響，仍然可以作為可靠的診斷標記物。

>>淺表切口裂開

約1%-2%使用直接前路的THA淺表切口裂開病例需要接受淺表切口沖洗和清創(chuàng)，最常見于女性和肥胖患者。在長達5年的時間里后續(xù)出現(xiàn)的假體周圍關節(jié)感染的比例很低（隊列的18例中有0例）。然而，這項研究沒有展示那些沒有接受沖洗和清創(chuàng)的切口裂開患者的假體周圍關節(jié)感染發(fā)生率，而那些接受切口淺表沖洗和清創(chuàng)的患者在術后使用了多種抗生素的治療方案。

>>術后尿潴留

在一項對接受“fast-track”THA或全膝關節(jié)置換術（TKA）的633例連續(xù)患者的研究中，35例患者（5.5%）發(fā)生了術后急性尿潴留。接受格列吡酯和新斯的明聯(lián)合治療的男性患者發(fā)生術后尿潴留的幾率為34%，而未接受格列吡酯和新斯的明聯(lián)合治療的女性患者發(fā)生尿潴留的幾率降至2.8%。Schubert等人指出，與安慰劑相比，術前和圍手術期使用坦索羅辛減少術后尿潴留的嘗試并不能降低髖關節(jié)和膝關節(jié)置換術后尿潴留的發(fā)生率。這項研究可能效力不足，而且還包括了普通男性患者群體，而不是高危群體。

>>假體周圍骨折

一項來自NJR的傾向性評分匹配研究報告稱，術中發(fā)生股骨骨折后10年內假體翻修的風險和死亡率增加。在另一項大型的回顧性研究中，同一研究小組報告稱，在793823例接受初次THA的患者中，年齡<50歲或>80歲、女性、ASA3-5級，以及非原發(fā)性骨關節(jié)炎的診斷是假體周圍骨折的危險因素。骨水泥固定、后路手術和計算機輔助手術（computer-assisted surgery，CAS）具有保護作用。

根據(jù)一項回顧性病例對照研究，非典型假體周圍骨折確實存在，它們通常與雙膦酸鹽治療的持續(xù)時間較長（中位數(shù)為5.5年，而對照組為2.4年）相關，并與較高的并發(fā)癥風險相關，尤其是再次手術和感染。

Rothman研究所進行了一項大型回顧性研究，調查了與直接前路手術相關的溫哥華B型骨折?？偟幕疾÷蕿?.4%（11509人中有49人），大多數(shù)發(fā)生在手術后的前6周內（>85%）。嚴重的冠狀位力線不良（外翻>3°或內翻>5°）、股骨近端幾何形狀（Dorr B和C，較低的髓腔閃爍指數(shù)（canal flare index））、高齡、合并癥增加、股骨干骨水泥填充過多，以及右側髖關節(jié)手術是危險因素。另一項關于術后早期與直接前路相關的假體周圍骨折的研究發(fā)現(xiàn)，與雙楔形錐形、完全羥基磷灰石涂層的假體柄相比（0%），扁平、單楔形錐形、近端等離子噴涂假體導致溫哥華B型骨折的風險顯著增加，為1.4%。

>>不良的局部組織反應

假如血清鈷和鉻水平升高，脈沖序列有新變化的現(xiàn)代MRI技術（如三維多光譜成像）仍然是懷疑有不良局部組織反應的患者的最重要的檢查工具。

盡管血清鈷水平>1ng/mL令人擔憂，但一些學者建議將滑膜鈷水平高于閾值19ng/mL代表高風險，尤其是在存在金屬—金屬假體或模塊化金屬接頭的情況下。血清鈷/鉻比值>1.4預測金屬聚乙烯髖關節(jié)內植物局部不良反應的敏感性為93%。

技術

>>雙平面X線片

Esposito等人認為雙平面立位X線片（使用STEREOS軟件）是測量髖臼傾斜度、髖臼前傾角、股骨傾斜角和聯(lián)合前傾角可靠、低輻射、可以替代CT的影像學檢查，并可作為未來的治療標準。

>>機器人輔助THA和CAS-THA與傳統(tǒng)THA相比

機器人輔助THA仍然吸引了相當多骨科醫(yī)生的關注。盡管CAS-THA顯示將髖臼假體定位在Lewinnek安全區(qū)內的可能性有所提高，但64944例患者（5412例CAS-THA和59532例傳統(tǒng)THA）的治療數(shù)據(jù)未能證明CAS-THA在短期不良事件（尤其是脫位方面）方面有任何臨床上重要的優(yōu)勢。包括手術入路在內的關鍵臨床特征的細節(jié)信息沒有得到控制，這可能會影響結論。最近的一項I級研究發(fā)現(xiàn)，在長期（至少10年）的隨訪中，機器人輔助全膝關節(jié)置換術和傳統(tǒng)全膝關節(jié)置換術在結果和并發(fā)癥方面沒有差異。

>>智能手機步態(tài)分析

最近一項使用活動監(jiān)測設備和智能手機驗證步數(shù)的嘗試顯示，在接受過TJA并使用步行器進行行走的住院患者中，可變性不可接受，實用性有限。隨著患者步態(tài)正?；筒叫休o助水平的降低，這種情況有所改善；在這一點上，對側踝關節(jié)的活動監(jiān)測設備和對側髖關節(jié)的智能手機顯示出較低的錯誤率。

>>人工智能

在翻修手術之前識別目前失效內植物的制造商和型號對于手術規(guī)劃至關重要，但這項工作通常是耗時的，尤其是對于那些沒有唯一設備標識符號的患者。卷積神經(jīng)網(wǎng)絡是深度學習的一個子集，而深度學習又屬于人工智能。來自馬薩諸塞州波士頓的一組研究人員報告說，當應用卷積神經(jīng)網(wǎng)絡識別3種不同的THA股骨柄假體（Acolade Ⅱ、Clored Corail和S-ROM）時，準確率為100%。當這種人工智能方法擴展到更多的內植物時，它的進一步發(fā)展可能會被證明對未來翻修手術有幫助。

手工檢查相關操作信息的圖表可能很耗時。一個研究小組最近在內部和外部驗證了一種自然語言處理算法，以高精度簡化髖關節(jié)入路、固定技術和關節(jié)表面類別的提取。

當前趨勢和爭論

>>先行腰椎融合術還是THA

由于擔心脫位的風險，關于先行脊柱融合術還是THA仍存爭議。一些研究表明兩種選擇無差異，假如先行脊柱融合術，會有更多脫位的風險；假如先行THA，會有更多并發(fā)癥發(fā)生的風險，包括脫位。

>>股骨頸骨折患者的THA

對股骨頸骨折患者進行急診THA可能比對骨性關節(jié)炎患者進行常規(guī)的初次THA更具挑戰(zhàn)性。Padilla等人報道稱，在股骨頸骨折的患者中，接受成人重建手術住院總醫(yī)師培訓的骨科醫(yī)生在治療過程中實現(xiàn)了較低的總成本。另外，接受住院總醫(yī)師培訓的非成人重建手術骨科醫(yī)生比接受住院總醫(yī)師培訓的骨科醫(yī)生更頻繁地突破捆綁支付目標。

>>性生活

根據(jù)亞利桑那州性體驗問卷（Arizona Sexual Experience，ASEX）的報告，接受因髖關節(jié)發(fā)育不良而行THA的女性在術后6個月和1年的性功能有了積極的改善，而她們的丈夫沒有發(fā)現(xiàn)差異。

>>阿片類藥物

術前阿片類藥物仍然是THA術后阿片類藥物使用和延長使用的最強預測因子之一。初級保健醫(yī)生是最常見的處方醫(yī)生（59.5%），其次是疼痛專家和整形外科醫(yī)生（各占11.3%）。

接受THA的患者中有24%在術后第一年的最后一個季度使用阿片類藥物；術前阿片類藥物處方、黑種人、慢性肺部疾病、焦慮、藥物濫用和背部疼痛是全年的危險因素；女性、BMI較高、獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）、周圍血管疾病和非特異性慢性疼痛史是91-360天的危險因素。

圍手術期管理

>>單次劑量抗生素與多次劑量抗生素的比較

一項針對20682例接受TJA的患者（11353例THA和9329例TKA；4523例使用單次劑量抗生素和16159例使用多次劑量抗生素）的單一醫(yī)療機構回顧性研究發(fā)現(xiàn)，無論術前假體周圍關節(jié)感染的風險如何，關閉切口后使用額外的抗生素都沒有好處。作者承認需要一項有力的、隨機的、前瞻性的試驗來驗證或駁斥結論。

>>國際標準化比值（INR）

一項對17567例接受THA患者進行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，INR值≥1.25與出血風險增加相關， INR值≥1.5的患者死亡風險明顯更高。

>>切口內使用萬古霉素

最近一項關于6項Ⅲ級研究的薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)，只有低質量的證據(jù)支持常規(guī)在切口內應用萬古霉素以降低假體周圍關節(jié)感染的做法，并且該研究呼吁在廣泛采用此方法之前進行前瞻性隨機對照試驗。

>>麻醉與鎮(zhèn)痛

目前，根據(jù)一項調查，在同時是AAHKS會員以及委員會認證的關節(jié)外科醫(yī)生中，對TJA的最佳多模式麻醉和鎮(zhèn)痛方案還沒有達成共識。在一項系統(tǒng)的綜述和薈萃分析中，術后麻醉相關結局國際共識小組（International Consensus on Anaesthesia-Related Outcomes after Surgery， ICAROS）強烈支持硬膜外麻醉用于THA的實踐，因為除了尿潴留之外，硬膜外麻醉對THA的相關結局有好處。

>>聚維酮碘灌洗

盡管美國疾病和預防控制中心（Disease and Prevention Control，CDC）和世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）都推薦術中使用聚維酮碘灌洗，但在一項III級研究中，Hernandez等人發(fā)現(xiàn)，通過使用傾向評分匹配分析，在初次THA和TKA后3個月和1年時，再次手術感染的風險沒有顯著降低。在接受THA翻修手術（因無菌性原因的翻修手術占髖關節(jié)病例的94%）和TKA翻修手術（因無菌性原因的翻修手術占膝關節(jié)病例的89%）的患者中發(fā)現(xiàn)了類似的結果，在接受聚維酮碘沖洗的患者中，感染的再次手術率有較高的趨勢。

經(jīng)濟和衛(wèi)生政策

在美國，THA的報銷呈持續(xù)下降的趨勢。經(jīng)通貨膨脹調整后，2000-2019年，所有THA的平均醫(yī)療保險醫(yī)生報銷減少了31.9%，平均醫(yī)療保險醫(yī)生費用減少了37.1%。