前庭神經(jīng)炎(vestibularneuritis,VN)是指一側(cè)前庭神經(jīng)急性損害后出現(xiàn)的,臨床表現(xiàn)為急性、持續(xù)性眩暈,伴惡心、嘔吐和不穩(wěn),易向患側(cè)傾倒等癥狀的一種急性前庭綜合征,是臨床常見的急性外周性眩 暈 疾 病。

迄今為止,國 內(nèi) 外 尚 未 制 定VN 的診治標準或臨床實踐指南。國內(nèi)各級臨床醫(yī)師對 VN 的診療觀念存在較大的差異,因而造成了較多患者的漏診或誤診誤治。隨著對該病研究的不斷深入,近幾年在 VN 的發(fā)病機制、診斷評價和治療策略上均取得較大的進展?；诖爽F(xiàn)狀,中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科分會眩暈專業(yè)委員會和中國卒中學(xué)會卒中與眩暈分會組織國內(nèi)專家經(jīng)多次研討,參考借鑒國內(nèi)外研究成果,結(jié)合自身臨床經(jīng)驗和國情,制 定 了 《前 庭 神 經(jīng) 炎 診 治 多 學(xué) 科 專 家 共識》,以期規(guī)范和促進我國 VN 的診療工作。

1909年 Ruttin首次報道了一種以突發(fā)眩暈為主要表現(xiàn),而無耳蝸及其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的疾病;1924年 Nylen將該病命名為前庭神經(jīng)炎;1952年Dix 及 Hallpike將 其 改 名 為 前 庭 神 經(jīng) 元 炎(vestibularneuronitis),以區(qū)別于梅尼埃病等其他眩暈疾病;1981年 Schuknecht等通過組織病理學(xué)研究顯示,VN 患者主要表現(xiàn)為受累側(cè)前庭神經(jīng)萎縮,伴或不伴末梢感受器受損,即病變損害部位主要在前庭神經(jīng)而非前庭神經(jīng)元,其表現(xiàn)與耳帶狀皰疹病毒感染后一致,因此又將此病更名為“前庭神經(jīng)炎”。近期韓國學(xué)者發(fā)表的延遲增強 MRI研究證據(jù)也支持病變部位在前庭神經(jīng)而非前庭神經(jīng)元。既往臨床上這兩個疾病名稱一直相互通用,也曾將本病稱為病毒性迷路神經(jīng)炎、急性單側(cè)前庭功能減退或急性單側(cè)周圍前庭神經(jīng)病等,而診斷名稱的混亂也導(dǎo)致了明確和統(tǒng)一的診斷標準和疾病定義的缺乏。因此,經(jīng)專家研討后,建議統(tǒng)一使用前庭神經(jīng)炎,不再使用前庭神經(jīng)元炎和其他疾病名稱。

大部分 VN 患者為單相病程,急性或亞急性起病,眩 暈、不 穩(wěn) 等 癥 狀 一 般 在 24h 內(nèi) 發(fā) 展 至 高峰。8.6%~24.0%的患者在急性眩暈發(fā)作前數(shù)小時或數(shù)日出現(xiàn)前驅(qū)的頭暈不適感,前驅(qū)頭暈不適常表現(xiàn)為非旋轉(zhuǎn)性頭暈,可伴惡心和不穩(wěn)。為更好地指導(dǎo) VN 的臨床診治,本共識建議將 VN的自然病程分為急性期和恢復(fù)期。

(2)恢復(fù)期:患者眩暈癥狀消失,此時患者多描述為非旋轉(zhuǎn)性頭暈、不穩(wěn)和/或頭部運動后的短暫眩暈;此階段患者通?？瑟毩⒄玖⑿凶?部分患者會出現(xiàn)行走時向一側(cè)的偏斜,偏斜方向與前庭代償狀態(tài)相關(guān)。

共識六:VN 大部分為前庭上神經(jīng)炎和全前庭神經(jīng)炎,且兩者臨床表現(xiàn)類似,而前庭下神經(jīng)炎臨床罕見,同時考慮到一些前庭功能檢查的可靠性問題,尤其是 VEMP 檢查的局限性,建議臨床只作VN 診斷,各種亞型 VN 診斷有待于進一步研究。建議 VN 的診斷標準如下:(1)急性、首次、持續(xù)性眩暈發(fā)作,伴惡心、嘔吐和姿勢不穩(wěn);(2)無聽力下降及其他局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和/或體征;(3)單向水平為主略帶扭轉(zhuǎn)的自發(fā)性眼震,伴或不伴輕微上跳成分,眼震符合亞歷山大定律,患側(cè)甩頭試驗陽性;(4)相關(guān)輔助檢查提示單側(cè)前庭神經(jīng)功能減弱,如患側(cè)vHIT 增益降低伴糾正性掃視,患側(cè)雙溫試驗反應(yīng)降低,患側(cè) VEMPs異常,患側(cè) OTR 等,純音聽閾檢測示聽力正常(或明確聽力損害與本次疾病無關(guān));(5)除外其他疾病,必要時進行頭顱影像學(xué)檢查。

3. 伴眩暈的突發(fā)性耳聾:通常在3d內(nèi)先出現(xiàn)明顯的聽力下降及耳鳴,后出現(xiàn)眩暈,部分患者突聾與眩暈發(fā)生的先后順序可有不同,眩暈可先于突聾發(fā)生,因此,對于無耳聾主訴的急性前庭綜合征患者,純音聽閾測定是必做檢查,以利于兩者鑒別。診斷伴眩暈的突發(fā)性耳聾需要排除其他疾病,因此后期的動態(tài)隨訪觀察至關(guān)重要。

5. 前庭性偏頭痛:30%的前庭性偏頭痛患者發(fā)作持續(xù)時間可能超過24h,發(fā)作時也可見單向水平略帶扭轉(zhuǎn)的自發(fā)性眼震,此時易與 VN 混淆。但前庭性偏頭痛多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性病程,而 VN基本為單相病程,出現(xiàn)第 2 次發(fā)作時基本可排除VN 診斷,同時前庭性偏頭痛發(fā)作時的單側(cè)前庭功能減弱多為暫時性,可快速、完全緩解,而 VN 的前庭功能損害持續(xù)時間長,僅部分恢復(fù)或不恢復(fù)。

共識七:診斷 VN 應(yīng)注意與其他疾病進行鑒別,包括但不限于后循環(huán)梗死(小腦后下動脈和小腦前下動脈梗死)、伴眩暈的突發(fā)性耳聾、迷路炎以及發(fā)作性前庭疾病的首次發(fā)作如前庭性偏頭痛等。對于存在腦血管病危險因素的患者,診斷 VN 應(yīng)特別注意與后循環(huán)梗死鑒別,HINTS三步法具有重要的鑒別診斷價值。

1、藥物治療:VN 患者急性期出現(xiàn)明顯的惡心、嘔吐和眩暈癥狀,可短暫應(yīng)用前庭抑制劑如異丙嗪、地西泮和氯丙嗪等藥物,但此類藥物會延遲中樞代償?shù)慕?故不建議長期使用,原則上不超過3d。目前有試驗證據(jù)表明,倍他司汀和銀杏葉提取物 EGb761可促進前庭代償,有助于患者恢復(fù),使用療程應(yīng)與前庭代償時間相匹配,一般為3~6個月?？共《竞吞瞧べ|(zhì)激素類藥物的應(yīng)用一直有爭議。早期一項隨機對照研究比較了糖皮質(zhì)激素組、抗病毒藥物組、糖皮質(zhì)激素加抗病毒組和安慰劑組4組患者的預(yù)后,結(jié)果顯示,糖皮質(zhì)激素治療效果優(yōu)于安慰劑,加用抗病毒藥物后并不提高激素療效,而抗病毒治療與安慰劑治療效果等同,故推薦使用糖皮 質(zhì) 激 素 治 療,而 不 建 議 抗 病 毒 治 療。但糖皮質(zhì)激素類藥物的療效也依然存在爭論:一項隨機對照研究顯示,地塞米松靜脈滴注可顯著改善VN 患者3度眼震及眩暈障礙量表評分結(jié)果;也有研究指出,地塞米松靜脈滴注并不能改善 VN 患者的惡心等不適癥狀;幾項前瞻性病例對照研究結(jié)果顯示,糖皮質(zhì)激素治療并不改善 VN 患者的長期預(yù)后;一項納入4項糖皮質(zhì)激素治療 VN的隨機對照試驗的系統(tǒng)分析結(jié)果顯示,尚無充分的證據(jù)支持 VN 急性期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,但這項系統(tǒng)分析納入的臨床試驗樣本例數(shù)較少,證據(jù)量較低,研究結(jié)果有待商榷。

2. 前庭康復(fù)治療:前庭康復(fù)治療指通過前庭系統(tǒng)的適應(yīng)、習服和視覺、本體覺系統(tǒng)的替代機制,促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償功能,提高患者前庭覺、視覺和本體覺對平衡的協(xié)調(diào)控制能力,加速機體前庭功能恢復(fù),從而消除癥狀;前庭康復(fù)發(fā)生機制極其復(fù)雜,凡是與前庭系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)都可能參與這一過程。目前,前庭康復(fù)訓(xùn)練因其有效性和可靠性已成為治療前庭疾病的主要手段之一。不同患者前庭代償能力差異較大,對治療的反應(yīng)也不盡相同,如果采用相同的治療方案可能導(dǎo)致結(jié)果不理想。結(jié)合患者的主訴、臨床表現(xiàn)和前庭檢查結(jié)果而制定的個性化前庭康復(fù)訓(xùn)練方案則會取得更好地療 效。具 體 訓(xùn) 練 措 施 主 要 包 括 改 善VOR的眼動訓(xùn)練和 VSR的平衡訓(xùn)練,如凝視穩(wěn)定性訓(xùn)練、習服性訓(xùn)練、平衡與步態(tài)訓(xùn)練、行走訓(xùn)練等。方案制定時還需考慮患者是否存在功能限制,如背部問題、肥胖和關(guān)節(jié)病等。如果訓(xùn)練方案對于患者簡單易行,不能引起感覺沖突,則需調(diào)整方案以增加難度。理療師指導(dǎo)下的康復(fù)訓(xùn)練一般每周2次,每次 1.0~1.5h;家庭訓(xùn)練每天練 習 2~3次,每個方案30s至1min。選擇方案的數(shù)量、治療次數(shù)和時間與患者的臨床表現(xiàn)、病變部位和疾病性質(zhì)等有關(guān)?？祻?fù)訓(xùn)練遵循先簡后繁、先慢后快的原則,開始時每1~2周調(diào)整1次方案,1~2個月后可逐漸延長調(diào)整方案的間隔時間。患者越早開始前庭康復(fù)鍛煉,前庭功能恢復(fù)越快、越完全。此外,近些年使用虛擬現(xiàn)實技術(shù)和生物反饋治療等康復(fù)方法,臨床上也有較好的應(yīng)用前景。

3. 患者教育:對于 VN 患者,醫(yī)師應(yīng)當在確診當時即向患者講明該疾病的良性轉(zhuǎn)歸,對患者予以心理疏導(dǎo),緩解緊張焦慮情緒,并告知患者前庭康復(fù)訓(xùn)練對于疾病康復(fù)的重要價值,鼓勵其盡早開始床旁前庭康復(fù)訓(xùn)練。

VN 是一種臨床常見的急性前庭綜合征,由于現(xiàn)有基礎(chǔ)研究有限、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)缺乏、檢查技術(shù)手段有限,VN 的診斷治療缺乏統(tǒng)一、規(guī)范化的標準?；颊咴诩毙云诔Ｎ茨艿玫郊皶r有效的診斷治療,導(dǎo)致預(yù)后不良,因此制定符合我國國情的《前庭神經(jīng)炎診治多學(xué)科專家共識》勢在必行。本共識總結(jié)了目前國內(nèi)外 VN 的基礎(chǔ)和臨床研究成果,以及國內(nèi)多學(xué)科專家的臨床經(jīng)驗,以期規(guī)范和促進我國VN 的診療工作。