“玻璃人”（血友病）、“瓷娃娃”（成骨不全癥）、“木偶人”（多發(fā)性硬化癥）……在我國，罕見病患者并不罕見。據(jù)中國罕見病聯(lián)盟不完全統(tǒng)計，我國罕見病患者人數(shù)不少于2000萬。他們奔波于一家又一家醫(yī)院，在日夜煎熬中尋找答案。患者及其家庭承受著巨大的疾病、心理和經(jīng)濟多重負擔。

如何推進罕見病的精準診斷治療，破解新藥研發(fā)和用藥保障難題？中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院院長、中國罕見病聯(lián)盟副理事長張抒揚教授在接受健康報專訪時做出解讀。

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院院長、

“在中國乃至世界范圍內(nèi)，具有罕見病診療能力的醫(yī)生鳳毛麟角，罕見病漏診誤診現(xiàn)象屢有發(fā)生。”張抒揚教授介紹，大部分罕見病患者就醫(yī)之路十分曲折。讓更多醫(yī)生認識罕見病，成為罕見病治療的第一步。

2017年，受國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局委托，國家衛(wèi)生健康委罕見病診療與保障專家委員會專家團隊提交了我國第一批罕見病目錄的建議方案。以此方案為藍本，2018年5月，五部委聯(lián)合發(fā)布了該目錄，填補了我國多年來罕見病認定標準的空白。

之后，北京協(xié)和醫(yī)院迅速編寫并出版了我國第一批罕見病目錄釋義和罕見病診療指南，詳細闡述了第一批目錄中121種罕見病的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、治療方法等，以清晰的流程圖明示了罕見病診療路徑。

2018年10月，北京協(xié)和醫(yī)院牽頭成立中國罕見病聯(lián)盟，整合我國罕見病資源，融合多方優(yōu)勢，提升罕見病防治與保障水平。聯(lián)盟核心工作之一就是醫(yī)師培訓，兩年來，聯(lián)盟已對2萬余名醫(yī)生和研究者開展了培訓。

2019年2月，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局宣布成立全國罕見病診療協(xié)作網(wǎng)，并公布了首批324家醫(yī)院作為協(xié)作網(wǎng)醫(yī)院。希望通過區(qū)域協(xié)作和遠程支持，提高各級醫(yī)院罕見病綜合診療能力，逐步實現(xiàn)罕見病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、能治療、能管理的目標。

“人工智能技術的應用，對提升醫(yī)生診療水平有很大的助力作用。”張抒揚教授介紹，以具有明顯面部特征的神經(jīng)內(nèi)分泌疾病垂體腺瘤為例，北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科通過面部識別與機器學習建立了相應的數(shù)學模型和數(shù)據(jù)集。此外，還與清華大學合作，在進行中文罕見病術語庫構建和知識庫統(tǒng)融合的基礎上，初步研發(fā)了基于臨床表型的罕見病輔助診斷工具。

“罕見病患者常常顯示出多器官系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，疾病表型異質(zhì)性強，與常見病表型重疊程度大，因此確診難度較大。醫(yī)生通過表型檢索以及結合對多維度資料的判斷，能實現(xiàn)對疑難疾病范圍的初步提示。?？漆t(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗進行鑒別診斷后，通過組學檢測等方法檢查確診患者，輔助決策工具能夠大大提升罕見病識別能力。目前北京協(xié)和醫(yī)院正在繼續(xù)優(yōu)化術語庫，增加輔助工具的訓練和驗證，拓展其他多模態(tài)的罕見病病種識別模型?！睆埵銚P教授說。

每周四中午，北京協(xié)和醫(yī)院罕見病團隊的多位大咖都會聚集在門診樓四層的疑難病會診中心，為各類罕見病患者進行多學科（MDT）會診。

借助這一罕見病專屬就診通道，患者能夠接受來自20余個?？平淌谔峁┑囊徽臼皆\療方案，包括臨床遺傳咨詢，入組藥物臨床試驗，甚至有機會獲得用藥援助。

即便在新冠肺炎疫情期間，多學科會診也沒有停歇，專家們通過遠程會診的方式不間斷地幫助有需要的罕見病患者。

脊髓性肌萎縮癥（SMA）是一種罕見遺傳性神經(jīng)肌肉疾病，會導致患者出現(xiàn)進行性肌無力和肌萎縮，逐漸喪失運動能力，是一種幼齡起病的“漸凍癥”，發(fā)病率約為1/10000。2018年5月，SMA被列入我國《第一批罕見病目錄》。

北京協(xié)和醫(yī)院罕見病MDT對2位成人SMA患者的病情和用藥進行了集中討論，確定了后期治療及隨診方案。2019年10月，北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科崔旭蕾教授在全球率先開展了超聲引導復雜脊柱側彎鞘內(nèi)注射治療。在國外，這一治療通常采用CT引導。改進后的方法通過超聲引導，減少了反復鞘注射過程中，患者和醫(yī)生的射線暴露時間。截至目前，已完成4例成人SMA患者共20次鞘內(nèi)注射治療。

2019年至今，北京協(xié)和醫(yī)院舉行罕見病多學科會診52場，涉及專業(yè)科室20余個，參與會診的知名專家200余位。張抒揚教授解釋，通過MDT方式，將以往“單兵作戰(zhàn)”的診治轉(zhuǎn)變?yōu)椤皡f(xié)同配合”的個體化診療模式，形成優(yōu)勢資源互補。會診醫(yī)生看到的不再是單個器官或疾病，而是整個病人，考慮問題、下結論時會更全面、更周到。

在整個診治療過程中，大量工作都由醫(yī)生完成，患者只需掛號、提供資料、提出疑問，避免了在多個科室間輾轉(zhuǎn)求醫(yī)的艱辛?！皬摹∪苏裔t(yī)生’到‘醫(yī)生找病人’，MDT診療模式，是對傳統(tǒng)?？凭驮\模式的顛覆性革命?！睆埵銚P教授介紹，罕見病多學科會診還是診療與教學同步?！癕DT讓每一位參與會診的醫(yī)生、護士、醫(yī)學生都得到學習機會，對于個人知識水平的提高來說尤為寶貴。”

北京協(xié)和醫(yī)院作為全國疑難重癥診治指導中心，以及全國罕見病診療協(xié)作網(wǎng)的唯一國家級牽頭單位，MDT模式正通過遠程會診中心輻射全國。

2019年，受國家衛(wèi)生健康委委托，北京協(xié)和醫(yī)院牽頭建立了中國罕見病診療服務信息系統(tǒng)，在全國罕見病診療協(xié)作網(wǎng)的基礎上開展病例直報工作，一年以來上報確診病例達39萬。

在研究協(xié)作方面，2016年，在“十三五”國家重點研發(fā)計劃的支持下，北京協(xié)和醫(yī)院聯(lián)合四川大學華西醫(yī)院等19家醫(yī)院開始建立我國首個標準統(tǒng)一的國家罕見病登記注冊平臺。經(jīng)過4年運行，已經(jīng)有82家醫(yī)療機構參與其中。

據(jù)張抒揚教授介紹，目前國家罕見病登記注冊平臺涵蓋了166種罕見病，納入近6萬名罕見病患者，建立了184個罕見病研究隊列。對約1.5萬名患者開展了隨訪，另有1.2萬余份生物樣本信息，約1.9萬病例基因組學檢測數(shù)據(jù)。

依托診療和研究基礎平臺，北京協(xié)和醫(yī)院先后開展了罕見病相關臨床試驗28項。

例如對特發(fā)性或者遺傳性的心肌病，進行了臨床隨訪以及二代測序。發(fā)現(xiàn)這些心肌病患者中，致病基因攜帶者高達64.7%，其中，有家族史者基因陽性率的為82.4%。北京協(xié)和醫(yī)院建立了中國人群的罕見心肌病的熱點基因數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)攜帶未知基因的罕見心肌病家系。

“這是對新致病機制的探索。我們需要的是產(chǎn)學研進一步融合，能夠誕生新的靶點藥物。這是終極目標?！睆埵銚P教授說。

藥少，是罕見病患者面臨的困境之一，醫(yī)生在臨床治療中常?！半y為無米之炊”。張抒揚教授介紹，罕見病用藥是世界級難題。目前，全球近7000種罕見病中，只有不到5%有藥可醫(yī)。而我國患者可選的藥品更少，因為很多藥都是國外獲批，國內(nèi)尚未引進。

近年來，關于罕見病患者用藥的利好消息接踵而至?！蛾P于改革完善短缺藥品供應保障機制的實施意見》《關于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》等相關政策陸續(xù)出臺，對罕見病藥物研發(fā)和供應保障做出具體安排。

從2019年3月1日起，對首批21個罕見病藥品和4個原料藥，參照抗癌藥對進口環(huán)節(jié)減按3%征收增值稅，國內(nèi)環(huán)節(jié)可選擇按3%簡易辦法計征增值稅?！斑@是國家對罕見病患者發(fā)放的健康‘大禮包’，意味著罕見病患者藥費進一步降低?！睆埵銚P教授說。

在推進藥物可及性方面，北京協(xié)和醫(yī)院也做出了巨大努力。

臨床研究表明，米托坦輔助治療可將腎上腺皮質(zhì)癌患者死亡率從55%降低到25%，生存期延長一倍。2019年，在中國罕見病聯(lián)盟的協(xié)調(diào)下，經(jīng)過相關政府部門、醫(yī)療機構、藥企、患者等多方協(xié)作，通過一次性進口的方式，使特效藥米托坦進入中國市場，我國腎上腺皮質(zhì)癌患者再也不用“望藥興嘆”了。此次特購米托坦的嘗試，為罕見病臨床急需藥物在國內(nèi)的快速落地開啟了先河。

張抒揚教授說，希望國家早日對罕見病用藥立法，激發(fā)研究機構、制藥企業(yè)創(chuàng)新活力；藥品監(jiān)管部門進一步加速藥物審評審批，減免注冊費用；國家支持部分臨床試驗費用，讓藥物上市后擁有一段相對長的市場獨占期，加大科研經(jīng)費支持力度等，最終使得我國罕見病患者有更多的藥物可用，且費用可負擔。

為減輕罕見病患者的經(jīng)濟壓力，北京協(xié)和醫(yī)院積極對接患者用藥援助項目。經(jīng)該院多學科診療會診后，可介紹患者加入SMA患者援助項目，并持續(xù)評估療效申請循環(huán)援助。

為緩解疫情期間罕見病患者的用藥難題，北京協(xié)和醫(yī)院還開展了罕見病用藥援助項目，累計為全國29個?。▍^(qū)、市）382名罕見病患者（其中40名患者來自湖北）提供用藥解決方案，涉及29種疾病。

“我們還應不斷創(chuàng)新罕見病醫(yī)療保障模式，選擇一些診療規(guī)范、有臨床路徑、治療效果明顯的罕見病，結合我國國情探索個人、醫(yī)保、慈善組織、企業(yè)等多方共擔的保障模式?！睆埵銚P教授表示。

策劃：方彤

文：本報記者 甘貝貝

編輯：胡彬 楊真宇