大家好，我叫“肺結(jié)節(jié)”。大約十年前，肺部影像檢查技術(shù)尚不發(fā)達(dá)，人們對(duì)我知之甚少；然而十年后，隨著大眾體檢意識(shí)的提高以及胸部ct技術(shù)愈發(fā)高端，我出現(xiàn)在各式各樣胸部ct報(bào)告中的頻率也是日漸升高。這么說(shuō)吧，現(xiàn)在的我已經(jīng)儼然成為各大體檢報(bào)告的“焦點(diǎn)”。拜醫(yī)生們所賜，我也憑添了諸多昵稱，例如，磨玻璃結(jié)節(jié)、實(shí)性結(jié)節(jié)、混合結(jié)節(jié)、孤立結(jié)節(jié)以及多發(fā)結(jié)節(jié)等，不勝枚舉。

若要問(wèn)我的性情如何，唯有“百變”一詞最為貼切。我時(shí)而善“良”，時(shí)而可“惡”。也正因?yàn)槿绱耍瑹o(wú)論是健康體檢者還是疾病罹患者，一旦胸部ct報(bào)告上出現(xiàn)了我的名字，難免糾結(jié)和折騰一番。

一、越來(lái)越多的臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)“我”的存在

2017年，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于健康人員體檢調(diào)查發(fā)現(xiàn)，總計(jì)3萬(wàn)多人接受胸部ct檢查，其中3千多人（16.7%檢出率）均發(fā)現(xiàn)有“我”的存在。而在實(shí)際臨床工作中，各大醫(yī)院的呼吸科和胸外科門診因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)“我”的存在而就診的小伙伴們總是絡(luò)繹不絕。因此，許多醫(yī)院還為“我”特別成立了“肺部陰影專病門診”，“肺小結(jié)節(jié)專病門診”以及“肺小結(jié)節(jié)多學(xué)科會(huì)診”，這些新興門診的建立足以看出“我”的重要性。

二、如何發(fā)現(xiàn)“我”的存在？

1. 胸部ct

單純ct影像初篩要求層厚5mm。為了進(jìn)一步明確“我”的存在，則要求復(fù)檢ct影像層厚達(dá)到1mm。如病情需要，臨床醫(yī)生們會(huì)建議進(jìn)行ct影像后處理，即當(dāng)前比較流行的肺小結(jié)節(jié)三維重建技術(shù)。

2. pet/ct

首先需要知道的是，pet或pet/ct并非萬(wàn)能，對(duì)于直徑即臨床醫(yī)生口中的疾病分期。

三、可以用抗生素對(duì)付“我”嗎？

關(guān)于這個(gè)問(wèn)題，事實(shí)上，我國(guó)專家已經(jīng)給出了明確的答案：1）初次發(fā)現(xiàn)且考慮“我”是良性的，則建議3個(gè)月后復(fù)查；2）如患者因?yàn)椤拔摇钡拇嬖诔霈F(xiàn)嚴(yán)重焦慮表現(xiàn)，那么可以在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行抗炎治療，并在1個(gè)月后復(fù)查；3）如果“我”長(zhǎng)相兇惡：?jiǎn)蝹€(gè)、磨玻璃樣，直徑＞8mm，有血管穿行等，則可以直接予以手術(shù)切除，則不推薦使用抗生素治療。

四、我的特殊形態(tài)——磨玻璃結(jié)節(jié)（ggn）

在大多數(shù)人眼里，看上去模糊不清的“我”（磨玻璃結(jié)節(jié)，ggn）已經(jīng)成為早期肺癌的代名詞，然而，這句話并百分百正確。事實(shí)上，“我”有兩種不同的磨玻璃形態(tài)：pggn (單純性毛玻璃結(jié)節(jié))和mggn (混合性毛玻璃結(jié)節(jié))。

不同形態(tài)的“我”差異很大哦，需要因人而異，予以區(qū)分。目前較為肯定的是，低度癌變風(fēng)險(xiǎn)的患者需要?jiǎng)討B(tài)隨訪“我”的變化；而高度癌變風(fēng)險(xiǎn)可以考慮直接手術(shù)將“我”切除。而處于高、低癌變風(fēng)險(xiǎn)之間的“我”則是臨床醫(yī)生較為猶豫和需要仔細(xì)斟酌的部分。

通過(guò)觀察“我”的自然病程，可以了解“我”的真實(shí)面目。在一段時(shí)間里，增長(zhǎng)的“我”惡性可能性大，特別是生長(zhǎng)速度較快的情況，體積倍增時(shí)間在20-400天之間；需要注意的是，短時(shí)間不增長(zhǎng)甚至內(nèi)縮?。ㄗ甜B(yǎng)血管栓塞）也不能除外惡性，而短時(shí)間內(nèi)快速增長(zhǎng)（血管破裂）也不能除外惡性。

五、如何為“我”制訂隨訪周期

我國(guó)的專家為“我”寫了一本專家共識(shí)。在這篇共識(shí)中，專家們一致認(rèn)為，對(duì)于＜10mm非鈣化實(shí)性結(jié)節(jié)，兩年內(nèi)病灶穩(wěn)定或縮小多提示良性，建議隨訪時(shí)間7年。具體如圖：pggn (單純性毛玻璃結(jié)節(jié))；mggn (混合性毛玻璃結(jié)節(jié))；

六、哪些情況下需要盡早明確“我”的善惡本質(zhì)？

美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)指南對(duì)此具有明確推薦——

· ＞8mm實(shí)性結(jié)節(jié)

· 臨床預(yù)測(cè)惡性概率與影像學(xué)檢查結(jié)果矛盾

· 預(yù)測(cè)惡性腫瘤的概率低到中度（10%到60%）

· 特殊良性疾病需要明確診斷

· 高度可疑惡性，需要術(shù)前獲得確診惡性病的依據(jù)

需要注意的是，即便是穿刺活檢陰性，對(duì)于肺癌高風(fēng)險(xiǎn)患者也不能完全除外惡性可能。

七、高危形態(tài)的“我”需要考慮盡快切除

我的高危形態(tài)共有三種：（1）＞15mm實(shí)性結(jié)節(jié)；8mm＜結(jié)節(jié)＜15mm，分葉、毛刺、胸膜牽拉、支氣管充氣征等典型惡性表現(xiàn)；（2）＞8mm亞實(shí)性結(jié)節(jié)，復(fù)查無(wú)變化或?qū)嵭猿煞衷龆?；?）復(fù)查過(guò)程中，進(jìn)行性增大或密度增大的pggn。

只要符合以上任一情況，應(yīng)該盡早手術(shù)，應(yīng)切盡切。

以上便是“我”，一個(gè)肺部結(jié)節(jié)的自我介紹。最后我想說(shuō)的是，與其花很大的精力認(rèn)識(shí)一個(gè)百變的“我”，不如認(rèn)識(shí)一個(gè)靠譜的呼吸科醫(yī)生，然他們用專業(yè)的知識(shí)為您答疑解惑。

肺癌與肺部陰影專病門診  周四下午

撰    文 | 周劍平

編    輯 | 耳苠豐

上觀號(hào)作者：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院