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肝硬化是一種常見的慢性進行性彌漫性肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)異常、質(zhì)地變硬為特征的肝病。是由一種或多種病因的長期或反復(fù)作用，造成彌漫性肝臟損害，廣泛的肝細胞變性壞死，纖維組織彌漫性增生，并有再生小結(jié)節(jié)形成，正常肝小葉結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞，導(dǎo)致肝臟逐漸變形、變硬而成為肝硬化。 【病因病機】 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為肝硬化是由于感染肝炎病毒、血吸蟲和長期飲酒等致病因素持續(xù)或反復(fù)損害肝臟組織，引起肝細胞變性、壞死、再生、和纖維組織增生等一系列病理化，擾亂了肝組織的正常結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致肝臟形態(tài)異常、質(zhì)地變硬。 肝硬化是一種慢性肝臟病，早期以肝區(qū)疼痛，腹脹不適，食欲缺乏，大便不調(diào)為主癥，可歸屬于中醫(yī)“脅痛”“肝郁”“癥瘕”“積聚”等病證范疇。晚期則面色黧黑，皮膚蒼黃，腹脹如鼓，青筋暴露，則屬于中醫(yī)“臌脹”“單腹脹”之類，若由血吸蟲病引起者稱“蠱脹”。 本病的中醫(yī)基本病理特點是肝郁脾虛、氣滯血瘀。蓋肝主藏血，主疏泄，調(diào)暢氣機。致病因素持續(xù)反復(fù)作用于肝臟，則肝臟受損，而肝失疏泄，肝氣郁滯，血行不暢，蓄積肝臟內(nèi)而瘀積，瘀久則結(jié)而成積。未及時治療，則木不疏土，肝病傳脾，導(dǎo)致脾失健運，水濕不化，濕濁內(nèi)生，凝聚成痰。痰阻氣機，壅塞脈絡(luò)，痰瘀互結(jié)，結(jié)久則積堅。瘀久而血不利則化為水，滯久則氣不行津，而津停為水，水留腹中則腹脹如鼓。 肝腎同源，脾腎互用，日久必虛。肝硬化后期累及于腎，肝脾腎俱虛，三焦氣化無力，決瀆無權(quán)，水不得泄，臌脹日重，泛溢肌膚。水積日久，又阻氣機，氣、血、水互結(jié)，形成病理上的惡性循環(huán)。 肝虛不藏血，脾虛不攝血，則見嘔血、便血之證。肝病不疏木，脾虛失健運，則納差；生化不足，故見貧血、白蛋白減少。 正虛則外邪乘虛而入，故常并發(fā)感染。生化不足，氣血虧虛則清竅失養(yǎng)，痰濁瘀水經(jīng)久不去則上犯、蒙蔽清竅，故見肝性腦病。痰瘀互結(jié)，經(jīng)久則演變而成肝癌。 總之，肝硬化的病理特點是肝郁脾虛，氣滯血瘀。早期肝郁脾虛為主；中期肝瘀脾虛，痰瘀互結(jié)；后期肝脾腎俱虛，瘀水互結(jié)。 【治療思路】 由于肝硬化是由其他肝病經(jīng)久不愈發(fā)展而來，病理特點是本虛標(biāo)實，因此，臨證務(wù)必攻補同施，單純補益或攻下祛實均非所宜。本不固則氣化不利，標(biāo)實難去，作用不持久，易于反復(fù)，且化瘀理氣、利濕濁水有耗氣傷津血之弊。標(biāo)實不去，邪濁停蓄日久，則阻氣機，一則氣化不利而無以滋生，本難扶；二則可形成惡性循環(huán)，變生他證；且純補有留邪之弊。只有標(biāo)本同治，攻補兼施，方為權(quán)宜之策。 治療本病，當(dāng)辨標(biāo)本虛實。標(biāo)實者，以疏肝運脾為主，宜理氣、化瘀、行水，必要時可暫用逐水法。本虛者以扶正為主，溫補脾腎或滋養(yǎng)肝腎。臨床上標(biāo)實和本虛往往錯夾互見，應(yīng)視病情標(biāo)本并治，攻補兼施。在治療過程中，又須調(diào)理脾胃，增加營養(yǎng)。 臨床務(wù)必病證結(jié)合，要緊扣肝郁脾虛、氣滯血瘀這一基本病理變化，在疏肝理氣、健脾扶正、活血化瘀的基礎(chǔ)上，結(jié)合肝硬化病情演變過程中各階段的病理特點、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果，靈活選方用藥。早期肝郁脾虛，當(dāng)疏肝健脾、理氣活血。中期肝瘀脾虛、痰瘀互結(jié)，當(dāng)疏肝理氣、健脾益氣、化痰活血、軟堅散結(jié)。后期肝脾腎俱虛、瘀水互結(jié)，當(dāng)補養(yǎng)肝腎、健脾益氣、活血利水。并發(fā)出血者，攝血止血；并發(fā)感染者，當(dāng)扶正散邪；肝性腦病，當(dāng)開竅養(yǎng)神。標(biāo)實為急，當(dāng)攻邪為主；本虛為急，當(dāng)扶固救絕。 中醫(yī)認為內(nèi)病可外治，外治之理即內(nèi)治之理，肝硬化乃臨床常見的疑難重病，綜合治療是取得理想療效的重要手段。藥物外貼外敷于患者肝區(qū)及相關(guān)穴位，既可使藥物直接作用于肝臟，迅速產(chǎn)生藥效，又可充分發(fā)揮藥方的協(xié)同作用，達到改善肝功能、消除病理產(chǎn)物的作用。外治可用活血化瘀、軟堅散結(jié)之品外敷肝區(qū)；用疏肝健脾、活血化瘀之品敷貼期門、章門、涌泉、足三里、神闕等穴；有腹水者則用活血化瘀、利尿逐水之品外敷腹部和神闕、水分、關(guān)元、腎俞諸穴。 【分期治療】 1．早期 肝硬化起病緩慢，病程較長，早期在肝功能代償良好時可無任何癥狀，或雖有食欲減退，消化不良，惡心，腹脹，乏力等癥，但亦缺乏特異性癥狀及體征，往往需理化檢查才能明確診斷。此時應(yīng)在疏肝健脾、活血化瘀的基礎(chǔ)上結(jié)合體質(zhì)，既往病史及個人嗜好，辨證施治。方用健活湯加減：柴胡、郁金、佛手、陳皮、黃芪、茯苓、山藥、砂仁、丹參、桃仁、紅花、三七、川芎、當(dāng)歸。若素體陰虛或嗜煙者，癥見平素咽干口燥、手足心潮熱、舌紅苔黃少津，當(dāng)佐以養(yǎng)陰，去砂仁、佛手，加太子參、制何首烏、沙參、麥冬、石斛。若素體陽虛怕冷，易于感冒者，當(dāng)佐以養(yǎng)陽，加人參、菟絲子、枸杞子。若嗜酒傷肝者，當(dāng)加葛花、山楂。若既往有病毒性肝炎史，實驗室檢查證實肝炎病毒未清者，加板藍根、三葉青、白花蛇舌草、貫眾、山豆根、五味子、虎杖之類。 2．中期 肝硬化中期臨床癥狀明顯，常見肝區(qū)疼痛、蜘蛛痣、肝掌、納差、腹脹滿、黃疸、肝功能異常等特異性癥狀及體征。此期特點是痰濕內(nèi)生、痰瘀互結(jié)，應(yīng)在疏肝健脾、化瘀消痰、軟堅散結(jié)的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床表現(xiàn)、理化檢查辨證施治。方用軟肝散結(jié)湯加減：鱉甲、土鱉蟲、穿山甲、丹參、桃仁、川芎、柴胡、郁金、青皮、川楝子、海藻、昆布、川貝母、皂礬、黃芪、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、雞血藤、雞內(nèi)金、山楂。若肌膚色黯、舌暗或有瘀斑、舌底脈絡(luò)紫暗、紆曲、脾大者，是肝脾血瘀為甚，酌加三棱、莪術(shù)、姜黃。若黃疸明顯，舌苔黃膩，是濕熱標(biāo)實，加茵陳、虎杖、大黃、三葉青、田基黃。若肌膚干燥，咽干、五心煩熱、盜汗、目干澀、舌紅少津、脈細數(shù)，乃肝腎陰傷，加制何首烏、枸杞子、五味子、桑椹、沙參、麥冬。若腹脹滿、惡心欲嘔、頭暈困重、舌苔白膩、脈滑，乃寒濕為標(biāo)，加蒼術(shù)、厚樸、檳榔、法半夏、白芥子、豆蔻。 3．后期 肝硬化后期腹水明顯，皮膚有瘀斑，病理特征是肝脾腎俱虛，瘀水互結(jié)。治以補肝腎健脾益氣、活血利水為法。方用軟肝回春湯加減：枸杞子、制何首烏、墨旱蓮、五味子、黃芪、大棗、白術(shù)、柴胡、枳實、丹參、參三七、大黃、茯苓、澤瀉、車前子。若形寒肢冷、自汗、舌淡、苔白、脈沉細遲，乃陽氣已虛，加干姜、附子、肉桂、人參、巴戟天、鎖陽、菟絲子、杜仲。若顴紅潮熱、盜汗、五心發(fā)熱、舌紅少津，乃氣陰兩虧，加西洋參、沙參、麥冬、龜甲、女貞子等；若發(fā)熱、舌紅苔黃、脈數(shù)，加赤芍、牡丹皮、半支蓮、白花蛇舌草、板藍根、玄參、虎杖、敗醬草、梔子等；腹水明顯，舌苔白膩加檳榔、厚樸、大腹皮、冬瓜皮、車前子，腹水明顯、舌苔黃膩加茵陳、滑石、防己、赤小豆、白茅根、甘遂等；若嘔血、便血、加白及、蒲黃炭，側(cè)柏炭、地榆炭等。 【癥狀治療】 1．腹水 氣滯濕阻 證見腹脹大，身倦乏力，食欲缺乏，口黏、尿少，舌苔白膩，脈象弦細。治當(dāng)行滯去濕，方用四逆散合四苓散加減：柴胡、枳殼、白芍、青皮、陳皮、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子、木香。 脾腎陽虛 證見腹脹大，小便少或下肢浮腫，神疲乏力，四肢不溫，食少便溏，舌質(zhì)淡、苔白，脈沉細。治當(dāng)溫陽行水。方用理苓湯合真武湯加減：制附子、干姜、黨參、白術(shù)、肉桂、豬苓、澤瀉、車前子、大腹皮、厚樸。 陰虛濕熱 證見青筋顯露，下肢浮腫，腹脹大，時有低熱，虛煩，口干苦，小便少，苔黃膩，脈細弦數(shù)。治當(dāng)清熱化濕，養(yǎng)陰利水。方用茵陳蒿湯合知柏地黃湯加減：茵陳、山梔、牡丹皮、生地黃、知母、黃柏、茯苓、澤瀉、白茅根、蒼術(shù)、薏苡仁、佩蘭、石斛、冬瓜皮。 水氣搏結(jié) 證見腹水驟然增長，胸腹脹滿繃急，氣短息促，不能平臥，食欲不下，食后脹滿更甚，大小便少而難解，苔膩，脈弦數(shù)。治當(dāng)攻下逐水。方用舟車丸加減：煨甘遂、黑丑、商陸、大腹皮、沉香、郁李仁、大黃。 2．黃疸 寒濕阻滯 證見身目發(fā)黃而色澤晦暗，脅脹脘悶，身倦乏力，食欲缺乏，畏寒，便溏，舌苔白膩，脈沉細。治宜溫中散寒，健脾化濕。方用茵陳術(shù)附湯加味。 氣血虧虛 證見身目發(fā)黃而色暗淡，食欲缺乏，神疲乏力，心悸氣短，形體消瘦，便溏，舌淡苔白，脈細無力。治宜益氣補血，方用歸脾湯或八珍湯加味。 濕熱內(nèi)阻 證見身目發(fā)黃而色澤鮮明，脅脹脘悶，惡心嘔吐，發(fā)熱，舌紅、苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。治宜清熱化濕，方用茵陳蒿湯加味。 3．消化道出血 瘀血阻滯 證見腹痛如針刺，吐血、便血，色黯，舌紫黯或有瘀斑，苔薄，脈沉澀。治當(dāng)化瘀止血，方藥用三七粉1～1．5克、白及粉4．5～6克、大黃粉3克、血余炭6克，沖服。 脾腎陽虛 證見吐血上、便血，面色蒼白、唇甲不華、少氣無力、畏寒肢冷，舌淡苔白，脈細弱。治以溫補脾腎為法，方用黃土湯加減。 氣隨血脫 證見吐血、便血，面色蒼白、冷汗淋漓，四肢厥冷，神志恍惚或不清，舌質(zhì)淡，脈細數(shù)或欲絕。治以益氣攝血固脫為法。方用參附湯合生脈飲加味。 【病案舉例】 譚某，男，44歲，工人，1999年7月20日初診?；颊哂?個月前無明顯誘因出現(xiàn)右肋緣部疼痛，在某市人民醫(yī)院診治，經(jīng)檢查后診斷為“肝硬化腹水”，住院治療7天后出現(xiàn)腹部臌脹，全身皮膚及白晴黃染，小便黃如濃茶，四肢明顯乏力，經(jīng)積極利水、護肝、退黃、消炎等治療20余日，腹水明顯消退，但右肋緣疼痛進行性加重，遂轉(zhuǎn)我院治療。現(xiàn)患者神疲乏力，納差，面色黧黑，顏面、頸胸、上臂有大量紅絲赤縷，顏色鮮紅，腹部臌脹，右胸肋部疼痛，痛如針刺，肝肋下三橫指，B超提示肝硬化腹水。舌紫暗、苔黃，厚脈弦數(shù)。證屬瘀熱互結(jié)，治擬清熱解毒，祛瘀消結(jié)為法。方用軟肝回春湯合茵陳蒿湯化裁：墨旱蓮15克，黃芪10克，白術(shù)10克，柴胡10克，丹參15克，茵陳30克，茯苓20克，土鱉蟲6克，牡丹皮10克，黑梔子15克，板藍根15克，田基黃15克，大黃10克，三葉青15克，郁金10克，鱉甲15克，穿山甲15克，甘草5克。15劑，日1劑，水煎，分2次服，藥渣外敷肝區(qū)。 二診 患者肋緣部疼痛明顯減輕，納好轉(zhuǎn)，顏面、頸胸、上臂紅絲稍消退，B超提示腹水消失，舌暗紅苔薄淡黃，脈弦。仍用軟肝回春湯加減：枸杞子15克，制何首烏15克，墨旱蓮15克，柴胡10克，丹參15克，鱉甲10克，穿山甲10克，土鱉蟲6克，雞內(nèi)金10克，赤芍10克，牡丹皮10克，三葉青10克，茵陳10克，白術(shù)10克，茯苓15克，甘草5克。20劑，日1劑，水煎，分2次服，藥渣外敷肝區(qū)。 三診 肋緣部疼痛基本消失，精神、納食明顯好轉(zhuǎn)，顏面、頸胸、上臂紅絲明顯減輕，舌暗紅干，少苔，脈弦。方仍以軟肝回春湯加減：枸杞子15克，制何首烏15克，墨旱蓮15克，五味子15克，黃芪15克，大棗5枚，白術(shù)10克，柴胡10克，赤芍12克，丹參15克，鱉甲10克，牡丹皮10克，參三七6克，茯苓15克，山藥15克，甘草6克，30劑。日1劑，水煎，分2次服。同時帶本院中藥制劑肝復(fù)康片10瓶。 爾后患者仍以軟肝回春湯加減和肝復(fù)康片治療，服藥6個月后癥狀消失，無明顯不適。 戴某，女，40歲，某電廠職工。1998年12月12日初診。患者于2月份出現(xiàn)雙下肢浮腫，腹脹，曾先后在某市中心醫(yī)院、某醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院診治，經(jīng)檢查后診斷為“肝硬化腹水”，住院治療1個月（具體用藥不詳），無明顯好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)脾臟增大，遂于今日來我院求治?，F(xiàn)患者脅痛，腹部脹大，雙下肢浮腫，納差，尿少，面色萎黃，精神不佳，乏力，全身皮膚可見瘀斑。腹膨隆，移動性濁音陽性，雙下肢浮腫，壓之凹陷，舌紅、苔白膩，脈弦滑。乙肝兩對半檢查提示：HBsAg陽性、HBeAg陽性、抗HBc陽性，B超提示：肝硬化——門脈高壓，脾大（重度），中等量腹水，診斷為肝硬化腹水。治擬活血祛瘀、健脾滲濕為法。方用健活湯加減：柴胡10克，郁金10克，佛手10克，陳皮10克，黃芪15克，山藥15克，丹參15克，當(dāng)歸10克，茯苓15克，車前子12克，澤瀉15克，大腹皮10克，鱉甲15克，穿山甲15克，土鱉蟲5克，蒼術(shù)15克，甘草6克。15劑，日1劑，水煎，分2次服，藥渣外敷肝區(qū)。 二診 脅痛、腹部脹減輕，雙下肢浮腫亦明顯減輕，納食好轉(zhuǎn)，小便清長，舌紅，苔薄，脈弦滑。守方加減：柴胡10克，郁金10克，佛手10克，陳皮10克，白茅根30克，茯苓15克，牡丹皮10克，雞內(nèi)金10克，澤瀉15克，黃芪15克，太子參30克，丹參15克，當(dāng)歸10克，鱉甲15克，穿山甲15克，土鱉蟲5克，甘草5克。15劑，日1劑，水煎，分2次服，藥渣外敷肝區(qū)。 三診 脅痛、腹脹、浮腫明顯減輕，納食基本正常，舌脈同前。守方加減：柴胡10克，郁金10克，佛手10克，陳皮10克，茯苓15克，牡丹皮10克，雞內(nèi)金10克，澤瀉10克，黃芪15克，太子參30克，丹參15克，當(dāng)歸10克，鱉甲15克，穿山甲15克，土鱉蟲5克，甘草5克。15劑，日1劑，水煎，分2次服。同時帶本院中藥制劑肝復(fù)康片10瓶。 四診 脅痛、下肢浮腫消失，納食正常，食后稍腹脹，舌淡紅，脈弦。B超檢查腹水消失。改用本院中藥制劑扶脾養(yǎng)肝丸和肝復(fù)康片善后。 周某，男，26歲，某鐵廠職工，2001年3月17日初診。主訴腹部脹滿伴消瘦四個月。患者于4個月前腹部逐漸脹大，肌肉消瘦而體重增加。住某市人民醫(yī)院。肝功能檢查：膽紅素0．15毫克%，麝香草酚濁度試驗15U，麝香草酚絮狀試驗（ 二診 疊進四逆散解郁，五皮飲利水，腹水雖退，但出現(xiàn)肝腎陰虧。舌質(zhì)紅，尖碎裂，苔薄膩，脈弦細，面色黧黑，腰脅脹痛。改方以滋腎養(yǎng)肝為主，佐以疏肝健脾。處方：熟地黃15克，牡丹皮10克，山藥15克，山茱萸15克，五味子6克，鱉甲10克，柴胡5克，赤、白芍各10克，黨參12克，炙黃芪12克，焦白術(shù)10克，茯苓10克，炙甘草5克。25劑。 三診 肝功能復(fù)查：膽紅素0．15毫克%，麝香草酚濁度試驗24小時＋，硫酸鋅濁度試驗12U，高田試驗±，谷丙轉(zhuǎn)氨酶24U。再以上方加減續(xù)服1個月，改服本院中藥制劑扶脾養(yǎng)肝丸和肝復(fù)康片善后。 四診 肝功能檢查已完全正常，自覺癥狀亦完全消失?，F(xiàn)已恢復(fù)工作。（石海澄） |
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