非酒精性脂肪性肝病（Non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）即常說(shuō)的脂肪肝，通常與肥胖有關(guān)，但非肥胖人群中的患病情況也越來(lái)越常見(jiàn)。據(jù)估計(jì)，NAFLD全球發(fā)病率約為25%，已成為最常見(jiàn)的肝臟疾病。

NAFLD包括多種不同的病理狀態(tài)。單純肝脂肪變性（肝細(xì)胞脂質(zhì)積聚）是NAFLD的早期階段，它可以發(fā)展為以肝臟纖維化為特征的非酒精性脂肪性肝炎（NASH），最終可能進(jìn)展為肝硬化，甚至肝細(xì)胞癌。目前尚未有任何藥物獲FDA批準(zhǔn)治療NAFLD / NASH。

7月3日，科羅拉多大學(xué)醫(yī)學(xué)院的研究者們?cè)?em>Nature Communications雜志上發(fā)表文章稱(chēng)，他們發(fā)現(xiàn)了NAFLD / NASH治療新靶點(diǎn)并開(kāi)發(fā)了一種新療法。多種小鼠模型實(shí)驗(yàn)顯示，該療法能顯著降低肝臟脂肪變性、脂質(zhì)積累，減輕纖維化水平。這為脂肪肝患者帶來(lái)了新希望。

圖片來(lái)源：Nature Communications

NAFLD由肝臟脂質(zhì)過(guò)多積聚，以及脂質(zhì)降解和脂類(lèi)從頭合成之間的不平衡所致。脂質(zhì)在肝細(xì)胞內(nèi)的積聚會(huì)引發(fā)慢性炎癥反應(yīng)，并可能導(dǎo)致肝纖維化，發(fā)展為NASH。

已知脂肪酸在肝臟中通過(guò)線粒體內(nèi)的β-氧化分解代謝，增加肝臟線粒體呼吸活動(dòng)可以促進(jìn)脂肪酸的降解，從而阻止它們的積累和肝病的進(jìn)展。然而，由于β-氧化增強(qiáng)可能增加活性氧（ROS）的生成，因此該途徑在NAFLD的治療中尚未得到廣泛的考慮。

在這項(xiàng)新研究中，研究者把注意力投向甲基化調(diào)控J蛋白（MCJ）。MCJ是線粒體內(nèi)膜中的一種跨膜蛋白，由Dnajc15核基因編碼，對(duì)線粒體的代謝活動(dòng)起著“制動(dòng)”作用。MCJ的缺失使得線粒體呼吸增加，但這并不會(huì)增加ROS的產(chǎn)生，因?yàn)樗€促進(jìn)了線粒體呼吸鏈超級(jí)復(fù)合物的形成，這種復(fù)合物可以最大限度減少電子泄漏。

正常生理?xiàng)l件下，MCJ是可有可無(wú)的。因此，研究者猜測(cè)阻斷肝臟中這種代謝制動(dòng)器的表達(dá)和/或功能可能是減少脂質(zhì)積聚和纖維化發(fā)展，從而治療NASH的安全策略。

首先，可誘發(fā)小鼠NAFLD的蛋氨酸-膽堿缺乏（MCD）飲食模型被用來(lái)研究MCJ在NAFLD中的作用。在MCD飲食飼養(yǎng)2周后，與野生型小鼠組相比，MCJ敲除小鼠的肝臟脂肪變性（下圖a）和脂質(zhì)積累更少（下圖b, c）、肝臟纖維化程度更輕（下圖e, f）。此外，血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平也更低（下圖d），這進(jìn)一步說(shuō)明MCJ敲除對(duì)脂質(zhì)介導(dǎo)的小鼠肝損傷的保護(hù)作用。

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NAFLD患者和健康受試者肝臟活檢組織實(shí)驗(yàn)顯示NAFLD患者肝臟MCJ水平較健康人升高。此外，對(duì)健康人群（n=106）和非酒精性脂肪肝患者（n=87）肝臟DNAJC15甲基化狀況分析進(jìn)一步支持了肝臟MCJ水平與人類(lèi)NAFLD的關(guān)系。

以上結(jié)果提示MCJ可能是NAFLD潛在治療靶點(diǎn)。接下來(lái)，研究者嘗試使用小干擾RNA（Small Interfering RNA, siRNA）沉默肝臟中的MCJ，以驗(yàn)證靶向MCJ是否為可行的NASH療法。

具體來(lái)說(shuō)，他們使用小鼠Dnajc15特異性siRNA（稱(chēng)為siMCJ）來(lái)靶向其肝臟中的MCJ。給藥后24小時(shí)，小鼠肝臟幾乎無(wú)法檢測(cè)到內(nèi)源性MCJ。并且，與肝臟中的MCJ相比，siMCJ治療對(duì)心臟或腎臟中的MCJ水平?jīng)]有明顯影響。加大給藥劑量（比實(shí)驗(yàn)劑量高5倍），siMCJ療法未顯示出任何毒性跡象。

接著他們通過(guò)小鼠MCD飲食模型評(píng)估siMCJ是否能夠防止肝臟中脂質(zhì)積累和NASH的發(fā)生。結(jié)果顯示，siMCJ組的肝臟脂質(zhì)和纖維化水平均顯著低于對(duì)照組（下圖）。另一組改良后的MCD飲食模型被用于檢驗(yàn)siMCJ在NASH發(fā)病后的治療效果，所得數(shù)據(jù)支持發(fā)病后使用siMCJ治療可通過(guò)降低肝臟中的脂質(zhì)含量來(lái)防止肝纖維化的發(fā)展。

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考慮到NASH常與肥胖和糖尿病等代謝紊亂相關(guān)，研究人員利用發(fā)生NASH的小鼠高脂高果糖飲食（HF-HFD）模型檢測(cè)siMCJ療效。結(jié)果顯示siMCJ治療小鼠的肝臟脂肪變性和纖維化明顯減少（下圖），表明siMCJ療法在代謝紊亂情況下能有效改善NASH患者的肝脂肪變性和纖維化。

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不僅如此，進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)還證明通過(guò)siMCJ治療降低肝臟中MCJ的表達(dá)也有助于最大限度地減少模型小鼠體重增加、增強(qiáng)胰島素應(yīng)答。表明siMCJ療法在肥胖的情況下能管理代謝紊亂。

論文的通訊作者M(jìn)ercedes Rincón教授表示：“目前，所有正在進(jìn)行NASH臨床試驗(yàn)的治療藥物都是小分子藥物。而我們的數(shù)據(jù)顯示，使用siRNA降低肝臟中MCJ的水平可能是一種替代治療策略?！?/span>

成功的siRNA療法的發(fā)展是一個(gè)漫長(zhǎng)而復(fù)雜的過(guò)程，其中一個(gè)關(guān)鍵挑戰(zhàn)是設(shè)計(jì)專(zhuān)門(mén)靶向目標(biāo)組織的遞送系統(tǒng)。盡管如此，靶向肝臟的遞送技術(shù)還是取得了很大的成功，并出現(xiàn)了一些FDA獲批藥物。siRNA最常見(jiàn)的肝臟遞送系統(tǒng)一直是脂質(zhì)納米顆粒（LNP），2018年第一種LNP包載的siRNA藥物Patisiran被批準(zhǔn)用于治療遺傳性轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性。

然而，由于在長(zhǎng)期治療過(guò)程中可能產(chǎn)生的副效應(yīng)，特別是對(duì)免疫系統(tǒng)的影響，唾液酸受體的靶向性配體GalNAc被開(kāi)發(fā)成一種專(zhuān)門(mén)針對(duì)肝細(xì)胞的肝臟輸送系統(tǒng)，其與肝臟表面細(xì)胞具有較高的親和力及迅速內(nèi)化能力。

與LNP不同，GalNAc-siRNA結(jié)合物可以通過(guò)皮下給藥進(jìn)行遞送，這為患者自我給藥提供了可能。第一種GalNAc結(jié)合siRNA藥物Givosiran于2019年獲得FDA批準(zhǔn)，用于治療急性肝卟啉癥。有超過(guò)30個(gè)臨床試驗(yàn)使用不同的GalNAc結(jié)合siRNA治療多種臨床適應(yīng)癥。

這項(xiàng)研究表明，在多個(gè)NASH小鼠模型中，用LNP或GalNAc包載的siMCJ療法具有降低肝臟脂肪變性和纖維化的功效。鑒于到目前為止還沒(méi)有其他siRNA藥物遞送技術(shù)在人體臨床試驗(yàn)中得到測(cè)試，因此GalNAc-siMCJ可能是未來(lái)進(jìn)行測(cè)試的首批療法之一。

總結(jié)來(lái)說(shuō)，該研究證明MCJ是NASH和NAFLD的潛在靶點(diǎn)。靶向MCJ的肝臟特異性siRNA療法（siMCJ）安全地降低了小鼠肝臟脂質(zhì)積累、炎癥和纖維化水平，可能成為治療NASH和NAFLD的一種有希望的替代療法。

君圣泰創(chuàng)始人、CEO 劉利平博士 

熱門(mén)靶點(diǎn)命運(yùn)大不同

自2014年奧貝膽酸II期數(shù)據(jù)公布以來(lái)，大量的候選藥物進(jìn)入臨床研究，治療靶點(diǎn)主要集中于代謝、炎癥、氧化應(yīng)激、免疫調(diào)節(jié)、纖維化和細(xì)胞凋亡相關(guān)通路。

隨著時(shí)間的推移及臨床試驗(yàn)結(jié)果的公布，一些前期的熱門(mén)靶點(diǎn)，如ASK-1、Caspase、PPARα/δ等因?yàn)榀熜Р焕硐朐庥龌F盧；ACC、SSAO/VAP-1、FXR等因?yàn)楦弊饔么偈谷藗冎匦略u(píng)估這些靶點(diǎn)的開(kāi)發(fā)價(jià)值。

與此同時(shí)，THRβ 受體激動(dòng)劑、GLP-1類(lèi)似物、FGF-21類(lèi)似物這些調(diào)節(jié)多通路的藥物相繼公布的臨床試驗(yàn)結(jié)果引起越來(lái)越多的關(guān)注，尤其是2019年6月份在納斯達(dá)克上市的Akero Therapeutics (AKRO) 于今年6月份宣布的 FGF-21類(lèi)似物Efruxifermin在NASH患者上的臨床II期研究結(jié)果引起了極大的關(guān)注，公司市值也迅速增長(zhǎng)到10億美金，是IPO時(shí)市值的2.5倍。

與GLP-1 類(lèi)似，F(xiàn)GF-21是一種內(nèi)源性激素，系統(tǒng)地調(diào)節(jié)全身代謝。這里值得重點(diǎn)關(guān)注的是，NASH為一類(lèi)癥狀相同的適應(yīng)癥的集合，背后的致病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜多樣，所以可以系統(tǒng)調(diào)節(jié)全身代謝的多通路機(jī)制的靶點(diǎn)一定是當(dāng)前和未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。

三大障礙需要克服

NASH藥物開(kāi)發(fā)目前最大的挑戰(zhàn)在于NASH患者在疾病早期階段沒(méi)有癥狀，NASH診斷確認(rèn)和臨床III期終點(diǎn)都需通過(guò)肝臟活檢。FDA發(fā)布的有關(guān)NASH臨床研究指南草稿中指出治療的最終目標(biāo)是減緩疾病進(jìn)展、停止或逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展、改善臨床結(jié)果。由于NASH疾病進(jìn)展緩慢, 對(duì)于以上終點(diǎn)的評(píng)估需要很長(zhǎng)時(shí)間，為此FDA 建議采用肝組織學(xué)指標(biāo)的改善作為終點(diǎn)支持加速批準(zhǔn)路徑：基于整體組織病理學(xué)參數(shù)的脂肪性肝炎消退，肝纖維化沒(méi)有惡化；或大于或等于一個(gè)級(jí)別的肝纖維化改善, 脂肪性肝炎沒(méi)有惡化；或同時(shí)獲得脂肪性肝炎消退和纖維化改善。

2020年6月29日，被業(yè)界期盼已久的OCA治療NASH的上市申請(qǐng)收到了美國(guó)FDA的完整回應(yīng)函（Complete response letter, CRL）。FDA在CRL中表示，根據(jù)已審查的數(shù)據(jù)，OCA基于替代組織病理學(xué)試驗(yàn)終點(diǎn)的預(yù)期益處，治療收益與潛在的風(fēng)險(xiǎn)仍不確定，因此建議Intercept繼續(xù)開(kāi)展仍在進(jìn)行的臨床III期試驗(yàn)，以獲得長(zhǎng)期研究結(jié)果，同時(shí)提交臨床試驗(yàn)的有效性和安全性數(shù)據(jù)，以支持OCA潛在的加速批準(zhǔn)。

雖未經(jīng)證實(shí)，據(jù)推測(cè)，F(xiàn)DA在CRL中提到的潛在風(fēng)險(xiǎn)在于一些患者在接受OCA治療后，低密度膽固醇升高，因此會(huì)導(dǎo)致患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率增加。鑒于許多NASH患者已經(jīng)超重或患有2型糖尿病，這樣的風(fēng)險(xiǎn)可能是FDA的主要顧慮之一。OCA 上市申請(qǐng)遇挫，對(duì)業(yè)界最大的警醒提示是NASH患者往往伴隨多種并發(fā)癥，如肥胖、糖尿病、心臟病、高膽固醇等。因此在NASH藥物開(kāi)發(fā)時(shí)，一定要考慮治療效果的全面性，及長(zhǎng)期用藥的安全性。

根據(jù)目前的發(fā)展現(xiàn)狀，NASH相關(guān)藥物的開(kāi)發(fā)想要取得突破需要克服的障礙有以下關(guān)鍵點(diǎn)：

• 可用于受試者入組并監(jiān)測(cè)臨床治療效果的客觀、可靠的非侵入性診斷檢測(cè)方法

• 針對(duì)NASH疾病的異質(zhì)性，優(yōu)化干預(yù)治療窗口及周期；臨床終點(diǎn)需要與疾病發(fā)展階段相匹配，并進(jìn)一步簡(jiǎn)化

• 普及公眾認(rèn)知和市場(chǎng)教育，商業(yè)化策略需要與臨床治療效果相匹配
  

NASH領(lǐng)域是當(dāng)之無(wú)愧的藍(lán)海

在慢性病領(lǐng)域，心血管、腫瘤、糖尿病、高血壓等雖然無(wú)法治愈，但是都有多種藥物改善，在改善這些疾病的同時(shí)也產(chǎn)生了多個(gè)超級(jí)重磅藥物。而NASH和阿爾茲海默疾病，發(fā)病率不斷升高，卻仍然處于無(wú)藥可治的狀態(tài)，有著巨大的未滿(mǎn)足臨床需要，是慢性病中當(dāng)之無(wú)愧的藍(lán)海市場(chǎng)。

與市場(chǎng)機(jī)會(huì)相伴的是挑戰(zhàn)，從2019年開(kāi)始，NASH領(lǐng)域各種臨床試驗(yàn)失敗的負(fù)面消息層出不窮，讓越來(lái)越多的公司和投資機(jī)構(gòu)猶豫止步?；仡櫄v史，其實(shí)任何一個(gè)治療領(lǐng)域的新藥研發(fā)都有著類(lèi)似的經(jīng)歷，目前NASH領(lǐng)域所經(jīng)歷的挫折與免疫治療癌癥、siRNA、基因療法早年的經(jīng)歷很相似。如果我們堅(jiān)信滿(mǎn)足患者的臨床需求是新藥研發(fā)永恒不變的主題，那么就可以預(yù)見(jiàn)NASH藥物會(huì)像當(dāng)年堅(jiān)持在免疫治療癌癥，siRNA、基因療法耕耘的拓荒者今天受到矚目一樣，在未來(lái)的5–10年為躬身入局者帶來(lái)豐厚的回報(bào)。

君圣泰所開(kāi)發(fā)的HTD1801是一個(gè)系統(tǒng)調(diào)節(jié)全身代謝的、多機(jī)制的、first-in-class 小分子藥物。今年5月份在美國(guó)完成了在NASH 合并2型糖尿病患者中的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、多中心臨床IIa試驗(yàn)。該試驗(yàn)共入組100位受試者，給藥18周后，HTD1801治療組全方位降低患者的肝脂含量、 HbA1c、ALT、GGT，血脂和體重，并表現(xiàn)出良好的安全性和耐受性。目前公司正在與行業(yè)專(zhuān)家開(kāi)展進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)。

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