為什么癌痛很難治？癌痛治療是一場需要耐心的持久戰(zhàn)，醫(yī)護(hù)人員、患者和家屬應(yīng)當(dāng)是一個(gè)戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友共同狙擊癌痛。癌痛具有進(jìn)展性和難治性的特點(diǎn)，因此規(guī)范化的癌痛管理應(yīng)當(dāng)是：評估、治療、再評估、再治療的動態(tài)調(diào)整過程。 癌痛原因復(fù)雜隨著腫瘤的增大和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移注，癌痛可能逐漸加重，癌痛的原因變得更加復(fù)雜。癌痛往往是同時(shí)含有傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛的混合性疼痛，這類疼痛治療起來難度大，需要聯(lián)合使用多種藥物或多種治療手段，針對不同的疼痛原因各個(gè)擊破。 嚴(yán)重的疼痛長時(shí)間控制不佳的話，患者大腦的神經(jīng)通路會發(fā)生變化（中樞敏化），最直接的影響就是大腦對疼痛更加敏感、疼痛更難以控制。 阿片類耐藥另外，隨著使用阿片類藥物的時(shí)間逐漸延長，患者會逐漸耐藥，表現(xiàn)為使用同樣的藥物和劑量，原來疼痛可以控制的很好，現(xiàn)在不那么管用或者鎮(zhèn)痛的時(shí)間變短了。 應(yīng)對的辦法是增加藥物劑量或者更換另一種阿片類藥物，阿片類藥物劑量是沒有封頂?shù)?，即根?jù)患者疼痛情況、在沒有明顯不良反應(yīng)的情況下可以逐漸增加劑量，沒有最大劑量的限制。 患者個(gè)體差異患者對藥物的反應(yīng)也有個(gè)體化差異，同樣是重度疼痛，患者 A 服用嗎啡 10mg 鎮(zhèn)痛效果很好，沒有不良反應(yīng)；而患者 B 服用嗎啡 10mg 后疼痛沒有明顯緩解卻出現(xiàn)了頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。 這種個(gè)體差異目前醫(yī)學(xué)上還不能很好的解釋，應(yīng)對辦法是更換藥物、加用治療不良反應(yīng)的藥物或者考慮微創(chuàng)介入治療等方法治療疼痛。 如何規(guī)范地治療癌痛？癌痛規(guī)范化評估癌痛規(guī)范化評估的重要性是毋庸置疑的，所有治療方案都是建立在準(zhǔn)確全面評估的基礎(chǔ)之上。 癌痛評估的原則是盡量讓患者自己描述疼痛，因?yàn)樘弁词且环N主觀感受，目前沒有公認(rèn)的可以測量出疼痛程度的儀器，不像血壓和血糖等可以直接測量出來，所以患者自己的表述是最準(zhǔn)確的，醫(yī)生和家屬不能隨便臆測患者疼或者不疼。 患者需要被信任，正因?yàn)樘弁礋o法檢測出來，有時(shí)患者的疼痛不能被家人理解和認(rèn)可，甚至被認(rèn)為“太嬌氣、沒有那么疼、自己嚇自己”，這不利于癌痛的治療。 癌痛程度評估常用的有視覺模擬評分法、數(shù)字分級法、面部表情評分量表法和患者主訴疼痛程度分級法等，通過這些方法讓患者給疼痛評分，例如數(shù)字分級法有 0~10 分，0 分為無痛，10 分為一生當(dāng)中能想象到的最劇烈的疼痛，完全無法忍受。 除了疼痛的劇烈程度之外，醫(yī)生還關(guān)心很多問題，尤其初次就診于疼痛科時(shí)需要做全面評估，包括疼痛部位、疼痛頻率、疼痛性質(zhì)、什么時(shí)候疼痛加重或減輕、既往使用的鎮(zhèn)痛方案及效果、有無不良反應(yīng)、食欲、睡眠、情緒、其他合并疾病、各種化驗(yàn)指標(biāo)等。 如此詳細(xì)的評估是為了選擇最適合患者的癌痛治療方案，以最合適的藥物種類和劑量控制疼痛，改善患者生活質(zhì)量，同時(shí)盡量減少不良反應(yīng)。 癌痛是動態(tài)變化的，有可能在手術(shù)或放化療后減輕，也有可能由于腫瘤增大或轉(zhuǎn)移而加重，另外每個(gè)人對藥物的反應(yīng)不一樣，所以癌痛評估是動態(tài)的、持續(xù)的，復(fù)診時(shí)醫(yī)生都會重復(fù)評估，如果疼痛減輕、疼痛控制不佳或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)均需調(diào)整治療方案。 癌痛的階梯治療根據(jù)癌痛規(guī)范化評估的結(jié)果，醫(yī)生為患者制定個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案。最基本的原則是癌痛三階梯鎮(zhèn)痛原則。
第二階梯或第三階梯如果合并炎性痛可以同時(shí)使用非甾體抗炎藥。 癌痛的針對性治療除此之外，根據(jù)患者的具體疼痛原因，可考慮手術(shù)、放化療，或者加用輔助鎮(zhèn)痛藥物，例如治療神經(jīng)病理性疼痛的抗驚厥藥、抗抑郁藥等、治療腦水腫的糖皮質(zhì)激素、治療骨轉(zhuǎn)移的雙膦酸鹽等藥物。 口服鎮(zhèn)痛藥物效果不好或者副作用大，患者不能耐受時(shí)可以考慮針對癌痛的微創(chuàng)治療或微創(chuàng)手術(shù)：
癌痛應(yīng)到哪里尋求治療？輕度癌痛在各個(gè)腫瘤相關(guān)科室即可治療，也可到疼痛科就診。 如果初始鎮(zhèn)痛治療無效，建議到疼痛科就診調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。 如果口服鎮(zhèn)痛藥物效果不好，或者不能忍受鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，建議到三甲醫(yī)院疼痛科評估是否需要調(diào)整鎮(zhèn)痛方案、是否適合做神經(jīng)阻滯、神經(jīng)毀損或中樞靶控鎮(zhèn)痛系統(tǒng)植入術(shù)。 如果患者出現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒問題，建議到精神心理科就診，調(diào)整情緒對于緩解疼痛也大有幫助。 如需手術(shù)或放化療應(yīng)到相應(yīng)外科、腫瘤科或放射科就診。 當(dāng)現(xiàn)有的治療方案效果不佳時(shí)，先不要著急或者產(chǎn)生悲觀情緒，藥物的調(diào)整需要一定的時(shí)間，尤其門診患者，剛開始使用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)可能需要較頻繁就診或接受隨訪，根據(jù)具體情況調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，可能的方法有：
作者簡介 李君，博士，北京大學(xué)人民醫(yī)院疼痛醫(yī)學(xué)科，副主任醫(yī)師。 專業(yè)特長：膝關(guān)節(jié)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、各種神經(jīng)痛、癌痛等。 畢業(yè)于北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部，從事慢性疼痛診療工作十余年，曾赴荷蘭、瑞典、香港學(xué)習(xí)超聲技術(shù)診療慢性疼痛。擅長超聲引導(dǎo)下射頻治療頑固性膝關(guān)節(jié)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、腰腿痛、頸肩痛、癌痛等。在國內(nèi)率先開展超聲引導(dǎo)下膝關(guān)節(jié)感覺神經(jīng)射頻治療膝關(guān)節(jié)慢性疼痛。 社會任職 中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會青年委員會委員 中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會微創(chuàng)介入學(xué)組委員 中國抗癌協(xié)會腫瘤麻醉與鎮(zhèn)痛專業(yè)委員會委員 中國女醫(yī)師協(xié)會疼痛專業(yè)委員會委員 《中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志》通訊編委等 在國內(nèi)外疼痛專業(yè)學(xué)術(shù)雜志上發(fā)表論文10余篇。 李君副主任醫(yī)師的腰痛微課，請掃碼
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