導(dǎo)讀

      本方為表邪內(nèi)郁，氣機(jī)不伸，上熱下寒，陰陽(yáng)不和之證治。

傷寒六七日，寒邪雖已化熱，但尚未成實(shí)，醫(yī)者誤下或誤吐，損傷正氣，邪隨內(nèi)陷，形成上熱下寒，虛實(shí)并見之復(fù)雜證候。下后陽(yáng)邪內(nèi)陷，郁而不達(dá)，使傷寒表證之浮數(shù)脈一變而為沉遲，切其下部尺脈而不至，此乃氣機(jī)受阻，脈道不利之故也；氣機(jī)既阻，則陰陽(yáng)氣不相順接，故手足厥逆，若內(nèi)陷之陽(yáng)邪淫于上，則上熱而為咽不利或吐膿血；陽(yáng)郁于上，不能通于下，則又見泄利不止。

組成

麻黃升麻湯方：

      麻黃二兩半（去節(jié)）  升麻一兩一分  當(dāng)歸一兩一分  知母十八銖  黃芩十八銖  萎蕤十八鐵（一作菖蒲）  芍藥六銖  天門冬六銖（去心）  桂枝六銖（去皮）  茯苓六銖  甘草六銖（炙）  石膏六銖（碎，綿裹）  白術(shù)六銖  干姜六銖

上十四味，以水一斗，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去溶，分溫三服。相去如炊三斗米頃，令盡。汗出愈。

方義

方中麻黃、石膏、甘草為越婢湯主要成分，故有發(fā)越內(nèi)在郁陽(yáng)之功；桂枝、白芍、甘草又為桂枝湯主要成分，故能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；天門冬、黃芩、知母、升麻為升陽(yáng)解毒清上熱；白術(shù)、干姜、茯苓健脾燥濕以利水，溫偏下之寒；當(dāng)歸、萎蕤養(yǎng)陰養(yǎng)血，且能防止上述諸發(fā)越等藥之過燥。諸組之協(xié)，相助而不相悖，以達(dá)補(bǔ)瀉寒熱之用。

臨證要點(diǎn)

 主癥：癥狀：咽喉不利，唾膿血，手足厥逆，泄利不止脈，寸脈沉遲，下部脈不至。

病機(jī)：表邪內(nèi)郁，氣機(jī)不伸，上熱下寒，陰陽(yáng)不和。

治法：解表散郁，清上溫下，滋陰養(yǎng)血。方用麻黃升麻湯。

醫(yī)案舉例

01

傷寒誤下

     李夢(mèng)如子，曾2次患喉炎，1次患溏瀉，治之愈。今復(fù)患寒熱病，歷10余日不退。邀作診，切脈未竟，已下利2次。頭痛，腹痛，骨節(jié)痛，喉頭盡白而痛，吐膿樣痰夾血，六脈浮取中按皆無(wú)，重按亦微緩不能辨其至數(shù)，口渴需水，小便少兩足少陰脈似有若無(wú)。診畢無(wú)法立方，且不明其病理，初擬排膿湯、黃連阿膠湯、苦酒湯等皆不愜意；復(fù)擬干姜黃連黃芩人參湯，終覺未妥；又改擬小柴胡湯加減，以求穩(wěn)妥。繼因雨阻，寓李宅附近。然沉思不得寐，復(fù)訊李父，病人曾出汗幾次？曰：“始終無(wú)汗。”曾服下劑否？曰：“曾服瀉鹽三次，而致水瀉頻仍，脈忽變陰。”余曰：“得之矣，此麻黃升麻湯證也?！薄魅占纯烧辗朔?。李終疑脈有敗征，恐不勝麻、桂之溫，欲加麗參。余曰：“脈沉弱肢冷是陽(yáng)郁，非陽(yáng)虛也。加參轉(zhuǎn)慮掣消炎解毒之肘，不如勿用，經(jīng)方以不加減為貴也?！焙蠊＃ā秱撜Z(yǔ)釋》第1036頁(yè)）

02

口瘡

         張某，女，52歲，護(hù)士。2007年4月12日初診?，F(xiàn)已絕經(jīng)1年?；颊呶辶昵伴_始時(shí)出現(xiàn)口腔潰瘍，近1年來(lái)加重。常常1個(gè)月內(nèi)20余日長(zhǎng)有口腔潰瘍。服用維生素及中藥清熱解毒、滋陰瀉火等品，未見療效?，F(xiàn)口中有數(shù)個(gè)潰瘍點(diǎn)，最大者有3mm×3mm，在左側(cè)舌邊，中心已是白色膿點(diǎn)，邊緣紅腫、疼痛。心煩，睡眠不佳，口渴，不欲飲。平素大便略溏薄，納食量尚可，但不能進(jìn)食寒涼之物，否則腹痛下利。小便清，怕冷，腰酸，舌體瘦、邊尖紅，舌苔有裂紋，脈沉細(xì)數(shù)。證屬上熱下寒，陰陽(yáng)俱不足。方用麻黃升麻湯原方去石膏加連翹、白芷。處方：麻黃6g，升麻10g，當(dāng)歸12g，知母12g，黃芩10g，玉竹15g，赤芍15g，天冬15g，肉桂末3g（沖），云茯苓12g，生甘草10g，炒白術(shù)12g，干姜10g，黨參15g，連翹12g，白芷10g。6劑。另加漱口方：藿香12g，佩蘭10g，茵陳30g，黃連10g，金銀花30g，連翹12g。忌食辛辣之物。服藥6劑，口中只剩3個(gè)較大之潰瘍，且瘡面明顯縮小，已不疼痛。續(xù)進(jìn)原方6劑，潰瘍愈。遂以原方去連翹、白芷、麻黃、升麻，囑其平時(shí)常服，或隔3d，或隔5d，扶陽(yáng)養(yǎng)陰以改善體質(zhì)。

原按：是案患者病機(jī)復(fù)雜，上熱下寒，虛實(shí)夾雜?？谥猩彛t腫疼痛，是為上焦熱毒郁結(jié)；熱擾心神則有心煩失眠；熱傷津液則見口渴；從舌體瘦、有裂紋，脈細(xì)數(shù)，更知平素陰水不足；陰虛不能制火，火毒更盛，口瘡時(shí)發(fā)難愈，疼痛難忍。而另一方面，大便溏薄、不能進(jìn)食寒涼、小便清、怕冷、腰酸、脈沉，是明顯的脾腎陽(yáng)虛。故用仲景麻黃升麻湯，少量麻黃發(fā)越郁火，升麻升散解毒，取“火郁發(fā)之”之意；知母、黃芩清上焦火熱，玉竹、天冬、赤芍、當(dāng)歸滋陰涼血；參、術(shù)、姜、草、苓是為理中、四君，合肉桂助脾腎陽(yáng)氣，肉桂更能引虛火歸源。去石膏者，恐其寒涼傷中也。連翹、白芷是筆者喜用治瘡瘍之對(duì)藥，一涼一溫，辛散開結(jié)，消腫療瘡止痛。更有漱口方，功能清熱化濕解毒，改善口腔局部環(huán)境。尤其是茵陳一味，用治口瘡有奇功。此法寒熱并用，清上溫下，補(bǔ)虛瀉實(shí)，整體和局部合用，切合病機(jī)，故能取效。而“冰凍三尺非一日之寒”，患者體質(zhì)因素是其口瘡復(fù)發(fā)的土壤，欲斷其根，必調(diào)其體質(zhì)。故在口瘡愈后給方讓其常服，當(dāng)然能制成丸藥更好。（林士毅.經(jīng)方治驗(yàn)三則[J].江西中醫(yī)藥，2008，39（11）：51-52.）

03

痹癥

        劉某，男，68歲。2006年2月28日初診。主訴：雙足趾、足跟部反復(fù)疼痛4d。患者4d前雙足尤其是足趾、足跟部無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)腫痛。既往有痛風(fēng)病史8年，發(fā)作時(shí)需服用秋水仙堿、別嘌醇等西藥控制。平素畏寒怕冷，常煎煮附子、干姜等溫藥進(jìn)補(bǔ)。診見：雙足趾、足跟部疼痛，局部皮膚暗紅、微腫，觸之冰冷，微咳，咯少量黃痰，夜尿多，大便溏而不臭，舌紅、苔黃，脈浮細(xì)。

中醫(yī)診斷為痹證。證屬陽(yáng)虛，兼有肺熱。治以溫陽(yáng)活血，散寒止痛，兼清肺熱。

處方：麻黃、炙甘草各6g，升麻3g，苦杏仁10g，生石膏30g，茯苓15g，當(dāng)歸、桂枝、白術(shù)、干姜、附子、補(bǔ)骨脂各10g。3劑，每日1劑，水煎服。

二診（3月3日）：服藥后雙足已無(wú)腫痛，皮膚顏色變淡，惟睡眠稍差，余無(wú)不適。后予養(yǎng)血安神法調(diào)理。

原按：本例患者年老體衰，脾腎陽(yáng)虛，故見畏寒肢冷，夜尿多，便溏；又久服溫陽(yáng)燥熱之品，耗氣傷津，煉液成痰，聚于肺道，導(dǎo)致氣道不利，故出現(xiàn)咳嗽、痰黃、舌紅、苔黃等肺熱之象；痹證日久，脾腎陽(yáng)虛，氣血無(wú)以化生，筋脈失去榮養(yǎng)，故雙足腫痛而皮色暗紅，觸之冰冷，脈沉細(xì)。病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，寒熱錯(cuò)雜。治以麻黃升麻湯加減溫下清上。方中麻黃、石膏、苦杏仁清宣肺熱；升麻升散解毒，使陽(yáng)郁得伸，邪能外達(dá)，則肢厥可解；茯苓、補(bǔ)骨脂、附子補(bǔ)腎暖脾助陽(yáng)；附子合桂枝、白術(shù)、甘草即為甘草附子湯，與當(dāng)歸同用則溫陽(yáng)活血、散寒止痛之功益著。全方寒溫并用，補(bǔ)脾腎，清肺熱，而諸癥悉蠲。（熊學(xué)軍，王保華，陳靖雯.李賽美教授運(yùn)用麻黃升麻湯加減臨床驗(yàn)案舉隅[J].新中醫(yī)，2010，42（7）：107-108.）

現(xiàn)代臨證

現(xiàn)代臨證，本方用于猩紅熱、更年期綜合征、慢性腸炎、上呼吸道感染等有良效。