馬家駒醫(yī)案

王海龍整理

王xx   男  56歲    初診：2020.10.24

患者2016年查出慢性乙肝，肝纖維化。長期服用“軟肝片”（復(fù)方鱉甲煎丸）。自2019年開始出現(xiàn)胃脹、腹脹，服“軟肝片”則便溏?？滔掳Y：胃脹，食后胃脘堵脹明顯，腹脹，失氣多，口中和，喜熱飲，不敢食涼食，食涼后腹瀉。眠一般，無鼻塞流涕、打噴嚏。舌淡胖邊有齒痕苔白，脈沉弦細。

胡老提出的：先辨六經(jīng)、繼辨方證，求得方證對應(yīng)而治愈疾病，辨方證是辨證論治的尖端。馬家駒老師細化為經(jīng)方辨治六步法。

第一步：詳細而準(zhǔn)確的采集四診信息，盡量依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)來四診。

胃脹，食后胃脘堵脹明顯，腹脹，失氣多，口中和，喜熱飲，不敢食涼食，食涼后腹瀉。眠一般，無鼻塞流涕、打噴嚏。舌淡胖邊有齒痕苔白，脈沉弦細。 

第二步：辨病位（表、里、半表半里）

患者胃脹，食后胃脘堵脹明顯，腹脹，失氣多，食涼后腹瀉，脈沉。提示病位在里（胃腸）。無明顯頭身疼痛、無鼻塞流涕等排除表證；無口苦目眩等暫不考慮半表半里證。

第三步：辨病性（陰證、陽證）

患者口中和，喜熱飲，不敢食涼食，食涼后腹瀉，舌淡胖邊有齒痕苔白，脈沉弦細。提示病性屬（虛癥、寒證）陰證。

第四步：確定六經(jīng)。三個病位兩個病性確定了，六經(jīng)也就確定了。

病位在里，病性為陰證，則六經(jīng)為：太陰病。

第五步：確定治法。證對應(yīng)的治法是惟一的。

太陰病為在里的虛寒證，治法當(dāng)溫補。（277、自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩。）

第六步：辨方證。

茯苓飲加減。

黨參10g麩炒白術(shù)15g茯苓30g炙甘草10g

陳皮30g麩炒枳殼15g姜厚樸15g姜半夏15g

生姜15g（自備）

7劑  水煎服，分早晚兩次溫服 每日一劑/7天。

按：《外臺》茯苓飲組成：茯苓、人參、白術(shù)各三兩，枳實二兩，橘皮二兩半，生姜四兩。本方載于《金匱要略·痰飲咳嗽病》附方：“《外臺》茯苓飲：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛，氣滿，不能食，消痰氣，令能食?！?/p>

從六經(jīng)辨證來看，外臺茯苓飲屬于太陰病。太陰病病機為里虛寒，機體功能下降而水液代謝敷布失常，停聚于心胸中而成痰飲水濕，痰飲水濕阻礙胸中氣機、水氣郁結(jié)而至氣滿不能食……仲景曰：“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之?！贝苏f法體現(xiàn)了痰飲水濕本為陰證，故當(dāng)溫藥和之。太陰病本質(zhì)為里虛寒證，治療當(dāng)溫中為主。正如《傷寒論》277條曰：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩?！?/p>

從外臺茯苓飲方藥分析來看，參、苓、術(shù)健中利濕，為四君子湯之義；枳實、陳皮行氣運脾，生姜辛溫開胃健脾，符合“當(dāng)溫之”的治法。在溫補的基礎(chǔ)上注重氣機的流通，生姜、陳皮、枳實行氣開郁，調(diào)達氣機。合用則攻補兼施，較單純溫中或攻逐水飲更符合治療實際。

方中常加半夏增強了溫中化飲的力度，亦有溫中止嘔和胃作用。方中加甘草，合參苓術(shù)為四君子湯，甘草隨不利于水，考慮到水飲不重，而取其甘溫補虛。方中加厚樸，合姜、夏、參、草，為厚樸生姜半夏甘草人參湯，健胃行氣消脹。

復(fù)診：2020.10.31

脘、腹脹滿明顯減輕，失氣減，大便成形，食欲增加，口渴。舌淡邊有齒痕，苔白，脈弦。（患者自己原話：服了上次這個藥啊，好多了，肚子不脹了，放屁少多了，吃完飯后胃還稍有點脹，食欲增加了，大便成形了，不粘了，心情也好多了，這幾天有些口渴。）

調(diào)整處方如下：

黨參10g麩炒白術(shù)15g茯苓30g炙甘草6g

陳皮30g麩炒枳殼15g姜厚樸15g姜半夏15g

白芍12g北柴胡15g生姜15g（自備）

7劑  水煎服。分早晚兩次溫服 每日一劑/7天。

按：患者初診服藥后癥明顯減輕，達到了“方證相應(yīng)”。患者服藥后出現(xiàn)“口渴”，患者本為太陰病痰飲水濕，不應(yīng)出現(xiàn)口渴，服藥后出現(xiàn)了口渴，說明水飲得化，正常生理功能得以恢復(fù)。正如傷寒論第41條：傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。